Нижегородский медицинский сайт

Разделы:


Главная

Врачам

Пациентам

Студентам

Мед. учреждения

Мед. анекдоты

Полезные ссылки

Обратная связь









Please disable Adblock!



Глава 27. Патологические роды

К. Джиллогли

Расширение показаний для кесарева сечения помогло сосредоточить внимание врачей и широкой общественности США на проблеме патологических родов [1].

Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей. Другие причины — стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки и послеродовое кровотечение. Еще одна причина — внутриутробная гипоксия — подробно описана в гл. 21.

I. Аномалии родовой деятельности

А. Диагностика. Строят график раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части по родовым путям и сравнивают его с нормой (см. рис. 26.9). Нормальная продолжительность первого и второго периодов родов приведена в табл. 27.1.

1. Классификация

а. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если фаза медленного раскрытия шейки матки у первородящих продолжается более 20,1 ч, а у повторнородящих — более 13,6 ч. Диагноз нередко ставят ретроспективно, поскольку принимают фазу медленного раскрытия шейки матки за подготовительные схватки.

б. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия шейки матки его скорость составляет менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

в. Остановка раскрытия шейки матки. Диагноз ставят, если в фазе быстрого раскрытия состояние шейки матки не меняется в течение 2 ч.

г. Затяжной второй период родов. Диагноз ставят, если в отсутствие обезболивания второй период родов продолжается более 2,9 ч у первородящих и более 1,1 ч у повторнородящих, а при регионарной анестезии — более 3 ч у первородящих и более 2 ч у повторнородящих. Остановкой продвижения плода по родовым путям называют состояние, когда при полном раскрытии шейки матки положение предлежащей части плода остается неизменным более 1 ч.

д. Стремительные роды. Диагноз ставят, когда общая продолжительность родов не превышает 1 ч.

2. Оценка сократительной активности матки. Частоту схваток определяют при пальпации, а также с помощью тензометрических датчиков. Внутриматочное давление также определяют с помощью тензометрических датчиков (в миллиметрах ртутного столба). Широкое распространение для оценки сократительной активности матки получили условные единицы Монтевидео. Этот показатель определяют путем умножения средней амплитуды схватки (в миллиметрах) на количество схваток за 10 мин. Согласно исследованиям, при нормальном течении родов сократительная активность матки составляет более 100 условных единиц Монтевидео [2].

Б. Этиология. Причинами аномалий родовой деятельности могут быть клинически узкий таз, аномалии положения и предлежания плода и другие факторы, препятствующие родам через естественные родовые пути. В некоторых случаях причину аномалии родовой деятельности выявить не удается. Аномалиям родовой деятельности способствуют седативные средства и анальгетики, положение роженицы лежа на спине. Кроме этого к аномалиям родовой деятельности предрасполагают рубцы на шейке матки, хориоамнионит, а также перерастяжение и миома матки.

В. Лечение

1. Затяжная фаза медленного раскрытия шейки матки (см. рис. 27.1). Исследования, проведенные Friedman [3], показали, что при этой патологии в 85% случаев эффективны седативные средства и примерно в 5% случаев — окситоцин. В 10% случаев за слабость родовой деятельности принимают подготовительные схватки. При подозрении на подготовительные схватки назначают морфин или нальбуфин, 10—15 мг в/м или п/к. Вместо морфина и нальбуфина можно использовать гидроксизин, 100 мг внутрь. В последние годы для лечения первичной слабости родовой деятельности все шире стали применять раннюю амниотомию и родостимуляцию окситоцином [4]. Нарушение сердечного ритма плода также служит показанием к амниотомии.

2. Затяжная фаза быстрого раскрытия шейки матки и остановка раскрытия шейки матки (см. рис. 27.2 и рис. 27.3). В этих случаях обычно применяют родостимуляцию окситоцином. Предварительно исключают аномалии положения и предлежания плода, а также клинически узкий таз. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию и устанавливают внутриматочный катетер с тензометрическим датчиком. В настоящее время для лечения этой патологии стали использовать различные схемы активного ведения родов.

3. Активное ведение родов. В родильных домах, где применяется активное ведение родов, удалось снизить частоту кесарева сечения до 4,8%. Метод, предложенный O'Driscoll с соавт. [4], заключается в следующем. С началом родов каждый час производят влагалищное исследование и строят график раскрытия шейки матки. Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, производят амниотомию. При скорости раскрытия шейки матки менее 1 см/ч начинают введение окситоцина. Если роды длятся в течение 12 ч и маловероятно, что они завершатся в течение ближайшего часа, производят кесарево сечение.

а. Различие схем активного ведения родов заключается в сроках амниотомии, тактике ведения родов в фазе медленного раскрытия шейки матки, допустимых сроках продолжительности родов и показаниях к родостимуляции окситоцином [5].

4. Активизация роженицы. Исследования показали, что у рожениц, которые в фазе быстрого раскрытия шейки матки не лежат, а ходят или сидят, существенно сокращается продолжительность родов. Эффективность метода сравнима с родостимуляцией окситоцином [6]. КТГ плода при этом можно регистрировать с помощью телеметрии. В ряде исследований показано, что при активизации рожениц наблюдается повышение сократительной активности матки и сокращение продолжительности родов [7]. Однако, поскольку обширных исследований по активизации рожениц при слабости родовой деятельности не проводилось, метод применяют с осторожностью, и только если роды не сопровождаются другими осложнениями.

5. Амниотомия. Данные о влиянии амниотомии на течение нормальных родов противоречивы [8, 9]. Тем не менее амниотомию широко применяют при затяжной фазе быстрого раскрытия шейки матки, а также при остановке раскрытия шейки матки или продвижения плода по родовым путям.

6. Изменение положения тела роженицы и ручная ротация плода. Для перевода задней и поперечной позиции затылочного предлежания плода в переднюю позицию роженица должна принять коленно-грудное положение или сесть. Если при этом поворот плода не происходит, применяют ручную ротацию плода.

7. Оперативное родоразрешение. Если при регулярных и достаточно интенсивных схватках в фазе быстрого раскрытия шейки матки динамика раскрытия шейки отсутствует в течение 2 ч, показано кесарево сечение. До операции (при нормальном сердечном ритме плода и в отсутствие противопоказаний) допускается родостимуляция окситоцином. При остановке продвижения плода по родовым путям применяют вакуум-экстракцию или наложение акушерских щипцов. Обязательное условие для этих манипуляций — нормальные размеры плода.

8. Применение окситоцина. Существуют разные схемы родостимуляции окситоцином. O'Driscoll с соавт. [4] рекомендуют начинать введение препарата со скоростью 0,006 ед/мин, повышая ее на 0,006 ед/мин каждые 15 мин. Скорость введения не должна превышать 0,04 ед/мин, а количество схваток — 7 в течение 15 мин. Seitchik с соавт. показали, что рост концентрации окситоцина в плазме прекращается через 40 мин после каждого увеличения дозы [2, 10]. Они установили, что если повышать скорость введения с интервалами 40 мин, то для родоразрешения через естественные родовые пути будет достаточно более низких доз окситоцина — менее 0,005 ед/мин. В связи с этим Американское общество акушеров и гинекологов рекомендует начинать введение окситоцина со скоростью 0,0005 ед/мин, повышая ее каждые 30—60 мин на 0,001—0,002 ед/мин вплоть до начала регулярной родовой деятельности [11]. Ограничение общей дозы окситоцина значительно снижает риск осложнений, однако при низкой чувствительности к препарату регулярные схватки могут не появиться. Для приготовления раствора 10 ед окситоцина разводят в 1000 мл физиологического раствора или 5% глюкозы и вводят в/в при помощи инфузионного насоса. В течение родостимуляции окситоцином показана непрерывная КТГ.

а. Осложнения включают тетанию матки, внутриутробную гипоксию, разрыв матки, водную интоксикацию, аритмии, аллергические реакции и послеродовое кровотечение. Для профилактики водной интоксикации тщательно контролируют количество вводимой жидкости.

б. Противопоказания те же, что и для родов через естественные родовые пути. Рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте не считается противопоказанием к родостимуляции окситоцином.

II. Аномалии положения и предлежания плода

А. Аномалии вставления при затылочном предлежании

1. Диагностика. Диагноз поперечной и задней позиций затылочного предлежания, а также асинклитизма ставят при влагалищном исследовании. К вспомогательным методам относят наружное акушерское исследование и УЗИ. Позицию плода при влагалищном исследовании определяют по положению малого родничка (он имеет треугольную форму) и сагиттального шва. При задней позиции малый родничок обращен к крестцу. При поперечной — сагиттальный шов располагается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (см. рис. 26.6). Асинклитизмом называется такое вставление головки в малый таз, когда сагиттальный шов отклонен к мысу или лобковому симфизу.

2. Лечение. Наиболее благоприятной для родов через естественные родовые пути считается передняя позиция затылочного предлежания. При этом головка плода проходит полость таза наименьшим диаметром. При остальных видах затылочного предлежания роды через естественные родовые пути возможны только при нормальных размерах таза и небольших размерах головки плода. Важнейшее условие профилактики осложнений — диагностика задней и поперечной позиций и принятие мер по их устранению до начала второго периода родов. Для этого меняют положение тела роженицы и производят ручную ротацию плода. При поперечной позиции обычно происходит поздний самопроизвольный поворот. Ротацию производят во втором периоде родов с помощью высоких акушерских щипцов. В связи с возможностью тяжелых осложнений у плода, а также большей безопасностью кесарева сечения высокие акушерские щипцы в настоящее время практически не применяют.

Б. Лобное предлежание

1. Диагностика. Лобное предлежание формируется вследствие частичного разгибания головки. При влагалищном исследовании определяются лоб плода, передний угол большого родничка и надбровные дуги (см. рис. 27.4).

2. Распространенность составляет 0,2% всех родов.

3. Тактика ведения. В 70% случаев в родах лобное предлежание переходит в лицевое или затылочное. При клинически узком тазе лобное предлежание стабилизируется. При этом роды через естественные родовые пути невозможны. Показано кесарево сечение.

В. Лицевое предлежание

1. Диагностика. Лицевое предлежание формируется при максимальном разгибании головки. При влагалищном исследовании определяются подбородок, нос, надбровные дуги. Позицию и вид лицевого предлежания определяют по расположению подбородка (см. рис. 27.5).

2. Распространенность. Лицевое предлежание наблюдается в 0,2% всех родов.

3. Тактика ведения. При нормальных размерах таза и передней позиции лицевого предлежания роды ведут через естественные родовые пути. При задней позиции до начала родов производят ручную ротацию плода. Если изменить позицию не удается, показано кесарево сечение.

Г. Тазовое предлежание

1. Диагностика. Тазовое предлежание диагностируют с помощью наружного акушерского исследования, влагалищного исследования и УЗИ. Позицию плода определяют по расположению крестца. Тазовое предлежание делят на чистое ягодичное, смешанное ягодичное и ножное (см. рис. 27.6). При тазовом предлежании распространенность пороков развития у плода составляет 6,3% (повышена в 2,5 раза) [12]. Ранняя диагностика возможна с помощью УЗИ.

2. Распространенность. Тазовое предлежание наблюдается в 3—4% всех родов.

3. Этиология. Тазовое предлежание чаще наблюдается при преждевременных родах, пороках развития плода и матки.

4. Наружный поворот плода на головку показан при обнаружении тазового предлежания после 37-й недели беременности. Эту манипуляцию производят в условиях операционной, чтобы при возникновении осложнений произвести экстренное кесарево сечение. Перед операцией оценивают состояние плода с помощью нестрессового теста. Вводят токолитические средства. Тазовый конец плода смещают ко дну матки, а головку — ко входу в малый таз. Поворот можно осуществлять как по ходу, так и против хода часовой стрелки. Манипуляцию выполняют под контролем УЗИ. Эффективность составляет 60—70% [13, 14]. Основное осложнение — внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки плаценты, прижатия или обвития пуповины.

5. Родоразрешение. Осложнения родов в тазовом предлежании: ущемление головки, повреждение спинного мозга вследствие переразгибания головки, повреждение плечевого сплетения, выпадение пуповины, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и повреждение внутренних органов новорожденного. Дети, родившиеся в тазовом предлежании, нередко получают низкую оценку по шкале Апгар. Считается, что роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути возможны только при наличии следующих условий: чистое ягодичное предлежание, предполагаемый вес плода 2500—3800 г, нормальные размеры таза беременной, подтвержденные с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии, отсутствие переразгибания головки плода [15]. При этом риск родовой травмы у плода не превышает 3,3%. В остальных случаях большинство авторов рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения, хотя основная причина осложнений и гибели новорожденного после родов в тазовом предлежании — недоношенность и врожденные пороки, а не метод родоразрешения [16]. Извлечение плода за тазовый конец в настоящее время не применяют.

Ручное пособие при родах в тазовом предлежании заключается в следующем. Рождающееся туловище поддерживают до появления нижних углов лопаток. Затем освобождают ручки. Для этого ножки и туловище отводят вверх и в сторону пахового сгиба роженицы, противоположного освобождаемой ручке. Первой выводят заднюю ручку: вытянутые пальцы акушера скользят по спинке, лопатке и плечику до локтевого сгиба плода, ручку сводят книзу, не отводя от туловища. После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы тем же приемом освободить со стороны крестца вторую ручку. После выведения ручек туловище плода располагают горизонтально и освобождают головку по методу Морисо—Смелли—Файта (сгибание головки надавливанием пальцами на верхнюю челюсть плода) и путем надавливания на переднюю брюшную стенку над лобком роженицы. Рекомендуется произвести эпизиотомию. Для извлечения головки можно использовать щипцы Пайпера.

6. Пельвиметрия. В настоящее время используют два метода: рентгенопельвиметрию и КТ-пельвиметрию. КТ-пельвиметрия считается более безопасной, так как доза облучения, получаемая плодом, в 3 раза меньше, чем при рентгенопельвиметрии [17]. Нормальные размеры таза представлены в табл. 27.2.

Д. Поперечное положение плода

1. Диагностика. Диагноз ставят при наружном акушерском исследовании и подтверждают с помощью УЗИ (см. рис. 27.7).

2. Распространенность. Поперечное положение плода наблюдается в 0,3% всех родов.

3. Этиология. Поперечное положение плода чаще возникает у женщин с большим количеством родов в анамнезе, при преждевременных родах, многоплодной беременности, предлежании плаценты, миоме матки.

4. Тактика ведения. При постановке диагноза до родов, после 37-й недели беременности, пытаются исправить положение плода путем наружного поворота на головку (в отсутствие противопоказаний к этой манипуляции). Условия и техника операции те же, что и при тазовом предлежании. Если поперечное положение плода диагностировано в родах, показано кесарево сечение. Чтобы снизить риск травмы у матери и плода, матку вскрывают продольным разрезом. При излитии околоплодных вод поперечное положение плода часто осложняется выпадением пуповины.

Е. Смешанное предлежание (например, предлежание головки и ручки плода) диагностируют при влагалищном исследовании и подтверждают с помощью УЗИ. При расположении головки ниже мелкой части плода роды ведут через естественные родовые пути. Если при УЗИ обнаружено смешанное ягодичное предлежание или поперечное положение плода, роды ведут как описано в предыдущих разделах.

Ж. Многоплодная беременность

1. Диагностика. Многоплодную беременность следует заподозрить, если размеры матки превышают предполагаемый срок беременности. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. При этом пытаются установить количество амниотических мешков, поскольку при моноамниотической двойне высок риск обвития или прижатия пуповины.

2. Распространенность многоплодной беременности колеблется в зависимости от страны и этнической принадлежности супругов. Эти факторы не влияют на распространенность беременности однояйцовыми близнецами, которая постоянна. В США двойни рождаются в 1 случае на 90 родов, а тройни — в 1 на 8000.

3. Тактика ведения беременности. Многоплодная беременность требует тщательного дородового наблюдения. Осложнения включают преждевременные роды, преэклампсию, многоводие, внутриутробную задержку развития, врожденные пороки и гибель плода. Возможна фето-фетальная трансфузия, приводящая к анемии и внутриутробной задержке развития у одного плода и водянке и сердечной недостаточности у другого. Важнейшее условие ранней диагностики описанных осложнений — регулярные осмотры врачом и УЗИ во время беременности.

4. Тактика ведения родов зависит от предлежания плодов, срока беременности и наличия акушерских осложнений. Обычно наблюдается головное предлежание плодов, реже — сочетание головного и тазового предлежаний. При затылочном предлежании обоих плодов в отсутствие акушерских осложнений роды ведут через естественные родовые пути. Мнения авторов по поводу родоразрешения при тазовом предлежании одного или обоих плодов противоречивы. Если предполагается вести роды через естественные родовые пути, тактика ведения такая же, как при одноплодной беременности в тазовом предлежании. В течение родов проводят непрерывную КТГ обоих плодов. Динамику родов и скорость раскрытия шейки матки оценивают так же, как и при одноплодной беременности. Для лечения слабости родовой деятельности применяют окситоцин. Второй период родов ведут в условиях операционной в присутствии анестезиолога и неонатолога. После рождения первого плода проводят УЗИ и влагалищное исследование для определения положения второго плода. При затылочном предлежании второго плода после вставления головки плода в малый таз производят амниотомию. В отсутствие регулярной родовой деятельности вводят окситоцин. В послеродовом периоде проводят тщательное наблюдение для ранней диагностики маточного кровотечения.

З. Пороки развития плода, включающие гидроцефалию, лимфогенную кисту шеи, тератомы органов брюшной полости и крестцово-копчиковой области, могут нарушать физиологическое течение родов. При гидроцефалии аномалии родовой деятельности возникают в первом периоде родов, при опухолях органов брюшной полости — во втором периоде, при прохождении туловища по родовым путям. В настоящее время благодаря широкому использованию УЗИ большинство пороков развития диагностируют заблаговременно. Обнаружение расширения швов и родничков или деформации костей черепа при влагалищном исследовании свидетельствует о гидроцефалии. При аномалиях родовой деятельности, обусловленных пороками развития плода, показано кесарево сечение.

III. Аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей

А. Нарушение родовой деятельности может быть также обусловлено следующими состояниями.

1. Опухоли органов малого таза (миома матки или опухоль яичников).

2. Аномалии костей таза (вследствие недоедания, наследственных болезней, патологического крестцового кифоза, сколиоза или травмы).

3. Пороки развития влагалища (продольная или поперечная перегородка).

4. Изменения шейки матки (рубцы после конизации или наложения кругового шва на шейку матки).

Б. Диагностика. Для определения размеров таза достаточно наружной пельвиметрии. При возникновении слабости родовой деятельности, в отсутствие выраженных аномалий костей таза, применяют родостимуляцию окситоцином. Если в случае тазового предлежания предполагаются роды через естественные родовые пути, размеры таза оценивают с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии. Патологию влагалища и шейки матки диагностируют при влагалищном исследовании и УЗИ.

IV. Другие осложнения первого и второго периодов родов

А. Выпадение пуповины чаще происходит при тазовом предлежании, небольших размерах плода, а также после рождения первого плода при многоплодной беременности [18]. Это осложнение встречается при амниотомии, если головка плода не прижата ко входу в малый таз. Выпадение пуповины — показание к экстренному кесареву сечению. При головном предлежании плода беременную до операции укладывают в положение Тренделенбурга, придерживая предлежащую часть рукой во избежание прижатия пуповины. При других видах предлежания и нормальном сердечном ритме плода предлежащую часть не придерживают рукой.

Б. Разрыв матки может быть самопроизвольным, травматическим и по рубцу. Небольшой разрыв матки может протекать бессимптомно и случайно обнаружиться во время кесарева сечения. Значительные разрывы матки сопровождаются кровотечением, внутриутробной гипоксией и гибелью плода. Факторы риска включают рубец на матке, перерастяжение нижнего маточного сегмента и передозировку окситоцина в родах.

1. Распространенность составляет 1 случай на 1500 родов.

2. Диагностика. Наиболее частые проявления разрыва матки — внутриутробная гипоксия, кровотечение из половых путей и боль в животе. Живот беременной при этом может изменить форму. При тензометрии обнаруживают резкое снижение внутриматочного давления. Разрыв в нижнем маточном сегменте может протекать бессимптомно до конца родов и проявиться послеродовым кровотечением. Травматический разрыв матки (например, при автомобильной аварии) чаще всего проявляется внутриутробной гипоксией или гибелью плода.

3. Тактика ведения. Диагноз разрыва матки — показание к экстренному кесареву сечению. В большинстве случаев разрыв удается ушить. Экстирпация матки требуется редко. Во время операции обязательно проверяют целостность мочевого пузыря.

В. Преждевременная отслойка плаценты — см. гл. 19, п. II.

Г. Затрудненное рождение плечиков

1. Распространенность составляет 1 случай на 300 родов.

2. Факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, затяжной второй период родов, наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, крупный плод, а также затрудненное рождение плечиков при предыдущих родах.

3. Осложнения включают перелом ключицы или плечевой кости, повреждение плечевого сплетения и асфиксию. Возможна смерть ребенка в родах.

4. Тактика ведения. При больших размерах плечевого пояса его рождение затруднено в связи с тем, что переднее плечико упирается в лобковый симфиз. Выведение плечиков можно облегчить с помощью следующего приема [19]: роженицу просят согнуть ноги в тазобедренных суставах и прижать бедра к животу. В момент выведения плечиков ассистент надавливает ладонью над лобком. Обязательно производят эпизиотомию. Если эти меры неэффективны, плечевой пояс переводят в косой размер. Иногда можно попытаться вывести заднее плечико, однако при этом высок риск перелома ключицы и плечевой кости. В исключительных случаях применяют прием Заванелли, когда родившуюся головку вводят обратно во влагалище и производят кесарево сечение [20].

V. Осложнения третьего периода родов

А. Задержка отделения плаценты

1. Диагностика. О задержке отделения плаценты говорят, когда послед не родился через 30 мин после рождения плода.

2. Этиология. В большинстве случаев причину установить не удается. Реже это осложнение обусловлено плотным прикреплением плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона достигают базального слоя децидуальной оболочки. Возможно также проникновение ворсин хориона в миометрий — врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta).

3. Тактика ведения. Если спустя 30 мин после рождения ребенка послед не удается выделить с помощью приема Брандта—Эндрюса (см. рис. 26.13), проводят влагалищное исследование. Если плаценты во влагалище нет, производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Промежность и влагалище обрабатывают раствором повидон-йода, для обезболивания используют общую или регионарную анестезию. Руку вводят в полость матки, находят край плаценты и пилящими движениями отделяют ее от стенки матки. После полного отделения послед удаляют рукой. Затем стенки матки обследуют еще раз. Для этого два пальца обматывают марлей. Если обнаружен дефект плаценты, производят выскабливание полости матки и вводят окситоцин. При атонии матки вводят метилэргометрин, 0,2 мг в/м, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.

Б. Выворот матки

1. Распространенность составляет 1 на 15 000 родов.

2. Диагностика. Различают частичный и полный выворот матки. Полный выворот обычно возникает при чрезмерном потягивании за пуповину при попытке выделить послед. Частичный выворот можно обнаружить при ручном обследовании стенок полости матки по поводу послеродового кровотечения.

3. Тактика ведения. После обезболивания удаляют послед и пытаются вправить матку путем надавливания на дно. Для расслабления матки применяют токолитические средства: тербуталин или сульфат магния [21]. Если вправить матку не удается, проводят общую анестезию галотаном, поскольку этот препарат способствует расслаблению матки. К лапаротомии прибегают редко. После вправления матки начинают введение окситоцина. Для профилактики и лечения атонии матки можно дополнительно назначить метилэргометрин, 0,2 мг в/м, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м.

В. Послеродовое кровотечение (см. гл. 30).

VI. Оперативное родоразрешение

А. Акушерские щипцы

1. Классификация (на основании рекомендаций Американского общества акушеров и гинекологов [17]).

а. Выходные щипцы. Щипцы накладывают на головку плода, находящуюся на тазовом дне. Сагиттальный шов должен располагаться в прямом или в одном из косых размеров плоскости выхода из малого таза [22], то есть угол ротации головки плода не должен превышать 45°.

б. Полостные щипцы. Щипцы накладывают на головку, находящуюся в малом тазу (степень вставления «+2» и больше) [22]. При извлечении головки плода ее ротируют более чем на 45°.

в. Высокие щипцы. Щипцы накладывают на головку, стоящую большим сегментом во входе в малый таз (степень вставления меньше «+2») [22].

2. Модели щипцов отличаются видом ложек (выраженность головной и тазовой кривизны, форма выреза), устройством замка (см. рис. 27.8).

а. Щипцы с параллельными ложками (Симпсона, де Ли, Хокса—Деннена) используют при долихоцефалии.

б. Щипцы с перекрещивающимися ложками (Эллиота, Такера—Мак-Лейна, Луикарта и Лауфа) используют при брахицефалии.

в. Щипцы Пайпера применяют для извлечения головки при родах в тазовом предлежании.

г. Щипцы Бартона и щипцы Килланда применяют, когда необходима ротация головки на 90° и более.

3. Методика операции. Показания к наложению акушерских щипцов включают затяжной второй период родов, внутриутробную гипоксию и заболевания сердца у матери. Перед наложением щипцов уточняют позицию и размеры плода, а также степень вставления головки в малый таз. Подготовка к операции включает обезболивание (пудендальная, спинномозговая или эпидуральная анестезия) и опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера. Во время операции производят непрерывную регистрацию ЧСС плода. Наложение выходных акушерских щипцов при передней или задней позиции затылочного предлежания состоит из следующих моментов. Левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза роженицы под контролем четырех пальцев правой руки. Затем, соблюдая те же правила, правой рукой вводят правую ложку в правую сторону таза роженицы. Ложку щипцов вводят в задние отделы влагалища, располагая рукоятку щипцов почти вертикально. По мере введения ложка перемещается в боковые отделы влагалища, а рукоятка опускается книзу и принимает горизонтальное положение. Если щипцы наложены правильно, рукоятки замыкаются легко. Перед началом тракции еще раз проверяют правильность наложения щипцов. Сагиттальный шов должен располагаться на одинаковом расстоянии от ложек. При передней позиции затылочного предлежания малый родничок должен располагаться на один палец выше уровня рукоятки. Тракции производят одновременно со схватками в направлениях, соответствующих естественному механизму родов. В момент прорезывания теменных бугров производят эпизиотомию.

4. Осложнения. Наложение акушерских щипцов может осложняться повреждением лицевого нерва, кефалогематомой, переломом костей черепа, повреждением плечевого сплетения, асфиксией, гипербилирубинемией и внутричерепным кровоизлиянием у новорожденного. Возможна гибель плода. У матери возможны маточное кровотечение, а также разрывы влагалища, шейки матки, прямой кишки или мочевого пузыря, гематома малого таза. По мнению большинства авторов, при правильном наложении выходных акушерских щипцов риск и тяжесть осложнений не отличается от таковых при самопроизвольных родах. Взгляды на применение высоких щипцов остаются противоречивыми [23, 24].

Б. Вакуум-экстракция плода

1. Модели вакуум-экстракторов

а. Вакуум-экстрактор Мальмстрема — первый вакуум-экстрактор. В составе имеется набор металлических чашечек разного диаметра (для наложения на головку плода) и насос.

б. Вакуум-экстрактор с силиконовой чашечкой. Менее травматичен для головки плода. Используется электрический насос.

в. Вакуум-экстрактор с пластиковой чашечкой. Используется ручной насос.

2. Методика операции. Показания и подготовка к операции такие же, как при наложении акушерских щипцов. Чашечку вакуум-экстрактора под контролем пальцев размещают на головке плода, убедившись, что между чашечкой и головкой не попали мягкие ткани родовых путей. Отрицательное давление создают только во время схватки, при этом роженица должна тужиться.

3. Осложнения у ребенка — кефалогематома, повреждение плечевого сплетения, гипербилирубинемия, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние и кровоизлияние в сетчатку. Самые частые осложнения у матери — разрывы влагалища и прямой кишки. Было обнаружено, что вакуум-экстракция менее травматична для роженицы, чем акушерские щипцы [25]. Осложнения у новорожденного (затрудненное рождение плечиков, повреждения, гипербилирубинемия), напротив, встречаются чаще при вакуум-экстракции. Риск кефалогематомы при обеих операциях примерно одинаков.

В. Кесарево сечение

1. Виды

а. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте очень широко применяют в последнее время. Риск разрыва матки по рубцу при последующих беременностях минимален. Если разрыв все же происходит, он, как правило, бывает небольшим и редко сопровождается тяжелыми осложнениями.

б. Корпоральное кесарево сечение применяют при преждевременных родах в ножном предлежании или при поперечном положении плода, когда нижний маточный сегмент не сформирован. При беременности и родах после корпорального кесарева сечения повышен риск разрыва матки по рубцу. Поскольку разрыв часто бывает обширным, роды через естественные родовые пути противопоказаны. Женщин, имеющих в анамнезе корпоральное кесарево сечение, родоразрешают при плановом кесаревом сечении на 38-й неделе беременности, предварительно убедившись в зрелости легких плода.

в. Кесарево сечение продольным разрезом в области нижнего сегмента с переходом на тело матки. Разрез частично проходит по нижнему маточному сегменту, что снижает риск разрыва матки при последующей беременности. Но в большинстве случаев на момент проведения операции нижний маточный сегмент еще не сформирован и разрез в основном приходится на тело матки.

2. Показания включают слабость родовой деятельности, внутриутробную гипоксию, аномалии положения и предлежания плода, герпес половых органов, предлежание плаценты и рубец на матке.

3. Осложнения у матери — ранение сосудов и внутренних органов (мочевого пузыря, мочеточника, кишечника), повреждения шейки матки, кровотечение и кишечная непроходимость. Кроме того, могут наблюдаться осложнения анестезии, инфекционные (эндометрит, раневая инфекция, пневмония, инфекция мочевых путей) и тромбоэмболические осложнения. У плода могут наблюдаться ятрогенная недоношенность, преходящее тахипноэ и ранение кожи головки. Риск инфекционных осложнений можно снизить за счет профилактического назначения антимикробных средств. Это особенно необходимо при экстренном кесаревом сечении.

4. Роды через естественные родовые пути возможны после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Вероятность благоприятного исхода составляет 75—82% [26—28]. Риск разрыва матки по рубцу в родах составляет 0,7%. Риск несостоятельности рубца (с небольшим разрывом по рубцу) составляет 4% как при родах через естественные родовые пути, так и при плановом кесаревом сечении. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после кесарева сечения составляет 61%. При этом в половине случаев вес детей больше, чем при предыдущих родах [29]. Вероятность благоприятного исхода родов через естественные родовые пути после двух и более кесаревых сечений составляет 75%, риск разрыва матки при этом повышается до 1,7% [28].

5. Плановое кесарево сечение при рубце на матке. Если кесарево сечение планируется на 38-й неделе беременности, проводят профилактику ятрогенной недоношенности. Для этого определяют зрелость легких плода. Кесарево сечение выполняют только в том случае, если соотношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах не ниже 2:1 или же в них содержится фосфатидилглицерол. Если срок беременности 39 нед (был установлен до 16-й недели), сердцебиение плода регистрируется при допплеровском исследовании в течение не менее 30 нед, выслушивается фетоскопом в течение 20 нед или уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке повышен в течение не менее 36 нед, исследование околоплодных вод не проводят [30]. Когда точный срок беременности неизвестен, чтобы избежать амниоцентеза, можно подождать самопроизвольного начала родов.

Литература

1. National Institutes of Health Consensus Development Task Force. Statement on cesarean childbirth. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:902, 1981.

2. Seitchik J. The management of functional dystocia in the first stage of labor. Clin. Obstet. Gynecol. 30:42, 1987.

3. Friedman E. A. Dysfunctional Labor (Vol. 2). In J. J. Sciaar (ed.), Gynecology and Obstetrics. New York: Lippincott, 1988. Pp. 7—8.

4. O'Driscoll K., Foley M., MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet. Gynecol. 63:485, 1984.

5. Peaceman A. M. et al. Factors that influence route of delivery—Active versus traditional labor mangement. Am. J. Obstet. Gynecol. 169:940, 1993.

6. Read J. A., Miller F. C., Paul R. C. Randomized trial of ambulation versus oxytocin for labor enhancement: A preliminary report. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:669, 1981.

7. Lupe P. J., Gross T. L. Maternal upright posture and mobility in labor—A review. Obstet. Gynecol. 67:727, 1986.

8. Garite T. J. et al. The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: A randomized study. Am. J. Obstet. Gynecol. 168:1827, 1993.

9. Rouse D. J. et al. Active-phase labor arrest: A randomized trial of chorioamnion management. Obstet. Gynecol. 83:937, 1994.

10. Seitchik J. et al. Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. IV. Oxytocin pharmacokinetics. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:225, 1984.

11. Induction and augmentation of labor. ACOG Tech. Bull. 110, November, 1987.

12. Brenner W. E., Bruce R. D., Hendricks C. H. The characteristics and perils of breech presentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 118:700, 1974.

13. Van Dorsten J. P., Schifrin B. S., Wallace R. L. Randomized control trial of external cephalic version with tocolysis in late pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:417, 1981.

14. Newman R. B. et al. Predicting success of external cephalic version. Am. J. Obstet. Gynecol. 169:245, 1993.

15. Collea J. V., Chein C., Quilligan E. J. The randomized management of term frank breech presentation: A study of 208 cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:235, 1980.

16. Brown L., Karrison T., Cibils L. A. Mode of delivery and perinatal results in breech presentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 171:28, 1994.

17. Kopelman J. N. et al. Computed tomographic pelvimetry in the evaluation of breech presentation. Obstet. Gynecol. 68:455, 1986.

18. Critchlow C. W. et al. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: A population-based case-control study among births in Washington State. Am. J. Obstet. Gynecol. 170:613, 1994.

19. Gonik B., Stringer C. A., Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 145:882, 1983.

20. Sandberg E. C. The Zavanelli maneuver: A potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am. J. Obstet. Gynecol. 1551:479, 1985.

21. Catanzarite V. A. et al. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet. Gynecol. 68:7S, 1986.

22. ACOG. Obstetric Forceps. ACOG Committee Opinion No. 71, August 1989.

23. Hayashi R. H. Midforceps delivery: Yes? Clin. Obstet. Gynecol. 30:90, 1987.

24. Friedman E. A. Midforceps delivery: No? Clin. Obstet. Gynecol. 30:93, 1987.

25. Broekhuizen F. F. et al. Vacuum extraction versus forceps delivery: Indications and complications, 1979—1984. Obstet. Gynecol. 69:338, 1987.

26. Cowan R. K. et al. Trial of labor following cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 83:933, 1994.

27. Flamm B. L. et al. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study. Obstet. Gynecol. 83:927, 1994.

28. Miller D. A., Diaz F. G., Paul R. H. Vaginal birth after cesarean: A 10-year experience. Obstet. Gynecol. 84:255, 1994.

29. Seitchik J., Rao V. Cesarean delivery in nulliparous women for failed oxytocin augmented labor: Route of delivery in subsequent pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 143:393, 1982.

30. ACOG. Assessment of Fetal Maturity Prior to Repeat Cesarean Delivery or Elective Induction of Labor. ACOG Committee Opinion No. 72, August 1989.











Вверх | Назад

Главная | Врачам | Пациентам | Студентам | Мед.учреждения | Мед.анекдоты | Полезные ссылки



MAQUET – Медицинское оборудование экспертного уровня
Нижегородский медицинский сайт
по вопросам размещения рекламы пишите здесь