Нижегородский медицинский сайт

Разделы:


Главная

Врачам

Пациентам

Студентам

Мед. учреждения

Мед. анекдоты

Полезные ссылки

Обратная связь









Онкологическая конференция


Глава 15. Хирургические и гинекологические болезни у беременных

Г. Лейзерович

Хирургические болезни

Распространенность хирургических болезней у беременных составляет примерно 2:1000. Как отметил Zachary Cope [1], эти заболевания «доставляют врачу двойное беспокойство, так как под угрозой одновременно находятся жизни двух больных — матери и плода. Решая вопрос о диагностической лапаротомии, необходимо тщательно взвесить показания и риск осложнений — гибели плода, самопроизвольного аборта, рождения недоношенного ребенка». С другой стороны, когда хирургическое вмешательство показано, промедление недопустимо. Принципы лечения хирургических и гинекологических болезней те же, что у небеременных. Прогноз для матери и плода в большей степени зависит от тяжести заболевания, чем от объема и продолжительности операции.

I. Общие принципы диагностики и лечения хирургических болезней у беременных

А. Диагностика

1. Анамнез и физикальное исследование. У беременных нередко наблюдаются головная боль, обмороки, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, снижение диастолического АД до 50 мм рт. ст. и незначительное повышение ЧСС (до 85—90 мин–1). Однако эти же самые симптомы могут быть проявлением хирургического заболевания. При доношенной беременности возможны артериальная гипотония и одышка в положении лежа на спине, что обусловлено сдавлением брюшной аорты и нижней полой вены беременной маткой. Особую сложность для диагностики хирургических болезней у беременных представляет отсутствие симптомов раздражения брюшины. Гиперемия кожи, характерная для беременных, приводит к тому, что цвет кожи у них не меняется даже при выраженной артериальной гипотонии. Многие характерные для хирургических и гинекологических болезней симптомы не выражены из-за смещения органов брюшной полости кзади и кверху беременной маткой.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенографию брюшной полости во время беременности производят только в тех случаях, когда невозможно поставить диагноз с помощью других методов. Исследование производят в минимальном необходимом объеме. У беременных наблюдаются физиологические изменения многих лабораторных показателей — умеренное снижение уровня гемоглобина, легкий лейкоцитоз, снижение уровней АМК и креатинина, повышение СОЭ и уровня фибриногена (см. табл. 15.1).

Б. Хирургическое вмешательство

1. Предоперационная подготовка

а. Срок операции в первую очередь зависит от остроты и тяжести заболевания. Никогда не следует откладывать хирургическое вмешательство до созревания плода или родов, если такая отсрочка повышает риск тяжелых осложнений или гибели матери.

Плановые хирургические вмешательства лучше проводить после родов, а если длительная отсрочка невозможна — во II триместре беременности. В этот период матка увеличена незначительно, риск самопроизвольного аборта невысок. В I триместре беременности операция нежелательна, потому что велик риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков. В III триместре беременности хирургическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями из-за больших размеров матки: часто возникает артериальная гипотония вследствие сдавления маткой брюшной аорты и нижней полой вены. Кроме того, возможны преждевременные роды.

б. Другие рекомендации. Если позволяет состояние беременной, необходимо получить ее согласие на операцию. Если операционное поле не совпадает с местом установки датчика, КТГ проводят даже во время операции. При угрозе преждевременных родов готовят все необходимое для интенсивной терапии новорожденного. Наготове должно быть достаточное количество препаратов крови. При продолжительности операции более 30 мин, возрасте беременной больше 40 лет, анамнестических указаниях на сердечную недостаточность, а также инфаркт миокарда, тромбоз вен, ТЭЛА, инсульт, большие ортопедические операции и злокачественные новообразования проводят профилактику тромбозов и ТЭЛА [2]. Для этого назначают гепарин, 5000 ед п/к за 2 ч до операции, в дальнейшем — 5000 ед п/к каждые 12 ч до активизации беременной. Вместо гепаринотерапии можно использовать эластичные чулки и перемежающуюся пневматическую компрессию ног (во время и после операции) [2].

2. Хирургическая и анестезиологическая тактика

а. Разрез производят так, чтобы обеспечить наилучший доступ. Во время операции необходимо как можно бережнее обращаться с маткой, чтобы не вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

б. Профилактика аспирации содержимого желудка. Во время беременности эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена. Это повышает риск синдрома Мендельсона в послеоперационном периоде. Для профилактики перед операцией назначают жидкие антациды, например 30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия. Во время вводной анестезии ассистент надавливает на щитовидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником. Во время операции отсасывают содержимое желудка через назогастральный зонд.

в. Анестезия

1) Тератогенное действие и самопроизвольный аборт. Тератогенное действие некоторых анестетиков было доказано экспериментально. Это подтверждает и то, что у женщин, работающих в операционных, повышен риск самопроизвольного аборта, а у их детей — врожденных пороков [3]. Проведенные исследования [4, 5] не подтвердили предположения о том, что общая анестезия повышает риск врожденных пороков, однако было установлено, что она увеличивает число самопроизвольных абортов [6]. Риск тератогенного действия наиболее высок в I триместре беременности — в период органогенеза. В связи с этим вмешательства, требующие общей анестезии, лучше проводить во II триместре беременности. Для профилактики осложнений анестетики назначают в минимальных эффективных дозах.

2) Выбор метода анестезии. Во время беременности хирургические вмешательства лучше проводить под регионарной анестезией. Местные анестетики не вызывают врожденных пороков, поскольку через плаценту проникает значительно меньшее количество препарата, чем при общей анестезии. Регионарная анестезия, однако, часто осложняется артериальной гипотонией. Это требует проведения инфузионной терапии перед вводной анестезией. К наиболее безопасным средствам для комбинированной общей анестезии относятся закись азота, галотан, энфлуран, изофлуран в малых дозах, тиопентал натрия, миорелаксанты и наркотические анальгетики [5]. Физиологические изменения функции органов дыхания во время беременности повышают риск передозировки ингаляционных анестетиков и быстрого развития гипоксемии. Неостигмин для снятия блокады нервно-мышечного проведения не рекомендуется, так как выброс ацетилхолина может провоцировать преждевременные роды.

г. Профилактика внутриутробной гипоксии. У беременных в положении лежа на спине часто возникает артериальная гипотония, приводящая к снижению плацентарного кровотока. Для профилактики рекомендуется слегка наклонить операционный стол влево либо сместить дно матки в сторону. При продолжительной общей анестезии повышают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и производят повторные исследования газов артериальной крови. При значительной кровопотере внимательно следят за уровнем гемоглобина. Для контроля за диурезом и эффективностью инфузионной терапии устанавливают мочевой катетер.

3. Послеоперационный период

а. Профилактика внутриутробной гипоксии. Если срок беременности более 25—26 нед, в раннем послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. Увеличение ЧСС плода, уменьшение вариабельности сердечного ритма и появление децелераций указывают на снижение плацентарного кровотока и внутриутробную гипоксию. Для профилактики артериальной гипотонии беременным рекомендуют лежать на боку. Инфузионную терапию подбирают таким образом, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. При подозрении на гипоксемию исследуют газы артериальной крови. Гематокрит не должен опускаться ниже 30%. Аспирацию содержимого желудка с помощью назогастрального зонда и профилактическую гепаринотерапию проводят по обычным показаниям.

б. Профилактика преждевременных родов. Чем больше срок беременности, тем выше возбудимость матки и риск преждевременных родов. В связи с этим после 20-й недели беременности в послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. При высоком риске преждевременных родов беременным назначают токолитические средства (сульфат магния или бета-адреностимуляторы). Лучше назначать сульфат магния, так как бета-адреностимуляторы снижают диастолическое АД и вызывают тахикардию (эти изменения симулируют гиповолемию). Важную роль в профилактике преждевременных родов, гипоксемии и гиповолемии играет назначение анальгетиков и седативных средств.

в. Обезболивание. Кратковременное назначение петидина и морфина во время беременности безопасно. С помощью портативного инфузионного насоса беременная может самостоятельно вводить небольшие дозы наркотических анальгетиков. После больших хирургических операций лучше использовать эпидуральную анестезию опиоидами. При этом тщательно следят за состоянием беременной, так как возможны угнетение дыхания и артериальная гипотония. Кодеин беременным противопоказан из-за тератогенного действия. Существуют сведения о том, что аспирин может вызывать преждевременное закрытие артериального протока и подавлять агрегацию тромбоцитов у плода. В связи с этим аспирин назначают только в том случае, когда польза от его применения превосходит риск побочного действия. Вместо аспирина в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства беременным назначают парацетамол [7].

II. Шок. Акушер должен уметь быстро распознать шок и начать его лечение. Патофизиология шока подробно описана в специальных руководствах [8, 9].

А. Этиология. Шок — частое осложнение кровотечения, сепсиса и ожогов. Кроме того, он может быть первым проявлением массивной ТЭЛА и эмболии околоплодными водами. Основные причины шока — гиповолемия (из-за кровотечения или выраженного обезвоживания, например при профузном поносе), острая сердечная недостаточность, ТЭЛА, перераспределение жидкости (при сепсисе, ожогах), значительное снижение ОПСС (при спинномозговой и эпидуральной анестезии), а также сдавление нижней полой вены беременной маткой [8]. Самые частые причины шока при беременности — кровотечение и сепсис. У беременных вследствие компенсаторного увеличения ОЦК первые проявления шока могут остаться незамеченными. К тому моменту, когда разовьются артериальная гипотония и тахикардия, кровопотеря нередко составляет уже 15—25% ОЦК.

1. Геморрагический шок. В родах и во время кесарева сечения объем кровопотери часто недооценивают. Нормальное АД может поддерживаться с помощью компенсаторных механизмов, пока кровопотеря не превысит 1000—1500 мл. Шок может быть первым проявлением скрытого кровотечения (например, при образовании ретроплацентарной гематомы вследствие преждевременной отслойки плаценты). При высоком риске кровотечения (многоплодная беременность, предлежание плаценты) беременным заранее устанавливают венозные катетеры большого диаметра. В запасе всегда должны быть препараты крови.

2. Септический шок. Несмотря на то что у беременных часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, септический шок у них — редкость. Благодаря молодому возрасту и отсутствию хронических заболеваний среди беременных почти не наблюдается случаев гибели от этого заболевания [9]. Этиология септического шока подробно описана в специальных руководствах [10, 11]. При сепсисе, как и при кровотечении, состояние больной долго может оставаться удовлетворительным за счет компенсаторных механизмов. Клиническая картина шока развертывается внезапно. На поздних стадиях развиваются РДСВ и ДВС-синдром.

Б. Диагностика

1. Клиническая картина. Кроме симптомов основного заболевания при шоке наблюдаются: головокружение, тошнота и рвота, артериальная гипотония, тахикардия, тахипноэ, потеря сознания, иногда — гипотермия. Установить причину шока обычно удается уже в процессе физикального исследования. При кардиогенном шоке отмечаются набухание шейных вен, при аускультации легких выслушиваются хрипы. Необходимо помнить, что артериальная гипотония у беременной в положении лежа на спине может наблюдаться в норме.

2. Лабораторные и инструментальные исследования включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, содержания электролитов в сыворотке, коагулограмму, исследование газов артериальной крови и рентгенографию грудной клетки. При подозрении на септический шок проводят посевы мокроты, мочи и крови. В зависимости от причины шока назначают дополнительные методы исследования.

3. Оценка центральной гемодинамики. Для контроля диуреза, одного из показателей эффективности СЛР, устанавливают мочевой катетер. Для быстрого восполнения ОЦК и оценки параметров гемодинамики производят катетеризацию центральной вены. Для внутриартериальной регистрации АД и газов артериальной крови устанавливают артериальный катетер. Для контроля ОЦК и функции сердца в легочную артерию устанавливают катетер Свана—Ганца. Больную переводят в реанимационное отделение для непрерывной оценки параметров гемодинамики и основных физиологических показателей. Нормальные гемодинамические параметры у беременных: ЧСС 60—100 мин–1, ЦВД 5—10 мм рт. ст., ДЗЛА 6—12 мм рт. ст., среднее АД 80—85 мм рт. ст., сердечный выброс 6,2—6,4 л/мин [12].

В. Принципы лечения

1. Общие противошоковые мероприятия. Прогноз значительно зависит от того, насколько быстро удалось устранить шок. Лечебные и диагностические мероприятия проводят одновременно. Если шок развился на поздних сроках беременности, женщина во избежание развития синдрома нижней полой вены должна лежать чуть повернувшись на бок. Устанавливают один или два венозных катетера большого диаметра и начинают быстрое введение солевых растворов. Катетер в центральной вене используют как для инфузионной терапии, так и для непрерывной регистрации показателей гемодинамики. Установлено, что для восполнения ОЦК на начальных этапах коллоидные растворы (альбумин, свежезамороженная плазма) не имеют преимущества перед солевыми (например, раствор Рингера с лактатом). Дальнейшая инфузионная терапия зависит от этиологии шока: при кровотечении вводят препараты крови, при септическом шоке — коллоидные и солевые растворы. Если на фоне инфузионной терапии сохраняется артериальная гипотония, показаны вазопрессорные средства. Лучше назначать дофамин, поскольку он не только повышает сердечный выброс и АД, но также увеличивает почечный кровоток. Дофамин, однако, может уменьшать плацентарный кровоток [13], поэтому при шоке у беременных его применяют только в отсутствие эффекта от инфузионной терапии. При артериальной гипотонии, обусловленной спинномозговой и эпидуральной анестезией, назначают эфедрин. Для профилактики гипоксии плода проводят ингаляцию кислорода. При развитии дыхательной недостаточности больную переводят на ИВЛ.

2. Катетеризация центральных вен. Катетер обычно устанавливают в подключичную или внутреннюю яремную вену. Выбор зависит от опыта врача и клинической ситуации. Врач, недостаточно хорошо владеющий методом, должен производить манипуляцию под руководством более опытного коллеги. Важно хорошо знать топографическую анатомию головы и шеи, противопоказания и осложнения катетеризации. Катетер, введенный в центральную вену, в дальнейшем можно использовать для установки катетера Свана—Ганца. Техника катетеризации центральной вены подробно описана в учебниках и руководствах [14]. Ниже приведены лишь основные моменты манипуляции.

а. Положение больной. Больную укладывают несколько набок, головной конец кровати опускают на 15°. Голову поворачивают в противоположную от врача сторону. Операционное поле обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильными салфетками. Для обезболивания в кожу, подлежащие ткани и надкостницу нижнего края средней части ключицы вводят 2—3 мл 1% раствора лидокаина.

б. Пункция подключичной вены производится иглой 14 G длиной 50 мм, надетой на шприц. Иглу, соединенную со шприцем, вкалывают на 3 см ниже середины ключицы и направляют под ключицу к центру яремной вырезки грудины. Игла и шприц должны двигаться в плоскости, параллельной ключице (см. рис. 15.1). Слегка потягивают за поршень шприца: как только игла попадает в вену, в шприц начинает поступать кровь. Иглу продвигают чуть вперед и еще раз проверяют ее местонахождение. Свободное движение крови в шприц и обратно указывает на то, что игла находится в подключичной вене.

в. Установка катетера. Шприц отсоединяют от иглы, канюлю прикрывают пальцем во избежание воздушной эмболии. В иглу осторожно вводят катетер 16 G и продвигают его примерно на 20 см. В момент введения катетера больную просят немного потужиться. Ни в коем случае нельзя тянуть катетер через иглу назад, иглой можно срезать его конец, возникнет эмболия. Если катетер ввести не удается, его удаляют вместе с иглой и снова пунктируют подключичную вену. Если катетер находится в вене, иглу аккуратно извлекают. Катетер закрывают специальной заглушкой и надевают на него манжету, которую подшивают к коже. Место пункции закрывают стерильной салфеткой.

г. При катетеризации по методу Сельдингера катетер вводится по проводнику. Преимущество метода состоит в том, что исключается эмболия фрагментом катетера [14]. Подключичную вену пунктируют иглой 18 G. Попав в вену, через иглу вводят проводник с гибким J-образным концом. Проводник продвигают в вену дистальнее конца иглы, однако это ни в коем случае нельзя делать с усилием, чтобы не перфорировать вену. Если ввести проводник не удается, его осторожно извлекают и меняют положение иглы. После введения проводника, удерживая его в вене, удаляют иглу. Кожу слегка надсекают скальпелем. По проводнику в вену осторожно вводят расширитель вместе с проводниковой трубкой, направляя их так же, как до этого направляли иглу. Свободный конец проводника в это время придерживают другой рукой. О том, что проводниковая трубка попала в вену, узнают по резкому снижению сопротивления при ее продвижении. Удерживая проводниковую трубку в вене, извлекают проводник вместе с расширителем. Канюлю проводниковой трубки при этом закрывают пальцем. По характерному изгибу расширителя и проводника можно судить о том, находились ли они в верхней полой вене. Через проводниковую трубку в вену вводят силиконовый катетер. К катетеру подсоединяют шприц и проверяют положение катетера. Затем катетер промывают физиологическим раствором с гепарином. Если проводниковая трубка не удалена, можно катетеризировать легочную артерию катетером Свана—Ганца. После удаления проводниковой трубки катетер фиксируют к коже.

д. Контроль положения катетера. Если катетер установлен правильно, при потягивании за поршень шприца кровь легко аспирируется и вводится обратно. После установки катетера обязательно производят рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться, что конец катетера находится в верхней полой вене, и исключить пневмоторакс. Если катетер введен неправильно, проводят повторную катетеризацию с последующей рентгенографией грудной клетки.

е. Противопоказания и осложнения. Противопоказания включают буллезную эмфизему верхушки легкого, а также анамнестические указания на перелом ключицы и лучевую терапию на зону, где производится катетеризация. К относительным противопоказаниям относятся нарушения гемостаза, поскольку повреждение венозной стенки может вызвать сильное кровотечение с образованием гематомы шеи или средостения. При наличии противопоказаний к катетеризации подключичной и внутренней яремной вен катетер устанавливают в плечевую или бедренную вены. Осложнения при катетеризации подключичной вены обусловлены близостью плевральной полости и подключичной артерии. При попадании в подключичную артерию иглу удаляют и прижимают место пункции на длительное время. Возможны также гемоторакс и гидроторакс (при инфузии растворов в неправильно введенный катетер). Пневмоторакс наблюдается чаще и обычно не требует лечения. Для своевременной диагностики осложнений после каждой катетеризации подключичной вены производят рентгенографию грудной клетки.

3. Вопросы переливания препаратов крови обсуждаются в гл. 6.

4. Отдельные методы лечения шока. За исключением мероприятий, направленных на устранение непосредственной причины шока, другие методы лечения шока у беременных применяют только в крайних случаях, так как влияние большинства из них на плод неизвестно.

а. Геморрагический шок

1) Гипертонические солевые растворы, например 7,5% NaCl (250 мл), используют при геморрагическом шоке только на догоспитальном этапе для повышения систолического АД [15]. В дальнейшем рекомендуется переходить на инфузию изотонических солевых и коллоидных растворов, а также препаратов крови.

2) Пневматический противошоковый костюм. В литературе периодически появляются сообщения об использовании этого средства у беременных [16]. Большинство авторов считают возможным использовать его в качестве временной меры до устранения причины геморрагического шока при разрыве печени, прервавшейся внематочной беременности, предлежании плаценты, брюшной беременности, послеродовом кровотечении и гематоме седалищно-прямокишечной ямки [17]. Однако наряду с преимуществами использование пневматического противошокового костюма не лишено недостатков [18, 19]. Противопоказания к его применению включают кровотечение из органов грудной полости, сердечную недостаточность, отек легких и головного мозга.

3) Кровезаменители. В настоящее время не существует кровезаменителей, обладающих способностью транспортировать кислород. Разработка рекомбинантного гемоглобина открывает новые возможности для создании таких препаратов [20].

4) Послеродовое кровотечение. Основная цель — как можно скорее остановить кровотечение.

а) Консервативное лечение. Устанавливают причину кровотечения и назначают соответствующее лечение (см. гл. 29).

б) Хирургическое лечение. При маточном кровотечении в отсутствие эффекта от окситоцина, метилэргометрина и простагландинов показано хирургическое вмешательство. Вначале для исключения разрыва матки и задержки частей плаценты производят ручное обследование стенок полости матки. Ушивают разрывы мягких тканей. Если кровотечение не останавливается, используют следующие методы.

i) Перевязку маточных артерий (по методу О'Лири) применяют при массивном маточном кровотечении [9]. Если кровотечение продолжается, показана перевязка яичниковых артерий [22].

ii) Перевязка внутренних подвздошных артерий — эффективный метод остановки маточного кровотечения, так как устраняет большинство источников кровоснабжения матки [22]. Если кровотечение продолжается, показана перевязка яичниковых артерий [21].

iii) Экстирпация матки показана при маточном кровотечении у многорожавших, а также при приращении плаценты (placenta accreta), обширных разрывах и сопутствующих заболеваниях матки. Экстирпация матки нередко служит методом выбора при массивном маточном кровотечении, так как перевязка внутренних подвздошных артерий технически сложна и требует специальных навыков [23].

iv) Селективную эмболизацию артерий малого таза производят во время артериографии. Хотя этот метод обычно применяется для остановки кровотечения при злокачественных опухолях половых органов и травме органов малого таза [9], его можно также использовать для остановки акушерских кровотечений.

б. Септический шок. Основные мероприятия — нормализация ОЦК и АД, выявление очага инфекции, раннее начало эмпирической антимикробной терапии и лечение осложнений. Общие противошоковые мероприятия описаны выше. Устанавливают артериальный катетер и катетер Свана—Ганца в легочную артерию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Если шок развился на фоне инфекции мочевых путей, пневмонии, эндокардита или раневой инфекции, антимикробную терапию назначают с учетом чувствительности возбудителя. Мнения по поводу применения кортикостероидов при шоке разноречивы, эти препараты абсолютно показаны только больным с надпочечниковой недостаточностью [9]. Для лечения септического шока применяют также НПВС, моноклональные антитела к эндотоксину и налоксон. Последний дает возможность устранить артериальную гипотонию, вызванную повышением уровня бета-эндорфина [9].

5. Последствия шока обусловлены длительной ишемией органов и тканей и включают метаболический ацидоз, гибель плода, синдром Шихана, ДВС-синдром, острый канальцевый некроз и РДСВ. Профилактика заключается в быстром лечении шока и устранении его причины.

III. Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре материнской смертности. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии [24]. Беременную, получившую тяжелую травму, госпитализируют в реанимационное отделение и немедленно начинают диагностические и лечебные мероприятия. Лечение проводит многопрофильная бригада.

А. Общие реанимационные мероприятия такие же, как у небеременных. При стабильном состоянии больной лечение назначают с учетом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами. Общие реанимационные мероприятия включают следующее.

1. Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.

2. Поддержание кровообращения. Показания для СЛР такие же, как у небеременных. СЛР проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.

3. Лечение шока описано в гл. 15, п. II. Необходима профилактика синдрома нижней полой вены.

4. Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательные физикальное, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и производят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум (см. гл. 15, п. III.Б.2.а). При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки. Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения из половых путей проводят влагалищное исследование.

5. Оценка состояния плода. После 25—26-й недели беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК [25, 26]. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости легких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза. При тяжелых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов (см. гл. 15, п. III.Б.3.б).

6. Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют или с момента последней вакцинации прошло более пяти лет, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл в/м, с последующим введением еще двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей, при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей кроме анатоксина вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250—500 МЕ в/м однократно, в особо тяжелых случаях назначают антимикробную терапию [25].

7. Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить все для посмертного родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного кесарева сечения [9, 27—29]. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4—6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, СЛР продолжают до извлечения плода. Имеются сообщения об успешной СЛР матери после кесарева сечения. Если время наступления смерти неизвестно, родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной кесарево сечение противопоказано, так как может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счет кровопотери). При эффективности СЛР кесарево сечение откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

Б. Тупая травма живота. По мере увеличения размеров матки повышается риск повреждений ее и плода при травме живота. Наиболее тяжелые последствия для матери и плода имеют травмы, полученные при автомобильных авариях [30].

1. Плод. В ранние сроки беременности, вследствие амортизирующего действия околоплодных вод, травма живота редко сопровождается повреждением плода. Показано, что в этом периоде тупая травма живота не повышает риск самопроизвольного аборта. При доношенной беременности, когда головка плода находится во входе в малый таз, тупая травма живота может привести к перелому костей черепа, внутричерепному кровоизлиянию и гибели плода.

2. Мать

а. Внутрибрюшное кровотечение. Для автомобильной травмы характерны разрывы печени, селезенки и крупных сосудов, приводящие к массивному внутрибрюшному кровотечению. В связи с этим всем беременным с тяжелой тупой травмой живота для своевременной диагностики гемоперитонеума назначают кульдоцентез (в ранние сроки беременности) или перитонеальный лаваж [31] (в поздние сроки). Через разрез передней брюшной стенки выше пупка вводят катетер для перитонеального диализа и, направляя его в сторону малого таза, промывают брюшную полость раствором Рингера с лактатом объемом 1000 мл. Промывные воды подвергают исследованию (см. табл. 15.2). При сомнительном результате лаваж повторяют. Обнаружение крови в брюшной полости — абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству, остановке кровотечения и ушиванию поврежденных внутренних органов. Оптимальный оперативный доступ — срединная лапаротомия с обходом пупка слева. В поздние сроки беременности ревизии брюшной полости может мешать беременная матка, однако кесарево сечение требуется редко.

б. Повреждение матки. Разрыв матки происходит менее чем у 1% беременных, получивших травму живота в автомобильной аварии [32]. Если же удар приходится непосредственно в область матки, то ее разрыв происходит почти всегда, даже на ранних сроках беременности (описаны разрывы матки на сроке 12 нед). При массивном кровотечении показано экстренное хирургическое вмешательство. При обширном разрыве или повреждении крупных сосудов матки показана ее экстирпация. Кроме разрыва тупая травма живота может вызвать преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и повреждение плаценты.

3. Повреждение плаценты

а. Преждевременная отслойка плаценты развивается у беременных с тяжелой травмой живота достаточно часто (7—66% случаев) [27]. Как показали исследования, основная причина гибели плода при автомобильных авариях — гибель матери [32]. При поездке в автомобиле беременные должны пользоваться ремнями безопасности. При аварии ремни могут травмировать матку, однако риск этого не сравним с пользой — предупреждением гибели женщины. Преждевременная отслойка плаценты возможна при длительном сдавлении нижней полой вены, когда в результате какой-либо травмы беременная вынуждена долго находиться в положении лежа на спине.

Для преждевременной отслойки плаценты характерны кровотечение из половых путей, боль в животе и повышение тонуса матки. В 20% случаев наружного кровотечения не бывает [30]. Признаки внутриутробной гипоксии плода, связанной со скрытой отслойкой плаценты, можно зафиксировать при КТГ [25]. Отслойка плаценты может быть отсроченной — вплоть до 5 сут после травмы [26]. В связи с этим беременным с тяжелыми повреждениями в течение 48 ч регулярно исследуют уровень фибриногена. В норме у беременных он повышен. Содержание фибриногена ниже 250 мг% (норма для небеременных) может служить ранним признаком отслойки плаценты. Для исключения ретроплацентарной гематомы проводят УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты и нарушений гемостаза при этой патологии описано в гл. 19.

б. Фето-материнская трансфузия. При тупой травме живота независимо от наличия или отсутствия отслойки плаценты могут повреждаться ворсины хориона [33]. При этом кровь плода попадает в межворсинчатое пространство, а оттуда — в кровоток матери. Развивается фето-материнская трансфузия, которая вызывает анемию плода и новорожденного, внутриутробную гипоксию и гибель плода, а также изосенсибилизацию матери эритроцитарными антигенами плода. Диагноз подтверждают при обнаружении фетальных эритроцитов в мазке материнской крови, окрашенном по Клейхауэр—Бетке. Это исследование мазка позволяет также оценить тяжесть фето-материнской трансфузии и рассчитать дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина для введения беременным с Rh-отрицательной кровью.

4. Тактика ведения беременных с травмой. При тяжелой травме любой локализации и сроке беременности более 25—26 нед показаны непрерывная КТГ и тщательное наблюдение в течение 48 ч для исключения преждевременной отслойки плаценты [26]. При травме живота наблюдение беременной и непрерывную КТГ проводят в течение более длительного времени. Обнаружение в крови матери фетальных эритроцитов также служит показанием для более длительного наблюдения.

В. Проникающие ранения живота

1. Повреждение органов брюшной полости и гибель беременной при проникающих ранениях наблюдаются редко, поскольку внутренние органы защищены беременной маткой. Распространенность повреждений органов брюшной полости, не считая матки, при проникающих ранениях живота (в том числе огнестрельных) составляет лишь 19%. Ранения и гибель плода наблюдаются чаще — в 60—90% и 40—70% случаев соответственно [30].

2. Тактика ведения. Общие реанимационные мероприятия описаны в гл. 15, п. III.А.

а. Огнестрельные ранения. В связи с тем что органы брюшной полости поражаются редко, летальность невысока. Если входное отверстие раневого канала расположено ниже дна матки, а при рентгеноскопии обнаружено, что пуля находится в проекции матки и движения плода отсутствуют, проводят консервативное лечение [34]. При возникновении перитонита или признаках повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки производят перевязку кровоточащих сосудов. При попадании пули в полость матки плод чаще всего погибает. Если матка не мешает ревизии брюшной полости и состояние беременной стабильное, кесарево сечение не требуется. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства. Риск амнионита при проникающем ранении матки невелик. Если плод жив, кесарево сечение производят в том случае, когда при сохранении беременности риск осложнений у плода выше, чем при преждевременных родах.

б. Колотые раны. При ранении, не проникающем в брюшную полость (подтвержденном с помощью рентгенографии после введения контраста в раневой канал), показано наблюдение [24]. При проникающем ранении нижних отделов живота обычно повреждается матка, значительно реже — органы брюшной полости. В отсутствие повреждения органов брюшной полости и при стабильном состоянии беременной проводят консервативное лечение [24]. При проникающем ранении верхних отделов живота показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Г. Переломы у беременных рекомендуется лечить с помощью погружного остеосинтеза. Это позволяет женщине сохранить подвижность, а также снижает риск тромбоэмболических осложнений.

1. Перелом позвоночника обычно происходит в области нижних грудных или первых трех поясничных позвонков. При этом могут потребоваться открытая репозиция отломков, артродез или наложение гипсового корсета. Женщин с переломом позвоночника родоразрешают через естественные родовые пути. При нестабильных переломах, когда в родах возможно повреждение спинного мозга, показано кесарево сечение.

2. Перелом таза. При неосложненных переломах проводят симптоматическое лечение. При множественных переломах со смещением отломков возможны обширная забрюшинная гематома, повреждение родовых путей, разрыв мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. При тяжелых переломах костей таза хирургическое вмешательство показано только в случае рефрактерного гиповолемического шока. Причиной шока в этом случае часто бывает кровотечение из верхней ягодичной артерии. Поскольку ее трудно перевязать, остановка кровотечения достигается путем перевязки внутренней подвздошной артерии. Однако при этом снижается плацентарный кровоток, что ведет к внутриутробной гипоксии. Таким образом, если плод жив и необходима перевязка внутренней подвздошной артерии, показано кесарево сечение. В 10—15% случаев переломов костей таза наблюдается повреждение мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. После исключения повреждения мочеиспускательного канала устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. При обнаружении повреждений их ушивают. При нестабильных переломах костей таза и переломах со смещением показано кесарево сечение, так как роды через естественные родовые пути могут привести к повреждениям органов малого таза. Перелом таза в анамнезе не считается абсолютным показанием к кесареву сечению. Если при рентгенопельвиметрии деформации костей таза не выявлено, возможны роды через естественные родовые пути. В большинстве случаев они проходят без осложнений [35].

Д. Ожоги. Каждый год в США более 2 млн человек получают ожоги. 4% из них составляют беременные [35]. Тактика ведения больных и прогноз зависят от площади и глубины ожогов. Ниже приведена структура материнской и антенатальной смертности в зависимости от площади ожогов [36].

Площадь поверхности тела, % Материнская смертность, % Антенатальная смертность, %
< 40 3 17—27
50 25 53
> 80 100 100

Тактика ведения беременных с ожогами мало отличается от таковой у небеременных и включает три основных принципа. Первый — интенсивная инфузионная терапия для профилактики обезвоживания и электролитных нарушений. Второй — поддержание дыхания и кровообращения. Третий — оценка состояния плода. При сроке беременности более 25—26 нед проводят непрерывную КТГ. При поражении более 50% площади поверхности тела проводят экстренное родоразрешение. При менее тяжелых ожогах показана токолитическая терапия. Более подробно лечение ожогов описано в специальных учебниках и руководствах [9, 36].

IV. Острый живот

А. Диагностика. Во время беременности клиническая картина острых заболеваний органов брюшной полости меняется, что сильно затрудняет их диагностику. Подробное изучение анамнеза и лабораторных данных, а также тщательное физикальное исследование помогают поставить правильный диагноз и решить вопрос о необходимости госпитализации и экстренного хирургического вмешательства. Основные причины острого живота у беременных приведены в табл. 15.3. Ниже будут рассмотрены особенности хирургического лечения этих заболеваний во время беременности.

Б. Хирургическое лечение

1. Острый аппендицит. По мере увеличения размеров матки меняется локализация аппендикса, что обусловливает разнообразие клинических проявлений острого аппендицита. Риск гангренозного аппендицита и перфорации аппендикса в III триместре беременности выше (69%), чем в I и во II (31%) [37]. При перфорации перинатальная смертность достигает 28%, а в ее отсутствие — только 5%. В связи с этим, если нельзя исключить острый аппендицит, показано экстренное хирургическое вмешательство. При своевременном хирургическом лечении острого аппендицита материнскую смертность удается свести практически к нулю [37], при этом в 20—25% случаев имеет место гипердиагностика заболевания. Поскольку высок риск ошибочного диагноза, в I триместре беременности наиболее удобным оперативным доступом считается срединная лапаротомия. В поздние сроки беременности разрез выполняют непосредственно над местом наибольшей болезненности. Независимо от того, изменен аппендикс или нет, его удаляют. При перитоните и аппендикулярном абсцессе брюшную полость дренируют и назначают антибиотики широкого спектра действия. В редких случаях приходится накладывать цекостому. При доношенной беременности и разлитом перитоните показано кесарево сечение. При гангренозном аппендиците, если высок риск распространения воспалительного процесса на матку, производят ее экстирпацию. Осложнения аппендэктомии — преждевременные роды и раневая инфекция, поэтому обычно необходима токолитическая терапия и наложение отсроченных швов на переднюю брюшную стенку.

2. Острый холецистит — второе по распространенности (после острого аппендицита) хирургическое заболевание у беременных. Приступы желчной колики, требующие холецистэктомии, наблюдаются редко. У 3,5% беременных камни в желчном пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ). Среди женщин 16—45 лет, которым производилась холецистэктомия, беременные составляли 0,3% [38]. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беременных такая же, как у небеременных. Локализация и характер боли у беременных не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены. Острый холецистит у беременных приходится дифференцировать с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями. Для подтверждения диагноза вместо рентгенографии и изотопного исследования теперь используют УЗИ.

Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения [39]. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии на сроке 13—23 нед беременности. В дальнейшем у всех женщин родились здоровые дети [40].

3. Хронические воспалительные заболевания кишечника. При обострении неспецифического язвенного колита обычно эффективно консервативное лечение. Показания к хирургическому вмешательству — молниеносное течение заболевания, кишечная непроходимость, токсический мегаколон, не поддающийся консервативному лечению, массивное кровотечение, перитонит, подозрение на рак толстой кишки [41]. В подобных случаях может потребоваться субтотальная колэктомия. Операции меньшего объема дают лишь временный эффект. При болезни Крона хирургическое вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, кишечной непроходимости, абсцессах и свищах. Обычно производят резекцию пораженного участка кишки и профилактическую аппендэктомию [41].

4. Кишечная непроходимость у беременных может быть обусловлена спайками, заворотом кишки, инвагинацией и ущемлением грыжи (в порядке убывания частоты). Требуется неотложное хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка (аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд и лечение метаболических нарушений) должна занимать как можно меньше времени. После восстановления проходимости кишки производят тщательную ревизию органов брюшной полости [42].

5. Разрыв печени наблюдается редко и почти всегда связан с преэклампсией или эклампсией [43]. При хирургическом лечении материнская смертность составляет 33%, при консервативном — 60—96%. Консервативное лечение допустимо только при подкапсульной гематоме печени. Разрыв печени с внутрибрюшным кровотечением — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Поврежденные сосуды перевязывают, ткань печени ушивают атравматичными иглами. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и гемостатические губки. Также эффективна селективная эмболизация кровоточащих сосудов [44]. Для спасения ребенка, устранения преэклампсии и обеспечения оперативного доступа обычно производят кесарево сечение.

V. Злокачественные новообразования. Во время беременности наблюдаются следующие злокачественные новообразования (в порядке убывания частоты): рак молочной железы, гемобластозы, меланома, злокачественные новообразования половых органов и опухоли костей.

А. Рак молочной железы. Распространенность составляет 1 на 3500—10 000 родов [45]. 1,5—4,0% больных раком молочной железы — беременные [46]. Физиологическая гиперплазия молочных желез во время беременности затрудняет диагностику рака молочной железы. Кроме того, маммографию беременным обычно не проводят. Поскольку врачи основываются лишь на данных физикального исследования, это нередко приводит к поздней диагностике заболевания. При обнаружении в ткани железы объемного образования производят аспирационную, пункционную или открытую биопсию. При необходимости, во II и в III триместрах беременности назначают маммографию или электромаммографию. Однако интерпретировать результаты этих исследований бывает непросто [45, 47, 48]. При раке молочной железы показана радикальная мастэктомия. Резекцию молочной железы в сочетании с лучевой терапией во время беременности не применяют из-за вредного влияния на плод ионизирующего излучения. Адъювантную химиотерапию лучше проводить после родов, так как возможно тератогенное и мутагенное влияние на плод. Считается, что прогноз рака молочной железы у беременных хуже, чем у небеременных. Очевидно, это связано с поздней диагностикой заболевания, а также большей вероятностью развития опухолей высокой степени злокачественности, в которых отсутствуют эстрогеновые рецепторы. С учетом возраста и стадии заболевания выживаемость не отличается от таковой у небеременных. Прерывание беременности не повышает выживаемость больных раком молочной железы.

Б. Меланома. Беременность не повышает риск меланомы. Относительно прогноза этого заболевания при беременности существуют противоречивые мнения [45]. В связи с тем что прогноз зависит от глубины инвазии опухоли, очень важна своевременная диагностика заболевания. При диагностике на ранних стадиях, широком иссечении опухоли и близлежащих тканей пятилетняя выживаемость достигает 80%. При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах этот показатель снижается до 20—30%. На поздних стадиях меланомы удаление регионарных лимфоузлов (поверхностных и глубоких) может несколько улучшить состояние и продолжительность жизни больной.

В. Опухоли костей. Среди злокачественных опухолей костей у молодых женщин чаще всего встречаются саркома Юинга и остеогенная саркома. Хороший эффект дает радикальное хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией. Лечение часто требует прерывания беременности, особенно если остеосаркома диагностирована в ранние сроки беременности. Считается, что беременность не влияет на прогноз злокачественных опухолей костей [45].

Г. Гемобластозы (см. гл. 6, п. III).

Д. Злокачественные новообразования половых органов — см. гл. 15, пп. VI—XI.

Гинекологические болезни

VI. Вульва

А. Абсцесс большой железы преддверия проявляется отеком и сильной болью. В отсутствие флюктуации рекомендуют сидячие ванны. При появлении флюктуации в области вульвы абсцесс вскрывают со стороны слизистой. Поскольку абсцесс большой железы преддверия — частое осложнение гонореи, обязательно проводят посев его содержимого. При подтверждении диагноза гонореи назначают антимикробную терапию. Для полноценной эпителизации выводного протока в полость абсцесса по крайней мере на 4 нед устанавливают тонкий катетер с надувным баллоном на конце (катетер Уорда). При рецидивирующих абсцессах и кистах производят марсупиализацию — подшивание капсулы кисты к слизистой малой половой губы.

Б. Остроконечные кондиломы наблюдаются достаточно часто. Возбудитель — вирус папилломы человека. Остроконечные кондиломы необходимо дифференцировать с широкими кондиломами — проявлением вторичного сифилиса. У беременных возможен быстрый рост остроконечных кондилом, которые в некоторых случаях даже препятствуют рождению головки плода. Возможно заражение новорожденного с развитием папилломатоза гортани. В связи с этим беременным обязательно проводят лечение остроконечных кондилом. Подофиллин беременным противопоказан. Остроконечные кондиломы лечат амбулаторно. Проводят криотерапию [49] или лазерную терапию (углекислотный лазер) [50, 51]. При их использовании не отмечено каких-либо осложнений у матери и плода. Электрокоагуляцию применяют только в условиях стационара, так как часто требуется общая анестезия. Если лечение проведено в III триместре беременности, риск рецидива заболевания невысок.

В. Герпес половых органов (см. гл. 10, п. IV.А).

VII. Влагалище. Заболевания влагалища сопровождаются выделениями из половых путей. Обследование включает осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах и микроскопию мазка отделяемого [52]. Дифференциальную диагностику проводят с подтеканием околоплодных вод и физиологическими выделениями из половых путей.

А. Кандидозный вульвовагинит. Беременность способствует возникновению и рецидивированию кандидозного вульвовагинита. Заболевание характеризуется зудом, жжением и гиперемией вульвы и влагалища, а также характерными творожистыми выделениями. Для лечения применяют клотримазол и миконазол. Эти препараты эффективнее нистатина. В связи с тем что клотримазол и миконазол могут частично всасываться слизистой влагалища, в I триместре беременности их назначают с осторожностью.

Б. Трихомонадный вагинит характеризуется обильными гноевидными пенистыми выделениями из половых путей с неприятным запахом, а также зудом и жжением вульвы и болезненностью при мочеиспускании. При осмотре влагалища и шейки матки в зеркалах у 25% женщин на фоне гиперемированной слизистой обнаруживают мелкие абсцессы, расположенные под эпителием. Это придает слизистой влагалища и шейки матки земляничный вид. Диагноз подтверждают с помощью микроскопии влагалищного мазка. Больной (в отсутствие беременности) и ее половому партнеру назначают метронидазол, 2 г внутрь однократно или 250 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Беременным проводят местное лечение раствором повидон-йода или свечами с клотримазолом. В тяжелых случаях назначают метронидазол (только во II и в III триместрах беременности).

В. Бактериальный вагиноз. Ранее его возбудителем считали только Gardnerella vaginalis. Недавние исследования показали, что он вызывается смешанной анаэробной микрофлорой, в том числе и Gardnerella vaginalis. Диагностические признаки — обнаружение в мазке крупных клеток влагалищного эпителия, усеянных бактериями, и появление запаха тухлой рыбы при смешивании капли выделений с 10% раствором гидроксида калия. Одновременно лечат полового партнера больной. Препарат выбора при бактериальном вагинозе — метронидазол, хотя есть сведения об эффективном использовании ампициллина. Беременным метронидазол назначают только в тяжелых случаях и лишь во II и в III триместрах беременности.

VIII. Шейка матки

А. Дисплазию шейки матки обнаруживают у 3% беременных. Среди 1000 беременных в 1,3 случая выявляют тяжелую дисплазию и рак in situ, а в 0,45 случая — инвазивный рак шейки матки [53]. Диагностические критерии те же, что у небеременных. При обнаружении дисплазии шейки матки беременной проводят кольпоскопию и прицельную биопсию. У беременных осмотр переходной зоны облегчен из-за эктопии цилиндрического эпителия. Диагностическое выскабливание канала шейки матки во время беременности не применяют, так как это повышает риск самопроизвольного аборта. В редких случаях, когда при гистологическом исследовании биоптата диагноз неясен либо обнаружен микроинвазивный рак (инвазия в строму не более 3 мм), проводят конизацию шейки матки [45]. Осложнения операции включают кровотечение и самопроизвольный аборт. Если обнаружена дисплазия эпителия, беременную наблюдают, регулярно проводят кольпоскопию. При подозрении на прогрессирование дисплазии производят биопсию. Родоразрешение при дисплазии шейки матки проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. При микроинвазивном раке шейки матки больную консультируют у онкогинеколога для решения вопроса о тактике ведения [45]. Обязательны регулярные обследования.

Б. Рак шейки матки

1. Диагностика. В последние десятилетия благодаря широкому использованию цитологического исследования мазков с шейки матки и своевременной диагностике дисплазии распространенность рака шейки матки значительно снизилась. Эта опухоль чаще поражает женщин детородного возраста, среди беременных распространенность составляет 1:2500 [45]. Беременность не влияет на рост опухоли. Прогноз такой же, как у небеременных. Для диагностики используют биопсию. Рак шейки матки необходимо исключать во всех случаях кровянистых выделений из половых путей, прежде всего контактных.

2. Тактика ведения зависит от стадии заболевания и срока беременности [45]. Если при исследовании биоптата обнаружен микроинвазивный рак, показана неглубокая конизация шейки матки (она необходима для уточнения глубины инвазии и носит лечебный характер). Родоразрешение при микроинвазивном раке шейки матки (после конизации шейки матки) проводят по обычным акушерским показаниям. При родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с раком шейки матки теоретически повышается риск кровотечения и лимфогенного метастазирования, но исследований по этому вопросу очень мало. При стадиях Iб и IIа и сроке беременности менее 20 нед показана лучевая терапия (обычно вызывает самопроизвольный аборт) или операция Вертгейма (плод удаляют вместе с маткой или извлекают перед ее экстирпацией). При сроке более 20 нед беременность можно сохранить. При доношенной беременности производят кесарево сечение с последующей операцией Вертгейма. На втором этапе проводят лучевую терапию. При стадиях IIб—IIIб назначают лучевую терапию. Если срок беременности более 24 нед, перед началом лучевой терапии производят кесарево сечение.

IX. Заболевания тела матки

А. Неправильное положение матки

1. Гиперантефлексия матки чаще возникает в конце III триместра беременности. Заболевание обусловлено слабостью мышц передней брюшной стенки и возникает почти исключительно у многорожавших. Осложнения включают нарушения предлежания и вставления головки плода в малый таз. Для профилактики осложнений рекомендуется носить бандаж. Правильно подобранный бандаж особенно помогает во втором периоде родов.

2. Ретрофлексия матки. В ранние сроки беременности тело матки часто отклоняется назад, а после 12 нед беременности, по мере увеличения размеров матки — вперед. Редкое, но тяжелое осложнение ретрофлексии — ущемление беременной матки в малом тазу. Из-за сдавления вен развивается отек матки, сопровождающийся сильной болью. Характерно сдавление мочеиспускательного канала и задержка мочи. Беременную помещают в коленно-грудное положение. Переднюю губу шейки матки захватывают окончатым зажимом (пулевые щипцы во время беременности использовать опасно, так как шейка матки рыхлая и легко рвется) и потягивают на себя и вниз. В то же время надавливают на заднюю стенку матки через задний свод влагалища. Процедура болезненна и требует анестезии.

3. Выпадение матки. При полном выпадении матки беременность наступает очень редко, поскольку половая жизнь затруднена. При неполном выпадении матки рекомендуется использовать маточное кольцо Гельхорна. Для профилактики внутриматочной инфекции важны гигиенические процедуры.

Б. Перекрут матки — редкое осложнение беременности, которое почти всегда связано с сопутствующей патологией, например миомой матки или спаечным процессом в малом тазу. Поскольку заболевание сопровождается сильной болью в животе, а иногда — шоком, его можно спутать с преждевременной отслойкой плаценты. Показана экстренная лапаротомия. Устранение перекрута возможно только в ранние сроки беременности. При доношенной беременности производят кесарево сечение с последующей экстирпацией матки. Антенатальная смертность очень высока, материнская, согласно сообщениям, достигает 50%.

В. Миома матки у беременных обычно протекает бессимптомно. Реже она вызывает бесплодие и самопроизвольный аборт на ранних сроках беременности. Другие осложнения миомы матки включают неправильное предлежание плода, препятствие движению плода по родовым путям, преждевременную отслойку плаценты и кровотечение в послеродовом периоде. При нарушении кровоснабжения миоматозного узла наблюдаются острая боль в животе и лихорадка. Матка болезненна при пальпации, отмечается лейкоцитоз. Назначают постельный режим и анальгетики. При подозрении на другой патологический процесс в брюшной полости показана лапаротомия. Если миоматозный узел препятствует продвижению головки плода, родоразрешают путем кесарева сечения. В отдельных случаях, когда из-за множественных узлов трудно ушить матку после операции, производят экстирпацию матки. Кроме этого, экстирпация матки может потребоваться в случае тяжелого послеродового кровотечения при субмукозной миоме.

X. Заболевания маточных труб

А. Острый сальпингит. Беременность редко сочетается с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями половых органов. Относительно проникновения инфекции из шейки матки в ее тело и маточные трубы мнения различны. Одни авторы считают, что в ранние сроки беременности микроорганизмы могут попадать в маточные трубы. Другие, наоборот, придерживаются мнения о том, что беременность служит физиологическим барьером для проникновения инфекции [54]. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, перекрутом ножки объемного образования яичника, угрожающим абортом и внематочной беременностью. Поскольку все эти заболевания встречаются намного чаще острого сальпингита и имеют сходную клиническую картину, их необходимо исключить в первую очередь. Иногда может потребоваться диагностическая лапароскопия. Для исключения гонококковой и хламидийной инфекции исследуют отделяемое из шейки матки. Лечение такое же, как у небеременных. Осложнения — гибель плода и инфицированный аборт [54]. В отсутствие лечения гонореи и хламидийной инфекции высок риск заражения плода в родах. При этом у новорожденного могут развиться гонококковый или хламидийный конъюнктивит и хламидийная пневмония.

Б. Перекрут маточной трубы встречается у беременных довольно редко [55]. Клинические проявления включают внезапную сильную боль в подвздошной области на стороне пораженной маточной трубы, иррадиирующую в поясницу или бедро, а также тошноту, рвоту, понос, тенезмы и учащенное мочеиспускание. Живот при пальпации болезнен. Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Температура тела, количество лейкоцитов и СОЭ в пределах нормы или слегка повышены. Дифференциальную диагностику проводят с перекрутом или разрывом кисты яичника, нарушением кровоснабжения миоматозного узла, почечной коликой, острым аппендицитом, преждевременной отслойкой плаценты, перитонитом и внутрибрюшным кровотечением. Лечение хирургическое. При выраженных некротических изменениях маточной трубы ее удаляют. Неизмененный яичник сохраняют. Если ткани дистальнее места перекрута жизнеспособны, перекрут ликвидируют, а маточную трубу фиксируют к окружающим тканям.

XI. Заболевания яичников

А. Объемное образование придатков матки. В первую очередь исключают злокачественные новообразования яичников. Дифференциальную диагностику проводят с функциональными кистами яичников. Диаметр кист обычно не превышает 8 см. Во II триместре беременности они нередко исчезают. Лапаротомия показана при кистах диаметром 8 см и более, их быстром росте (независимо от размера) и при обнаружении солидного образования в области придатков матки. Операцию производят в начале II триместра беременности. Самое частое осложнение объемного образования придатков матки — перекрут его ножки. Это всегда требует экстренного хирургического вмешательства. Если объемное образование препятствует родам через естественные родовые пути, показано кесарево сечение.

Б. Злокачественные новообразования яичников. Распространенность составляет 1 на 9000—25 000 родов. Чаще встречаются эпителиальные опухоли. Течение, как правило, бессимптомное. Если опухоль яичников диагностирована в III триместре беременности, лечение начинают после родов. При доношенной беременности производят кесарево сечение и удаление опухоли. Лечение зависит от стадии заболевания. Злокачественные новообразования яичников стадии Iб и более лечат так же, как у небеременных. При стадии Iа, если женщина в дальнейшем планирует иметь детей, допускается удаление придатков матки с одной стороны. При герминогенной опухоли стадии Iа на пораженной стороне удаляют регионарные и парааортальные лимфоузлы и назначают адъювантную химиотерапию.

Литература

1. Cope Z. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen (revised by W. Shen). Oxford: Oxford University Press, 1979.

2. Laros R. K. Thromboembolic Disease. In R. K. Laros (ed.), Blood Disorders in Pregnancy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

3. Brodsky J. B. Anesthesia and surgery during early pregnancy and fetal outcome. Clin. Obstet. Gynecol. 26:449, 1983.

4. Delaney A. G. Anesthesia in the pregnant woman. Clin. Obstet. Gynecol. 26:795, 1983.

5. James F. M., III. Anesthesia for nonobstetric surgery during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:621, 1987.

6. Duncan P. G. et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 64:790, 1986.

7. Barren W. M. Medical evaluation of the pregnant patient requiring nonobstetric surgery. Clin. Perinatol. 12:481, 1985.

8. Braunwald E., Williams G. H. Alterations in Arterial Pressure and the Shock Syndrome. In E. Braunwald et al. (eds.), Harrison's Principles of Medicine (11th ed.). New York: McGraw-Hill, 1987.

9. Gonik B. Intensive Care Monitoring of the Critically Ill Pregnancy Patient. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1989.

10. Blaisdell F. W., Holcroft J. W. Septic shock. Prob. Gen. Surg. 1:639, 1984.

11. Gonik B. Septic shock in obstetrics. Clin. Perinatol. 13:741, 1986.

12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Invasive hemodynamic monitoring in obstetrics and gynecology. ACOG Tech. Bull. 175:1992.

13. Gonik B. Septic Shock in Obstetrics. In S. L. Clark, J. P. Phelan, D. B. Cotton (eds.), Critical Care Obstetrics. Oradell, NJ: Medical Economics, 1987.

14. American Heart Association. Intravenous Techniques. In Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas: American Heart Association, 1987.

15. Vassar M. J. et al. A multicenter trial for resuscitation of injured patients with 7.5% sodium chloride: The effect of added dextran 70: The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Arch. Surg. 128:1003, 1993.

16. Pearse C. S. et al. Use of MAST suit in obstetrics and gynecology. Obstet. Gynecol. Surv. 39:416, 1984.

17. Pelligra R., Sandberg E. C. Control of intractable abdominal bleeding by external counterpressure. J.A.M.A. 241:708, 1979.

18. Holcroft J. W. Impairment of venous return in hemorrhagic shock. Surg. Clin. North Am. 62:17, 1982.

19. Schneider P. A., Mitchell J. M., Allison E. J., Jr. The use of military antishock trousers in trauma—A reevaluation. J. Emerg. Med. 7:497, 1989.

20. Adachi K. et al. Oxygen binding and other physical properties of human hemoglobin made in yeast. Protein Eng. 5:807, 1992.

21. Cruikshank S. H., Stoelk E. M. Surgical control of pelvic hemorrhage: Bilateral hypogastric artery ligation and method of ovarian artery ligation. South. Med. J. 78:539, 1985.

22. Evans S., McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetrical hemorrhage. Surg. Gynecol. Obstet. 160:250, 1985.

23. Plauche W. C. Cesarean hysterectomy: Indications, techniques, and complications. Clin. Obstet. Gynecol. 29:318, 1986.

24. Buchsbaum H. J. Trauma in Pregnancy. Philadelphia: Saunders, 1979.

25. Freeman R. K., Garite T. J. Fetal Heart Rate Monitoring. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981.

26. Higgins S. D., Garite T. J. Late abruptio placenta in trauma patients: Implications for monitoring. Obstet. Gynecol. 63(Suppl.):10, 1984.

27. Neufeld J. D. G. et al. Trauma in pregnancy. Emerg. Med. Clin. North Am. 5:623, 1987.

28. Sherer D. M., Schenker J. G. Accidental injury during pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 44:330, 1989.

29. Weber C. E. Postmortem cesarean section: Review of the literature and case reports. Am. J. Obstet. Gynecol. 110:158, 1971.

30. Lavin J. P., Jr., Polsky S. S. Abdominal trauma during pregnancy. Clin. Perinatol. 10:423, 1983.

31. Rothenberger D. A. et al. Diagnostic peritoneal lavage for blunt trauma in pregnant women. Am. J. Obstet. Gynecol. 129:479, 1977.

32. Katz M. Maternal Trauma During Pregnancy. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1984.

33. Bickers R. G., Wenberg R. P. Fetomaternal transfusion following trauma. Obstet. Gynecol. 61:258, 1983.

34. Buchsbaum H. J., Staples P. P., Jr. Self-inflicted gunshot wounds to the pregnant uterus: Report of two cases. Obstet. Gynecol. 65(Suppl.):32, 1985.

35. Madsen L. V. et al. Parturition and pelvic fracture: Follow-up of 34 obstetric patients with a history of pelvic fracture. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 62:620, 1983.

36. Smith B. K. et al. Burns and pregnancy. Clin. Perinatol. 10:383, 1983.

37. Weingold A. B. Appendicitis in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 26:801, 1983.

38. Key T. C. Gastrointestinal Diseases. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1989.

39. Simon J. A. Biliary tract disease and related surgical disorders during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 26:810, 1983.

40. Morrell D. G., Mullins J. R., Harrison P. B. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy in symptomatic patients. Surgery 112:856, 1992.

41. Warsof S. L. Medical and surgical treatment of inflammatory bowel disease in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 26:822, 1983.

42. Davis M. R., Bohon C. J. Intestinal obstruction in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 26:832, 1983.

43. Neerhof M. G., Zelman W., Sullivan T. Hepatic rupture in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surg. 44:407, 1989.

44. Loevinger E. H. et al. Hepatic rupture associated with pregnancy. Treatment with transcatheter embolotherapy. Obstet. Gynecol. 65:281, 1985.

45. Berman M. L., DiSaia P. J. Pelvic Malignancies, Gestational Trophoblastic Neoplasia, and Nonpelvic Malignancies. In R. K. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1989.

46. Nugent P., O'Connell T. X. Breast cancer and pregnancy. Arch. Surg. 120:1221, 1985.

47. Canter J. W., Oliver G. C., Zaloudek C. J. Surgical diseases of the breast during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 26:853, 1983.

48. Parente J. T. et al. Breast cancer associated with pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:861, 1988.

49. Bergman A., Matsunaga J., Bhatia N. N. Cervical cryotherapy for condylomata acuminata during pregnancy. Obstet. Gynecol. 69:47, 1987.

50. Ferenczy A. HPV-associated lesions in pregnancy and their clinical implications. Clin. Obstet. Gynecol. 32:191, 1989.

51. Schwartz D. B. et al. The management of genital condylomas in pregnant women. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 14:589, 1987.

52. Friedrich E. G., Jr. Vulvar Disease (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 1983.

53. DePetrillo A. D. Non-Invasive Carcinoma of the Cervix. In H. H. Allen, J. A. Nisker (eds.), Cancer in Pregnancy. Mt. Kisco, NY: Futura, 1986.

54. Blanchard A. C., Pastorek J. G., II, Weeks T. Pelvic inflammatory disease during pregnancy. South. Med. J. 80:1363, 1987.

55. Chambers J. T. et al. Torsion of the normal fallopian tube in pregnancy. Obstet. Gynecol. 54:487, 1979.











Вверх | Назад

Главная | Врачам | Пациентам | Студентам | Мед.учреждения | Мед.анекдоты | Полезные ссылки



MAQUET – Медицинское оборудование экспертного уровня
Нижегородский медицинский сайт
по вопросам размещения рекламы пишите здесь