Глава 11. Внесердечные операции у кардиологических больных
Т. Ли
I. Предоперационная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений
А. Общие сведения. Часто при подготовке к операции требуют «свести риск к нулю», что практически невозможно: каждое оперативное вмешательство сопряжено с некоторым риском. Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения случаются менее чем в 5% случаев, поэтому методы оценки операционного риска должны быть высокочувствительными. Цели предоперационного обследования:
1. оценить риск сердечно-сосудистых и внесердечных осложнений;
2. при высоком риске — выработать стратегию его снижения.
Б. Анамнез
1. Определить функциональный статус: выяснить, не трудно ли больному подниматься по лестнице, может ли он при этом нести сумку с продуктами, маленького ребенка, белье из прачечной. Если больной справляется с подобной нагрузкой, то дополнительных исследований сердечно-сосудистой системы не требуется. Даже если заведомо имеется ИБС, но функциональный статус при этом близок к нормальному, риск сердечно-сосудистых осложнений невысок.
2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы:
а. был ли инфаркт миокарда, как давно?
б. как часто и при каком уровне нагрузки появляется стенокардия?
в. имеются ли признаки сердечной недостаточности (ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, одышка при нагрузке)?
г. были ли обмороки и предобморочные состояния в последние 6 мес?
д. проводились ли ранее исследования сердечно-сосудистой системы, каковы их результаты?
3. Оценить состояние других органов и систем. Имеются данные, свидетельствующие о повышенном риске сердечно-сосудистых осложнений при таких внесердечных заболеваниях, как сахарный диабет, почечная недостаточность, заболевания церебральных артерий.
В. Тип операции и сроки ее проведения. Самая высокая частота сердечно-сосудистых осложнений (~ 4%) наблюдается после больших операций на аорте (например, протезирование брюшной аорты), на органах грудной полости (например, резекция легкого) и брюшной полости (например, резекция кишки). После больших ортопедических операций риск сердечно-сосудистых осложнений меньше (~ 1%), а офтальмологические операции и трансуретральная резекция предстательной железы почти полностью безопасны. Длительность операции не является независимым прогностическим фактором развития послеоперационных осложнений. Сроки проведения операции существенно важнее: риск послеоперационного инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых болезней при экстренной операции в 4 раза выше, чем при плановой.
Г. Физикальное исследование. Оценить основные физиологические показатели, провести ортостатические пробы и тщательную аускультацию сердца, легких, сонных артерий. Если есть признаки аортального стеноза, дисфункции левого желудочка, заболеваний периферических и церебральных артерий, инфекции или легочной патологии, показаны дополнительные исследования.
Д. Лабораторные исследования Необходимый минимум — общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов, ПВ и АЧТВ, глюкоза и электролиты плазмы, показатели функции почек и печени. Другие исследования определяются характером заболевания и типом операции (например, иммунологическое типирование, газы артериальной крови, раково-эмбриональный антиген, специфический простатический антиген и т. д.).
Е. ЭКГ показана при любой болезни сердца. Если на предоперационной ЭКГ найдены отклонения от нормы, то ее необходимо сравнить с предыдущей записью. Цель — исключить острую ишемию миокарда, недавний инфаркт миокарда. Если предыдущих ЭКГ нет, а на предоперационной ЭКГ высока вероятность инфаркта миокарда, то для исключения или подтверждения ИБС проводят ЭхоКГ с нагрузочной пробой или без нее.
Ж. ЭхоКГ показана при врожденных и приобретенных пороках сердца, при ИБС, признаках дисфункции левого желудочка. С помощью допплеровского исследования определяют направление и величину внутрисердечного сброса, тяжесть клапанного стеноза или недостаточности и уровень систолического давления в легочной артерии (по скорости струи трикуспидальной регургитации).
З. Другие неинвазивные методы. Показания: ИБС или подозрение на ИБС — перед операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; подозрение на нестабильную стенокардию и неясный функциональный статус (трудно собрать анамнез, сидячий образ жизни и т. д.). Объем обследования определяется степенью опасности предстоящей операции. Так, при плановой ортопедической операции риск сердечно-сосудистых осложнений низок. Поэтому больному со стабильной стенокардией производить неинвазивное исследование функции сердца перед эндопротезированием тазобедренного сустава не обязательно. Наоборот, перед операциями с высоким риском (например, протезирование брюшной аорты) обследование производят даже в отсутствие жалоб.
Если неинвазивное исследование не выявляет ишемии миокарда, то вероятность периоперационных осложнений ничтожно мала. Если же при предоперационном обследовании ишемия выявлена, то в периоперационный период она возникает лишь в 10—40% случаев. Следовательно, положительный результат неинвазивного теста не дает оснований автоматически назначать коронарную ангиографию. Решение о проведении коронарной ангиографии зависит от ряда факторов: уровня нагрузки, при которой возникает ишемия; размеров зоны миокарда, испытывающего действие ишемии; функции левого желудочка; выраженности симптомов; риска самой операции. Например, если планируется холецистэктомия у больного с депрессией сегмента ST на 2 мм через 10 мин нагрузки, стенокардией напряжения I—II функционального класса и нормальной функцией левого желудочка, то коронарную ангиографию перед операцией обычно не проводят. Наоборот, коронарная ангиография с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или коронарным шунтированием вполне уместны перед протезированием брюшной аорты у больного с той же депрессией сегмента ST, но возникающей уже через 3 мин нагрузки, стенокардией III функционального класса и гипокинезией передней стенки левого желудочка.
1. ЭКГ-проба с физической нагрузкой (тредмил). Для лиц, способных выполнять физическую нагрузку, это — лучший способ оценить функциональные возможности сердца и коронарное кровообращение. Если больной в состоянии достичь третьей или четвертой ступени протокола Брюса, риск сердечно-сосудистых периоперационных осложнений очень низок даже при положительной пробе. С другой стороны, тех, у кого из-за усталости или одышки ЧСС при нагрузке не достигает 85% расчетного максимума, относят к группе высокого риска, даже если нагрузка не вызвала ишемии миокарда. Сцинтиграфия миокарда повышает диагностическую ценность нагрузочной пробы, особенно когда больной принимает дигоксин или на исходной ЭКГ имеются признаки ишемии, гипертрофии левого желудочка, блокады ножки пучка Гиса или преждевременного возбуждения желудочков.
2. Фармакологические пробы. Проводят тем, кто не способен выполнить пробу с физической нагрузкой (например, из-за тяжелой перемежающейся хромоты или артрита). Ишемию миокарда вызывают в/в введением аденозина, дипиридамола или добутамина; выявляют — с помощью сцинтиграфии миокарда или ЭхоКГ.
3. Холтеровский мониторинг ЭКГ. В отличие от нагрузочных проб, этот метод не требует провоцирования ишемии миокарда.
И. Коронарная ангиография. Показания:
1. стенокардия III—IV функционального класса, если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
2. нестабильная стенокардия;
3. постинфарктная стенокардия;
4. резко положительный результат нагрузочной пробы или невозможность достичь 85% расчетного максимума ЧСС.
К. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Сопоставление клинической картины с результатами дополнительных методов позволяет оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Индексом риска Голдмана (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) пользуются уже почти 20 лет. Методика расчета риска по Голдману не учитывает результаты неинвазивных исследований (кроме ЭКГ в покое); факторами, указывающими на высокий периоперационный риск сердечно-сосудистых осложнений считают:
1. инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес;
2. возраст > 70 лет;
3. диастолический ритм галопа или набухание шейных вен;
4. гемодинамически значимый аортальный стеноз;
5. несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ;
6. желудочковая экстрасистолия > 5 мин–1, зарегистрированная хотя бы однажды;
7. тяжелое общее состояние;
8. полостная операция, операция на аорте;
9. экстренный характер операции.
II. Предоперационная тактика при ИБС — см. рис. 11.1.
III. Меры по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений
А. Предоперационный период
1. Восстановление коронарного кровотока. Если на фоне антиангинальной терапии сохраняется ишемия миокарда, то перед внесердечной операцией выполняют коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику. Если предстоит операция с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, неинвазивные тесты выявляют ишемию миокарда, но клинические проявления ИБС отсутствуют или выражены слабо, то решение вопроса о проведении коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики зависит от распространенности коронарного атеросклероза, от коллатерального кровотока и функции левого желудочка.
2. Каротидная эндартерэктомия
а. Тяжелый стеноз сонной артерии (просвет сужен более чем на 70%): если жалоб нет, можно приступать к запланированной внесердечной операции. Если в анамнезе — повторные нарушения мозгового кровообращения и предстоит плановая операция с высоким риском, то ей должна предшествовать каротидная эндартерэктомия. Решение о выполнении каротидной эндартерэктомии одновременно с экстренной операцией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений зависит от типа операции, тяжести неврологических проявлений, выраженности стеноза сонной артерии.
б. Умеренный стеноз сонной артерии (просвет сужен менее чем на 70%): назначают антиагреганты, производят запланированную операцию.
3. Вальвулопластика. Баллонную вальвулопластику используют как метод радикального лечения тяжелых клапанных стенозов, а также — как промежуточную операцию для снижения риска внесердечной операции; в последнем случае протезирование аортального или митрального клапанов откладывается до момента восстановления больного после внесердечной операции.
4. Катетеризация легочной артерии. Катетер в легочной артерии устанавливают в следующих случаях: дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 40%); инфаркт миокарда в предшествующие 3—6 мес; стенокардия напряжения III—IV функционального класса; среднетяжелый или тяжелый митральный и аортальный стеноз; среднетяжелая или тяжелая легочная гипертензия; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.
5. ЭКС. ЭКС проводят при гемодинамически значимых брадиаритмиях, АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II, полной АВ-блокаде, двух- и трехпучковых блокадах ножек пучка Гиса, а также при АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II или полной АВ-блокаде в анамнезе.
6. Профилактические мероприятия
а. Тромбоз глубоких вен ног — см. гл. 18, п. I.Л.1.
б. Инфекционный эндокардит — см. гл. 13, п. IX.
в. Надпочечниковая недостаточность: в сомнительных случаях лучше проводить заместительную терапию в избыточном, чем в недостаточном объеме. Одна из распространенных схем такова: непосредственно перед транспортировкой больного в операционную в/в или в/м вводят 100 мг гидрокортизона, сразу после операции еще 50 мг, затем — 50 мг каждые 6 ч в течение первых 24 ч. Если послеоперационный период протекает без осложнений, на следующие сутки дозу снижают до 25 мг каждые 6 ч, затем в течение 3—5 сут доводят до обычной для больного дозы. Прием флудрокортизона (0,05—0,2 мг внутрь 1 раз в сутки) возобновляют после того как больной сможет принимать препараты внутрь.
г. Антикоагулянтная терапия: отменить варфарин за 3—5 сут до операции, если он назначен для профилактики тромбоза глубоких вен или эмболии артерий большого круга при мерцательной аритмии. У больных с механическими протезированными клапанами сердца — см. гл. 10, п. IX.Е.1.е.
Б. Интраоперационный период
1. Анестезия. Данных за снижение риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при спинномозговой или эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией нет. Спинномозговая или эпидуральная анестезия вызывает расширение артериол и вен, что приводит к тахикардии и артериальной гипотонии, поэтому такие состояния, как гипертрофическая кардиомиопатия, служат относительным противопоказанием для этих видов анестезии. Галотан и аналогичные ему средства для общей анестезии подавляют сократимость миокарда, при тяжелой и декомпенсированной дисфункции левого желудочка их применять не следует.
2. ЭКС. Электрокоагуляция может препятствовать ЭКС в ждущем режиме (demand); поэтому в случае необходимости в электрокоагуляции нужно использовать короткие (односекундные) импульсы с интервалами в 10 с. Плату заземления помещают как можно дальше от стимулятора. Если электрокоагуляция все-таки мешает ЭКС, то с помощью магнита переводят стимулятор в постоянный режим; используя магнит, нужно помнить об особенностях перепрограммирования данной модели стимулятора.
В. Послеоперационный период. Антикоагулянтная терапия: терапию гепарином и/или варфарином возобновляют через 48 ч после операции.
IV. Предоперационная подготовка при отдельных заболеваниях
А. Аритмии
1. Мерцание/трепетание предсердий. Перед операцией снизить ЧСС, но при стабильной гемодинамике проводить кардиоверсию только потому, что планируется операция, не нужно. Варфарин отменяют за 3—5 сут до операции; через 1—3 сут после операции прием варфарина возобновляют.
2. Предсердная экстрасистолия. Частая предсердная экстрасистолия нередко вызвана заболеваниями сердца и легких. При предсердной экстрасистолии повышен риск послеоперационной наджелудочковой тахикардии, но активного лечения перед операцией обычно не требуется. При частой предсердной экстрасистолии и тяжелых клапанных пороках, при наджелудочковой тахикардии в анамнезе и пожилым перед операцией на легких иногда с профилактической целью назначают сердечные гликозиды.
3. Наджелудочковая тахикардия. Перед операцией восстанавливают синусовый ритм с помощью блокаторов АВ-проведения в сочетании с антиаритмическими средствами класса Ia или Ic или без них (см. гл. 6, п. III.Д.1). В послеоперационный период высока вероятность повторных пароксизмов.
4. Синдром WPW. Риск интра- и послеоперационной наджелудочковой тахикардии повышен, но если нет проявлений, то лечения (антиаритмической терапии, катетерной деструкции) в предоперационный период не требуется.
5. Желудочковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия. Исключить ишемию, дисфункцию левого желудочка, гипоксемию, электролитные нарушения. Предстоящая операция сама по себе не служит показанием для антиаритмической терапии. При желудочковых тахиаритмиях или остановке кровообращения в анамнезе, а также при угрожающих жизни желудочковых аритмиях иногда с профилактической целью вводят лидокаин.
Б. Нарушения проводимости
1. АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I. По возможности отменить все препараты, замедляющие АВ-проведение, включая бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин. Если нет обмороков и предобморочных состояний, то операцию выполняют без профилактической установки временного электрокардиостимулятора.
2. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II или АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада). Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случаев врожденной полной АВ-блокады).
3. Блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Лечения не требуется.
4. Блокада левой или правой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки пучка Гиса с большой вероятностью служит проявлением ИБС или дилатационной кардиомиопатии. Если других признаков органического поражения сердца нет, то лечения не требуется. При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой ножки пучка Гиса необходимо быть готовым к временной ЭКС: высока вероятность полной АВ-блокады. Блокада правой ножки пучка Гиса: лечения не требуется.
5. Двухпучковая блокада (в том числе с удлинением интервала PQ). Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС показана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмороках без явной причины, АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II либо полной АВ-блокаде в анамнезе.
В. ИБС
1. Стабильная стенокардия. Люди, ведущие активный образ жизни, имеющие нормальный или близкий к нормальному функциональный статус, обычно переносят операцию хорошо; дополнительного обследования и лечения в таких случаях не требуется. Коронарное шунтирование или баллонная коронарная ангиопластика, выполненные с профилактической целью, не имеют преимуществ перед антиангинальной терапией, если нет прямых показаний к оперативному лечению ИБС. Исключение составляют случаи, когда предстоит операция с высоким риском и имеется стеноз артерий, снабжающих большую массу миокарда: в подобных случаях выполняют баллонную коронарную ангиопластику даже при минимальной выраженности симптомов или полном их отсутствии. При поражении периферических артерий не следует ориентироваться на выраженность стенокардии. Таким больным проводят фармакологические нагрузочные пробы (например, дипиридамол или аденозин в/в в сочетании со сцинтиграфией миокарда с 201Tl) и холтеровский мониторинг ЭКГ.
2. Нестабильная стенокардия. Если несмотря на антиангинальную терапию сохраняются приступы стенокардии в покое, то внесердечной операции должны по возможности предшествовать коронарная ангиография, а затем баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование. Плановые операции откладывают, пока не будут устранены проявления ИБС. Нестабильная стенокардия в недавнем прошлом служит показанием для углубленного неинвазивного обследования. Если необходима экстренная внесердечная операция, то остаются следующие возможности: экстренная баллонная коронарная ангиопластика перед внесердечной операцией; одновременное проведение операции на сердце и внесердечной операции; проведение внесердечной операции на фоне постоянного мониторинга гемодинамики, антиангинальной терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (если развивается инфаркт миокарда, выполняют экстренную баллонную коронарную ангиопластику).
3. Перенесенный инфаркт миокарда. Если операцию выполняют спустя менее 3 мес или через 3—6 мес после инфаркта миокарда, то риск повторного инфаркта миокарда — 6 и 2% соответственно (Anesthesiology 1983; 59:499).
а. Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес: плановые операции откладывают. Если операция жизненно необходима, а у больного имеется постинфарктная стенокардия, перед операцией выполняют коронарную ангиографию и баллонную коронарную ангиопластику. Во всех остальных случаях проводят нагрузочные пробы.
б. Инфаркт миокарда спустя 6 мес и более: можно проводить плановые операции. Предоперационная коронарная ангиография нужна больным со стенокардией на фоне антиангинальной терапии. Неинвазивное обследование проводят при наличии симптомов ИБС — перед любой операцией, в отсутствие симптомов — перед операцией с высоким сердечным риском.
Г. Сахарный диабет. Вероятно, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Перед операцией — обычное лечение, после операции — тщательно следить за ЭКГ и активностью сердечных изоферментов.
Д. Дисфункция левого желудочка. Функция левого желудочка — важнейший прогностический фактор. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при тяжелой сердечной недостаточности, диастолическом ритме галопа, отеке легких. Риск послеоперационного отека легких: у больных без сердечной недостаточности в анамнезе — 2%, при компенсированной дисфункции левого желудочка — 6%, при декомпенсированной дисфункции левого желудочка — 16% (Medicine 1978; 57:357).
1. Компенсированная, без диастолического ритма галопа, набухания шейных вен, отека легких. Провести ортостатические пробы для выявления гиповолемии. Показан интраоперационный мониторинг гемодинамики. Тщательно следить за гемодинамикой в послеоперационный период. Показаний к предоперационному назначению сердечных гликозидов нет.
2. Диастолический ритм галопа, отека легких нет. Если медикаментозное лечение может улучшить состояние гемодинамики, операцию откладывают. Если операцию отложить нельзя, то во время операции (а при высоком риске — и в течение 24—72 ч после ее окончания) проводят инвазивный мониторинг гемодинамики.
3. Отек легких. Операцию откладывают (кроме экстренной). Если возможно, в течение 5—7 сут перед операцией проводят активное медикаментозное лечение; следить за тем, чтобы не возникло гиповолемии и гипокалиемии. В предоперационный период, во время операции и в течение 24—72 ч после ее окончания проводят инвазивный мониторинг гемодинамики.
Е. Артериальная гипертония. Добиваются стойкого снижения АД, избегая при этом ортостатической гипотонии; постоянно получающим тиазидные диуретики может понадобиться возмещение ОЦК для предотвращения интраоперационной артериальной гипотонии. При артериальной гипертонии, даже на фоне адекватного лечения, во время операции и анестезии бывают выраженные колебания АД. Операцию выполняют, если диастолическое АД не превышает 110 мм рт. ст. Следует подобрать гипотензивный препарат для в/в введения в периоперационный период.
Ж. Гипертрофическая кардиомиопатия. Избегать гиповолемии, уменьшения пред- и посленагрузки сердца, использования инотропных средств (все это может усугубить обструкцию выносящего тракта левого желудочка). Показана катетеризация легочной артерии, особенно при операциях с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Общая анестезия реже вызывает артериальную гипотонию, чем спинномозговая или эпидуральная. Интраоперационную артериальную гипотонию, устойчивую к инфузионной терапии, надо лечить альфа-адреностимуляторами (фенилэфрин).
З. Болезни легких. Меры общего характера: избегать снижения преднагрузки сердца, предупредить больного о необходимости прекратить курение за несколько дней или недель до операции; в предоперационный период проводят терапию, направленную на улучшение функции легких, и мониторинг гемодинамики. При поражении легких повышен риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому после операции регистрируют ЭКГ и определяют активность сердечных изоферментов. Ранняя активизация больного в послеоперационный период и дыхательная гимнастика (с применением спиротренажера) улучшают вентиляцию и снижают риск легочных осложнений. При хронических заболеваниях легких значения pO2 и pCO2 артериальной крови и ОФВ1, при которых операции противопоказаны, неизвестны. При обострении: лечить инфекцию, увеличить дозы бронходилататоров и кортикостероидов (ингаляционных и для приема внутрь), отложить операцию (кроме экстренной). Если имеется стероидная зависимость, назначают метилпреднизолон в/в: доза по силе действия должна вдвое превышать обычную для больного дозу кортикостероидов для приема внутрь. Легочная гипертензия: ингаляция кислорода, бронходилататоры, антибиотики, кортикостероиды. При низкой переносимости нагрузки (IV функциональный класс), обусловленной легочной гипертензией, велик риск внезапной смерти во время общей анестезии и операции. В подобных случаях нужна консультация пульмонолога; во время операции и после нее — мониторинг давления в легочной артерии.
И. Тяжелые пороки сердца
1. Аортальный стеноз. В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. При тяжелом аортальном стенозе, иногда даже в отсутствие жалоб, внесердечной операции должно предшествовать протезирование клапана. При общем тяжелом состоянии и перед экстренной операцией в качестве паллиативного вмешательства используют баллонную вальвулопластику; в таких случаях протезирование выполняют после внесердечной операции.
2. Аортальная недостаточность. При умеренном или выраженном увеличении левого желудочка показан мониторинг гемодинамики.
3. Митральный стеноз. В периоперационный период высок риск отека легких и внезапной смерти. Внесердечной операции, сопряженной с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, при тяжелом митральном стенозе должно предшествовать протезирование клапана или вальвулопластика. Баллонная вальвулопластика может служить как паллиативным (при тяжелом общем состоянии), так и радикальным методом лечения. Лечение пароксизмальных и постоянных форм тахиаритмий направлено на снижение ЧСС (бета-адреноблокаторы, верапамил). Показан мониторинг гемодинамики.
4. Митральная недостаточность. При умеренном или выраженном увеличении левого желудочка показан мониторинг гемодинамики.
К. Протезированные клапаны сердца
1. Биопротезы. Профилактическое введение антибиотиков перед операциями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX).
2. Механические протезы
а. Антикоагулянты: 1) за 2—3 сут до операции (особенно при протезированном митральном клапане) отменяют варфарин и назначают гепарин; 2) введение гепарина прекращают за 6 ч до операции; 3) терапию гепарином и варфарином возобновляют через 36—48 ч после операции; 4) после того как МНО достигает терапевтического уровня, гепарин отменяют.
б. Профилактическое введение антибиотиков перед операциями с высоким и промежуточным риском инфекционного эндокардита (см. гл. 13, п. IX).
V. Сердечно-сосудистые средства в периоперационный период
А. Антиаритмические средства
1. Хинидин. Пока больной не в состоянии принимать препараты внутрь, хинидин заменяют в/в введением прокаинамида. Есть и альтернативный вариант — хинидин в/в струйно медленно с обязательным мониторингом его уровня в плазме.
2. Прокаинамид. Пока больной не принимает препараты внутрь, прокаинамид вводят в/в.
3. Дизопирамид. Пока больной не принимает препараты внутрь, дизопирамид заменяют в/в введением прокаинамида.
4. Мексилетин. Пока больной не принимает препараты внутрь, мексилетин заменяют в/в введением лидокаина.
Б. Антикоагулянты/антиагреганты
1. Аспирин. Решение о том, прекратить или продолжить прием аспирина, оставляют на усмотрение хирурга.
2. Гепарин. Прекратить введение за 6 ч до операции; возобновить его через 36—48 ч после нее.
3. Варфарин. Прекратить прием за 2—3 сут до операции. Больным с протезированными механическими клапанами сердца начать вводить гепарин в/в еще до того, как закончится действие варфарина (см. гл. 10, п. IX.Е.1.е).
В. Антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты обладают хинидиноподобным аритмогенным действием и замедляют АВ-проведение. Ингибиторы МАО при взаимодействии с симпатомиметиками (например, эфедрином) могут вызвать подъем АД, а при взаимодействии с петидином — возбуждение, гипертермию, подъем АД, мышечную ригидность и судороги. Поэтому ингибиторы МАО отменяют за 2—3 нед до операции. Литий перед плановой операцией не отменяют.
Г. Гипотензивные средства
1. Ингибиторы АПФ. Последний прием — утром того дня, на который назначена операция.
2. Центральные альфа-адреностимуляторы. Клонидин для приема внутрь заменяют пластырем, чтобы поддержать неизменный уровень препарата в плазме. Отмена клонидина может вызвать резкий подъем АД (см. гл. 1, п. VI.Д.3).
3. Симпатолитики. Резерпин и гуанетидин снижают чувствительность к симпатомиметикам (например, к эфедрину). Поэтому артериальную гипотонию устраняют адреностимуляторами, такими, как фенилэфрин.
4. Бета-адреноблокаторы. Мнение о том, что перед операцией бета-адреноблокаторы надо отменять, теперь считается неправильным. Последний прием бета-адреноблокатора — утром того дня, на который назначена операция. Бета-адреноблокаторы препятствуют таким реакциям на интубацию трахеи, анестезию и саму операцию, как подъем АД и ишемия миокарда. Пока больной не в состоянии принимать препараты внутрь, бета-адреноблокаторы вводят в/в. Интраоперационные эффекты бета-адреноблокаторов можно нивелировать изопреналином или глюкагоном (5—10 мг в/в струйно, поддерживающая инфузия 2—5 мг/ч).
5. Антагонисты кальция. Последний прием — утром того дня, на который назначена операция. Во время анестезии отрицательное инотропное действие антагонистов кальция может повлечь за собой нарушения гемодинамики.
6. Диуретики. Могут вызвать гиповолемию; перед операцией проводят ортостатическую пробу.
7. Вазодилататоры. Гидралазин и миноксидил снижают чувствительность к вазопрессорным средствам.
VI. Лечение послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений
А. Аритмии. Причиной аритмии могут быть как патология сердца, так и внесердечные причины. Частые причины — стресс, электролитные нарушения, гипоксемия, нарушения кислотно-щелочного равновесия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, инфекция, ТЭЛА. Если желудочковая аритмия возникает впервые — исключить инфаркт миокарда. Показания для лечения — тахи- и брадиаритмии, вызывающие артериальную гипотонию, сердечную недостаточность или ишемию миокарда. Длительной терапии обычно не требуется.
Б. Лихорадка. Частые причины — инфекция (легочная, раневая, мочевых путей, эндокардит), ателектаз, ТЭЛА. Производят посев крови, рентгенографию грудной клетки, исследуют рану.
В. Сердечная недостаточность. Возникает либо сразу после операции (из-за повышенного венозного возврата после ИВЛ и массивной инфузионной терапии), либо через 3—5 сут — вследствие избыточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. Необходимо исключить инфаркт миокарда. После обширных операций вводят инотропные средства для улучшения доставки кислорода к тканям. Застойные хрипы в легких и низкое АД служат показаниями для мониторинга гемодинамики. Бывает достаточно монотерапии диуретиками. Менять привычную схему терапии, как правило, не нужно. По некоторым сведениям, повышенный сердечный выброс (повышенная доставка кислорода к тканям) улучшает исход после тяжелой травмы (J.A.M.A. 1993; 270:2699).
Г. Артериальная гипертония. В послеоперационный период подъем систолического АД выше 210 мм рт. ст. или на 50 мм рт. ст. выше обычных значений наблюдается у 25% больных артериальной гипертонией и у 5% лиц с нормальным АД в анамнезе. Чаще всего АД повышается во время интубации трахеи и при недостаточно глубокой анестезии, а также в послеоперационной палате, после каротидной эндартерэктомии и сосудистых операций на брюшной полости. Если использовать высокие дозы гипотензивных препаратов, то после устранения боли может произойти резкое падение АД. Оценить уровень анестезии, оксигенацию, водно-электролитный баланс. Выявленные нарушения устраняют соответственно морфином, ингаляцией кислорода, диуретиками. В остальных случаях назначают гипотензивные средства (см. гл. 1).
Д. Артериальная гипотония. Причины: гиповолемия (кровотечение, дегидратация), ишемия миокарда, пороки сердца, ТЭЛА, сепсис, действие лекарственных средств, надпочечниковая недостаточность. Начинают с в/в введения инфузионных растворов; в отсутствие быстрого эффекта переходят к введению инотропных и вазопрессорных средств.
Е. Инфаркт миокарда обычно проявляется артериальной гипотонией, сердечной недостаточностью, аритмиями, изменениями психического статуса. Диагностика затруднена из-за отсутствия типичного болевого синдрома (введение анальгетиков, транквилизаторов, боль после операции) и ложноположительного подъема активности сердечных изоферментов. Новые диагностические методы (например, исследование уровня тропонина), возможно, повысят точность диагностики. В числе причин инфаркта миокарда — отмена клонидина или бета-адреноблокаторов. При обширном интраоперационном инфаркте миокарда или нестабильности гемодинамики — экстренная коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика. В остальных случаях проводят мониторинг гемодинамики, помещают больного в БИТ; при повторной ишемии миокарда — коронарная ангиография и баллонная коронарная ангиопластика. Инфаркт миокарда в ранний послеоперационный период: после обширных операций тромболитики противопоказаны, проводят первичную баллонную коронарную ангиопластику. Последующая терапия — общепринятая, включая длительный прием бета-адреноблокаторов и/или ингибиторов АПФ.
Ж. ТЭЛА. ТЭЛА следует заподозрить при появлении одышки или боли в груди без видимых причин. Основной метод лечения — введение гепарина. Если гепарин противопоказан из-за высокого риска кровотечения, устанавливают кава-фильтр.
З. Алкогольная абстиненция. Алкоголизм часто остается нераспознанным, поэтому симптомы абстиненции оказываются для врачей неожиданными. Клинические проявления — дезориентация, дрожь, возбуждение, лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение. Бывают эпилептические припадки, тремор, галлюцинации. Типичное начало (через 7—48 ч после прекращения приема алкоголя, чаще — через 12—24 ч) бывает замаскировано назначением бензодиазепинов. Лечение:
1. Бензодиазепины: при умеренно выраженной абстиненции эффективны хлордиазепоксид (10—50 мг внутрь каждые 4—6 ч) или диазепам (10 мг внутрь каждые 4—6 ч). При белой горячке применяют высокие дозы хлордиазепоксида: 50—100 мг в/в каждые 4 ч (до 300—500 мг/сут).
2. Тиамин, поливитамины.
3. Устранить распространенные при этом состоянии нарушения водно-электролитного баланса.
4. При артериальной гипертонии — бета-адреноблокаторы.
| 
Титульный лист
