Глава 8. Беременность и болезни пищеварительной системы

Болезни печени

I. Физиология печени

А. Печень осуществляет метаболизм углеводов, липидов и аминокислот, а также обезвреживание токсичных веществ. Благодаря работе печени поддерживается уровень глюкозы плазмы (за счет гликогенолиза и глюконеогенеза), осуществляется синтез белков, в частности многих факторов свертывания, антитромбина III, протеинов C и S.

При беременности и приеме некоторых лекарственных средств функция печени может меняться. Это нередко осложняет своевременную диагностику заболеваний печени [1].

Б. Во время беременности вследствие физиологического увеличения ОЦК возникает гипоальбуминемия. Изменения биохимических показателей функции печени приведены в табл. 8.1.

II. Признаки нарушений функции печени. Незначительные нарушения функции печени могут длительно протекать бессимптомно. Клинические проявления включают желтуху, значительное повышение активности ферментов — аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы, а также уровня билирубина в сыворотке. Повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдается при нормальном течении беременности.

А. Желтуха

1. Распространенность желтухи среди беременных составляет 1:1500. Причины желтухи — повышенное образование билирубина или нарушение его метаболизма в печени (см. табл. 8.2).

2. Патофизиология. Билирубин — эндогенный пигмент, который образуется в результате разрушения гемоглобина. Уровень билирубина возрастает при повышенном разрушении эритроцитов (например, на фоне гемолиза или ДВС-синдрома). В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выводится с желчью. В крови он присутствует в виде двух фракций: прямой (конъюгированный) и непрямой (неконъюгированный). Прямой билирубин, в отличие от непрямого, выделяется с мочой. Когда в крови повышается уровень прямого билирубина, моча окрашивается в желто-зеленый цвет. Повышение уровня билирубина в сыворотке может быть вызвано увеличением скорости образования этого пигмента (причины указаны выше) либо нарушением его метаболизма в печени.

Когда концентрация билирубина в сыворотке превышает 2,5 мг%, появляется желтое окрашивание кожи и слизистых — желтуха.

Заболевания, вызывающие дисфункцию печени у беременных, можно разделить на две группы: 1) встречающиеся только во время беременности (холестаз беременных, артериальная гипертония беременных, острая жировая дистрофия печени) и 2) встречающиеся и вне беременности (вирусные и лекарственные гепатиты, желчнокаменная болезнь) (см. табл. 8.3). Причины острого и хронического гепатитов у беременных приведены в табл. 8.4.

В первую очередь исключают заболевания, встречающиеся только во время беременности, поскольку, оставаясь недиагностированными, они значительно повышают материнскую смертность.

III. Заболевания печени, встречающиеся только во время беременности

А. Нарушение функции печени при преэклампсии. Преэклампсия развивается у 7—10% беременных. Клинические проявления — артериальная гипертония, протеинурия и отеки. При тяжелой преэклампсии наблюдаются, кроме того, тромбоцитопения и нарушение функции почек и печени. Особый вариант тяжелой преэклампсии — синдром HELLP. Подробнее преэклампсия описана в гл. 18.

Б. Острая жировая дистрофия печени

1. Распространенность составляет 1 на 10 000 беременных. Заболевание обычно развивается на сроке 34—36 нед беременности. В прошлом материнская и перинатальная смертность при этом заболевании достигали 80 и 75% соответственно. В последние годы эти показатели снизились до 18 и 23%, очевидно, за счет своевременной диагностики и лечения.

2. Этиология острой жировой дистрофии печени у беременных точно не выяснена. К предрасполагающим факторам относят вирусную инфекцию, интоксикации и преэклампсию. По мнению Riley с соавт., острая жировая дистрофия печени и преэклампсия — проявления одного заболевания [2].

3. Клиническая картина включает желтуху (более 90% случаев), боль в эпигастрии или правом подреберье (40—60%); симптомы преэклампсии: артериальную гипертонию, протеинурию и отеки (50%); асцит (40%); лихорадку (45%); головную боль (10%), а также зуд, тошноту и рвоту. Острая жировая дистрофия печени в 3 раза чаще развивается во время беременности плодом мужского пола, в 30—60% случаев сочетается с преэклампсией и в 9—25% — с многоплодной беременностью. При аутопсии часто обнаруживают острый панкреатит.

Основное осложнение острой жировой дистрофии печени — острая печеночная недостаточность, нередко очень тяжелая. При лабораторных исследованиях обнаруживают следующее.

а. Лейкоцитоз (до 20 000—30 000 мкл^–1).

б. Повышение активности аминотрансфераз сыворотки в 3—10 раз.

в. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки в 5—10 раз.

г. Повышение уровня билирубина сыворотки более 10 мг%.

д. Гипераммониемия.

е. Гипогликемия (часто остается нераспознанной).

ж. Снижение содержания аминокислот в сыворотке.

з. Увеличение ПВ (иногда более 25 с).

и. Тромбоцитопения (количество тромбоцитов нередко ниже 100 000 мкл^–1).

4. Диагноз острой жировой дистрофии ставят после исключения всех других причин нарушения функции печени: вирусных гепатитов, тяжелой преэклампсии с синдромом HELLP, внепеченочной обструкции желчных путей и холестаза беременных. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром имеют сходную клиническую картину, но отличаются от острой жировой дистрофии печени менее выраженным повышением активности ферментов сыворотки. Поскольку тошнота, рвота и желтуха могут быть единственными проявлениями заболевания, всем беременным с такими симптомами показано немедленное обследование.

В первую очередь исключают гепатиты A, B, C и E, цитомегаловирусную инфекцию и инфекционный мононуклеоз. Для оценки функции печени в сыворотке определяют активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, уровни билирубина, креатинина и мочевой кислоты. При выраженной дисфункции печени определяют ПВ и время кровотечения. Самый точный метод диагностики острой жировой дистрофии печени — биопсийный, но его применяют только в наиболее тяжелых случаях. Для диагностики можно использовать УЗИ, однако исследование не всегда информативно. Диагноз острой жировой дистрофии подтверждают с помощью КТ без контрастирования, МРТ.

5. Лечение. Проводят коррекцию метаболических нарушений и неотложное родоразрешение (после оценки состояния плода).

а. При тяжелом поражении печени нарушается синтез фибриногена и факторов свертывания II, VII, IX и X (витамин-K-зависимых). Нередко развиваются гипогликемия, снижение содержания аминокислот в сыворотке, инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, печеночная энцефалопатия и ОПН. Беременных с тяжелым поражением печени должны лечить врачи разных специальностей.

б. Острая жировая дистрофия печени — показание для родоразрешения. Если шейка матки зрелая и нет каких-либо противопоказаний, приступают к родовозбуждению. Если шейка матки незрелая либо роды через естественные родовые пути противопоказаны, производят кесарево сечение.

в. Вопрос о том, какой метод обезболивания предпочтительнее, до конца не решен. Общая анестезия снижает риск кровотечений. С другой стороны, общие анестетики гепатотоксичны. Если показатели свертывающей системы и уровень тромбоцитов в пределах нормы, показана регионарная анестезия (эпидуральная или спинномозговая). При оценке параметров свертывающей системы обязательно определяют время кровотечения.

г. При кровоточивости назначают свежезамороженную плазму и фитоменадион. Острая жировая дистрофия печени может сопровождаться тяжелой гипогликемией, поэтому при любых нарушениях сознания контролируют уровень глюкозы плазмы.

В. Холестаз беременных

1. Распространенность составляет приблизительно 1 на 500 беременных. Заболевание чаще встречается в Скандинавии и Средиземноморье и может проявляться по-разному. Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45% случаев. Частота рецидивов при последующих беременностях достигает 45%. Осложнения холестаза беременных — гибель плода, преждевременные роды и нарушение всасывания у матери. В 10—20% случаев наблюдаются послеродовые кровотечения. Причины — дефицит и нарушение синтеза витамин-K-зависимых факторов свертывания. Известно, что холестаз беременных предрасполагает к желчнокаменной болезни [3]. Женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, противопоказаны пероральные контрацептивы.

2. Патогенез холестаза беременных до конца не ясен. По-видимому, нарушается метаболизм эстрогенов в печени. Известно, что эстрогены снижают образование и выделение желчи. Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена. Также есть сообщения о развитии холестаза беременных на фоне гиперэстрогении при многоплодной беременности [4].

Генерализованный зуд связан с отложением желчных кислот в подкожной клетчатке [5].

Считалось, что высокий риск преждевременных родов и гибели новорожденных (из-за недоношенности) обусловлен нарушением функции плаценты, связанным с отложением в ней желчных кислот [6]. Однако, согласно недавним исследованиям, связь между холестазом беременных и гибелью плода подвергается сомнениям.

3. Диагностика

а. Клиническая картина

1) Заболевание чаще развивается на сроке 36—40 нед беременности.

2) Наблюдается генерализованный зуд.

3) Отмечаются легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

б. Лабораторные исследования

1) Повышение уровня прямого билирубина (в 2—5 раз).

2) Повышение активности щелочной фосфатазы (в 7—10 раз).

3) Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ.

4) Увеличение ПВ (эффективно назначение фитоменадиона).

5) Повышение (до 10—100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

4. Дифференциальную диагностику холестаза беременных проводят со следующими состояниями.

а. Паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз).

б. Механическая желтуха (желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярный рак).

в. Первичный билиарный цирроз.

г. Острая жировая дистрофия печени.

д. Гемолитическая желтуха.

е. Наследственные нарушения метаболизма (синдром Дубина—Джонсона и др.).

5. Лечение

а. Симптоматическое лечение. Назначают H₁-блокаторы и седативные средства.

1) Дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

2) Прометазин, 12,5—25 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

3) Фенобарбитал, 15—30 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

б. Патогенетическое лечение. При неэффективности H₁-блокаторов и отсутствии показаний к плановому родоразрешению назначают препараты, снижающие уровень желчных кислот в сыворотке.

1) Холестирамин — анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, препятствуя тем самым их реабсорбции. Хотя тератогенное влияние не отмечено, в связи с недостаточным опытом применения препарат не следует назначать до 20—24 нед беременности. Побочное действие включает нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств. Кроме того, прием холестирамина может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Препарат назначают в дозе 3 г внутрь 4 раза в сутки, максимальная доза — 20 г/сут. Одновременно назначают фитоменадион, 10 мг п/к 1 раз в 5—7 сут, и фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки. Во время лечения контролируют ПВ.

2) Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют большие дозы S-аденозил-метионина [7]. Этот препарат, как и холестирамин, назначают только после консультации неонатолога и акушера.

6. Акушерские осложнения — гибель плода и преждевременные роды. Для их профилактики рекомендуется следующее.

а. Беременную предупреждают о симптомах преждевременных родов. Рекомендуют начиная с 26—28 нед обращать внимание на признаки повышения сократительной активности матки (напряжение матки, тянущая или схваткообразная боль внизу живота).

б. Со срока 30—32 нед проводят стрессовый (1 раз в неделю) либо нестрессовый тест (2 раза в неделю) (см. гл. 21, п. VIII).

в. Каждые 3—4 нед с помощью УЗИ оценивают гестационный возраст и развитие плода.

7. Родоразрешение. Роды ведут через естественные родовые пути. Оптимальный срок родоразрешения не определен. Одни авторы рекомендуют родовозбуждение на сроке 37—38 нед с предварительной оценкой зрелости легких плода путем исследования околоплодных вод. Другие, напротив, считают, что беременность надо сохранять, тщательно следя за состоянием плода. Если беременность длится более 41 нед, проводят родовозбуждение.

IV. Заболевания печени, встречающиеся и вне беременности

А. Вирусные гепатиты — самая частая причина желтухи у беременных. Наиболее распространенные возбудители приведены в табл. 8.5.

1. Гепатит A. Вирус гепатита A представляет собой РНК-содержащий энтеровирус. Механизм передачи — фекально-оральный (через пищевые продукты и воду).

Инкубационный период составляет 15—45 сут. Наибольшую опасность больные представляют через 2—3 нед после заражения (см. рис. 8.1).

а. Диагностика. Первые проявления включают недомогание, потерю аппетита, головную боль, лихорадку и артралгию. Вначале заболевание часто принимают за грипп и только после появления желтухи, обесцвечивания кала и потемнения мочи устанавливают правильный диагноз. Для уточнения диагноза определяют антитела к вирусу гепатита A. К HAAg вырабатываются антитела двух типов: IgM появляются через 30 сут после заражения и сохраняются в течение 16 нед (иногда дольше), IgG появляются спустя 10—12 нед после заражения и сохраняются в течение многих лет.

б. Профилактика. Гепатит A не оказывает влияния на беременность [8, 9]. Тем не менее, если у беременной был контакт с больным гепатитом A, ей назначают иммуноглобулин для в/м введения. При наличии в сыворотке IgG к вирусу гепатита A этот препарат не применяют. Если иммуноглобулин для в/м введения вводят в течение первых двух недель после контакта, то его эффективность составляет 80%. Иммуноглобулин вводят в дозе 0,02 мл/кг. Всем новорожденным от матерей, больных гепатитом A, также вводят иммуноглобулин для в/м введения в дозе 0,02 мл/кг.

Кроме этого иммуноглобулин для в/м введения назначают беременным, отправляющимся в районы, где распространен гепатит A. В настоящий момент разработана вакцина против гепатита A, однако применение ее во время беременности пока не разрешено.

2. Гепатит B — еще одна частая причина желтухи у беременных. Заболевание эндемично в Китае и Юго-Восточной Азии. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус, который передается почти исключительно инъекционным путем, при переливании препаратов крови, а также попадании биологических жидкостей, содержащих вирус, на слизистые. Кроме того, возможна трансплацентарная передача вируса от матери к плоду (чаще встречается в странах Азии). Хронический гепатит может приводить к развитию печеночноклеточного рака.

а. Диагностика

1) Инкубационный период составляет 30—180 сут. Серологические пробы становятся положительными через 6—7 нед после заражения, реже — ранее.

2) Клинические проявления гепатита B включают недомогание, лихорадку и желтуху. Могут развиваться артрит, крапивница и протеинурия. 90% больных выздоравливают, у 10% заболевание переходит в хроническую форму. В 1% случаев гепатит B протекает молниеносно, с развитием острой печеночной недостаточности.

3) Поскольку при гепатите B в крови появляются антитела к HBsAg, HBcAg и HBeAg, диагноз подтверждают с помощью серологических проб. Для дифференциальной диагностики острого и хронического гепатита определяют IgM к перечисленным антигенам. Также используют определение специфической ДНК вируса. После вакцинации в крови обнаруживают только антитела к HBsAg (анти-HBs), антитела к другим антигенам (анти-HBc, анти-HBe) отсутствуют. В зависимости от периода болезни в крови можно обнаружить различные антигены вируса гепатита B и соответствующие антитела (см. рис. 8.2).

4) С недавнего времени всех беременных рекомендуют обследовать на вирус гепатита B. Цель — предотвратить распространение вируса среди населения. При положительном результате оценивают степень заразности (в зависимости от обнаружения HBeAg и анти-HBe). Супругам и половым партнерам лиц, перенесших гепатит B, показана вакцинация против гепатита B.

б. Риск передачи инфекции. Трансплацентарный механизм передачи инфекции встречается редко [10]. В родах и неонатальном периоде риск передачи инфекции зависит от уровня вирусной ДНК в сыворотке матери [11—13]. Риск заражения детей до 18 мес жизни значительно зависит от содержания в ней HBeAg и анти-HBe [14] (см. табл. 8.6). Распространенность заражения новорожденных в разных странах неодинакова. У жителей Азии она составляет 95%, у негров — около 20%. Оказалось, что при кесаревом сечении риск передачи инфекции ниже, чем во время родов через естественные родовые пути (10 и 25% соответственно) [15]. Однако в связи с проведением иммунопрофилактики (см. гл. 8, п. IV.А.2.в.2) для снижения риска заражения новорожденного кесарево сечение не требуется.

в. Профилактика. Медицинским работникам, а также половым партнерам лиц — носителей вируса гепатита B — до беременности показана иммунизация. Современные вакцины против гепатита B безопасны, поскольку содержат рекомбинантный HBsAg. Доза для взрослых обычно составляет 0,02 мг в/м (вводят в дельтовидную мышцу или в прямую мышцу бедра, но не в ягодичную). Инъекции повторяют через 1 и 6 мес.

1) Мать. Беременным вакцинация не рекомендуется. Если беременная не иммунизирована (в сыворотке нет ни HBsAg, ни анти-HBs), в течение 12 ч после контакта с вирусоносителем ей вводят иммуноглобулин против гепатита B. Иногда введение препарата эффективно в течение 48 ч после контакта. Если во время беременности возможен контакт с носителями гепатита B, для решения вопроса о вакцинации беременную консультируют у акушера, неонатолога и инфекциониста.

2) Ребенок. Всем детям, родившимся от женщин, имеющих положительные результаты проб на HBsAg, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию. Наиболее эффективной считается следующая схема: в первые 24 ч, через 1 и 6 мес после рождения [16]. Другая схема предусматривает введение вакцины в первые 24 ч, через 1, 2 и 12 мес после рождения [17]. На фоне иммунопрофилактики допустимо естественное вскармливание. Медицинский персонал, ухаживающий за матерью и ребенком, должен тщательно мыть руки, пользоваться перчатками и обеззараживать отходы.

3. Гепатит ни-A ни-B. Выделено, по крайней мере, три возбудителя этого заболевания. Два вируса передаются парентерально, третий — фекально-орально [18, 19, 20].

а. Гепатит C составляет подавляющее большинство случаев посттрансфузионного гепатита ни-A ни-B. Геном возбудителя представлен одноцепочечной РНК. Путь передачи — как при гепатите B. Инкубационный период составляет в среднем 50 сут (15—160 сут). Примерно у половины больных гепатит C переходит в хроническую форму и в 10—20% случаев заканчивается циррозом печени. Изредка развивается молниеносная форма гепатита C (менее 1%) или печеночноклеточный рак (менее 1%). У остальных заболевание заканчивается полным выздоровлением. Причем у 50—80% из них вирус исчезает из крови в течение 10 лет.

б. Гепатит E. Эпидемии вирусного гепатита в развивающихся странах, сопровождающиеся высоким уровнем материнской смертности, часто вызваны вирусом гепатита E. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. Механизм передачи фекально-оральный. Инкубационный период составляет 15—65 сут. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением, однако материнская смертность достигает 20%, а по некоторым сообщениям — даже 100% [21—24]. Причины этого пока неизвестны. Антитела к вирусу гепатита E определяют с помощью методов иммунофлюоресценции.

в. Гепатит F. У больных, страдавших посттрансфузионным гепатитом ни-A ни-B, изучали продолжительность инкубационного периода и проводили серологические исследования. На основании полученных данных ряд исследователей, в частности Koff [20], теоретически предположили, что имеется еще один возбудитель этого заболевания — вирус гепатита F.

г. При хроническом гепатите ни-A ни-B прогноз для беременности лучше, чем при остром. В одном исследовании 12 беременностей из 14 закончились срочными родами, 1 — преждевременными и еще 1 — рождением мертвого плода. Из 13 родившихся детей у 8 (61%) отмечалось преходящее повышение активности аминотрансфераз, а у 2 (15%) развился хронический гепатит [25].

д. Диагноз гепатита ни-A ни-B до сих пор ставили методом исключения (при отрицательных результатах проб на гепатиты A и B). В последнее время стали появляться специфические пробы на гепатит ни-A ни-B. Для предварительной диагностики можно ориентироваться на биохимические показатели функции печени. В развивающихся странах профилактика заболевания направлена на организацию санитарно-гигиенических мероприятий.

4. Гепатит D. Вирус гепатита D — дефектный РНК-содержащий вирус. Необходимое условие для его проникновения в клетку и репликации — присутствие в организме человека вируса гепатита B. Это связано с тем, что вирус гепатита D использует компоненты HBsAg для построения собственной оболочки.

Гепатит D можно заподозрить, если у человека, недавно перенесшего гепатит B, неожиданно вновь появляются симптомы нарушения функции печени. Диагноз подтверждают с помощью серологических проб на специфические IgM и IgG.

5. Герпетическая инфекция. Гепатит вызывают только два представителя этого семейства — цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барр.

а. Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель — ДНК-содержащий герпесвирус, который может вызвать тяжелые поражения у плода. Заболевание распространено повсеместно. Было установлено, что у белых женщин, принадлежащих к среднему социально-экономическому слою, риск цитомегаловирусной инфекции повышается с возрастом. Так, если в 20-летнем возрасте инфицировано в среднем 30% женщин, то к 40 годам — уже 60%. Риск заражения цитомегаловирусом во время беременности составляет 1%. Для снижения риска заражения ограничивают контакты беременной с больными и носителями цитомегаловирусной инфекции. Данные ограничения не распространяются на работу в детских учреждениях и большинстве больничных лабораторий.

1) Диагностика. Проявления цитомегаловирусной инфекции напоминают инфекционный мононуклеоз. Характерны недомогание, перемежающаяся лихорадка, артралгия, тошнота и рвота.

Однократное обнаружение IgG к цитомегаловирусу не считается признаком острой инфекции. При помощи твердофазного иммуноферментного анализа, методов иммунофлюоресценции и реакции непрямой гемагглютинации определяют нарастание титра специфических антител в сыворотке. Диагностически значимым считается четырехкратное повышение титра антител. Диагноз подтверждают при обнаружении IgM к цитомегаловирусу, а также при обнаружении вируса в сыворотке или моче. При определении специфических IgM возможны ложноположительные результаты из-за перекрестной реакции с ревматоидным фактором. Для экспресс-диагностики используют анализ ДНК. Для исследования берут мочу или сыворотку. Реакцию связывания комплемента не применяют из-за большого числа перекрестных реакций с другими герпесвирусами.

2) Риск для матери. Цитомегаловирусный гепатит у беременных обычно протекает легко. Клиническая картина в большинстве случаев напоминает инфекционный мононуклеоз. Молниеносная форма гепатита развивается редко.

3) Риск для плода. 0,5—2,5% детей рождаются с признаками цитомегаловирусной инфекции. Тяжелые поражения наблюдаются у 1 из 15 000 новорожденных. При заражении во время беременности инфекция передается плоду в 30—40% случаев и после рождения примерно у каждого десятого ребенка протекает в тяжелой форме. На фоне хронической цитомегаловирусной инфекции внутриутробное заражение плода происходит лишь в 3—6% случаев, а тяжелая инфекция развивается менее чем у 1% зараженных детей. Заражение в I и во II триместрах беременности повышает риск тяжелого поражения плода. Врожденную цитомегаловирусную инфекцию редко удается диагностировать до родов, ее следует заподозрить, если при УЗИ плода обнаруживают внутриутробную задержку развития, расширение желудочков головного мозга, перивентрикулярно расположенные внутричерепные кальцификаты или микроцефалию. Среди детей, зараженных внутриутробно, 5—25% в дальнейшем отстают в развитии, что проявляется тугоухостью, психомоторными нарушениями, снижением зрения и аномалиями развития зубов. При подозрении на внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией показано тщательное наблюдение педиатра.

4) Лечение. Средства надежной профилактики цитомегаловирусной инфекции во время беременности не разработано. Известно, что при трансплантации органов и костного мозга для профилактики цитомегаловирусной инфекции эффективен иммуноглобулин против цитомегаловируса. Однако сообщений об использовании его во время беременности пока нет.

Внутриутробное заражение до 20-й недели беременности может служить показанием для ее прерывания.

б. Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна—Барр, ДНК-содержащим герпесвирусом.

1) Диагностика. Заболевание проявляется перемежающейся лихорадкой, недомоганием, головной болью, ангиной, увеличением и болезненностью шейных и подмышечных лимфоузлов. В 75% случаев наблюдается спленомегалия, в 17% — гепатомегалия. Желтуха развивается у 11% больных. Инфекционный мононуклеоз почти неотличим от острой цитомегаловирусной инфекции по клиническим проявлениям. Для подтверждения диагноза в крови матери определяют содержание IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна—Барр. В их отсутствие об инфекционном мононуклеозе свидетельствуют повышение титра IgG к капсидному антигену или наличие IgM к ядерному антигену вируса. Трансплацентарно инфекционный мононуклеоз не передается.

2) Лечение симптоматическое. Обязательно полноценное питание.

в. Другие заболевания. Вирус varicella-zoster и вирус простого герпеса не вызывают поражения печени. Однако первичное заражение или обострение заболеваний, вызванных этими вирусами, у беременных могут привести к заражению плода.

Б. Цирроз печени развивается в исходе гепатитов, токсического поражения печени или метаболических нарушений. Заболевание характеризуется нарушением структурной организации печеночной ткани за счет фиброза и появления регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны — от легкой дисфункции печени до печеночной недостаточности и портальной гипертензии с асцитом и кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. В результате нарушения обмена половых гормонов фертильность у таких больных понижена.

Беременность в большинстве случаев не отражается на течении заболевания. Однако у 20% больных отмечается ухудшение состояния.

Прогноз для матери и плода зависит от течения заболевания до беременности, в частности от степени метаболических нарушений и наличия варикозного расширения вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода развивается при портальной гипертензии. Самое частое осложнение — кровотечение — обычно развивается в III триместре беременности и связано с увеличением ОЦК. Портокавальное шунтирование, проведенное до беременности, значительно снижает риск кровотечения и улучшает прогноз для плода [26]. Если варикозное расширение вен пищевода впервые обнаруживают во время беременности, проводят склеротерапию.

1. Первичный билиарный цирроз печени в 90% случаев развивается у женщин (чаще в возрасте 35—60 лет). Нередко единственным признаком заболевания служит повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке. Симптомы включают зуд, желтуху, гепатоспленомегалию, боль в костях и гиперпигментацию кожи. Позже могут присоединиться асцит и варикозное расширение вен пищевода. Прогноз зависит от тяжести течения. Заболевание, протекающее бессимптомно, не влияет на продолжительность жизни. При выраженных клинических проявлениях она ограничена 5—10 годами.

Первичный билиарный цирроз часто сочетается с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, почечным канальцевым ацидозом, CREST-синдромом (по первым буквам следующих слов Calcinosis — обызвествление, Raynaud's phenomenon — синдром Рейно, Esophageal dysmotility — нарушение перистальтики пищевода, Sclerodactyly — склеродактилия, Telangiectasias — телеангиэктазии), синдромом Шегрена и другими аутоиммунными заболеваниями.

а. Диагностика. Если заболевание впервые выявлено во время беременности или на фоне приема пероральных контрацептивов, его нередко ошибочно принимают за холестаз. Сохранение симптомов после родов или отмены пероральных контрацептивов указывает на первичный билиарный цирроз. Дифференциальную диагностику с холестазом беременных проводят по данным лабораторных исследований. Для первичного билиарного цирроза характерны следующие признаки:

1) повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке в 2—6, а иногда в 10 раз по сравнению с нормой;

2) нормальное или слегка повышенное содержание билирубина в сыворотке;

3) повышение уровня желчных кислот в сыворотке;

4) повышение уровня холестерина в сыворотке;

5) повышение уровня IgM в сыворотке (в 75% случаев);

6) появление антимитохондриальных антител (в 95% случаев);

7) снижение уровня протромбина;

8) увеличение ПВ, которое при лечении фитоменадионом возвращается к норме;

9) гипокальциемия (вследствие нарушения всасывания витамина D).

б. Лечение. Специфическая терапия не разработана. Вне беременности используют азатиоприн, кортикостероиды и пеницилламин. Эффективность лечения невысока.

Во время беременности первичный билиарный цирроз лечат так же, как холестаз беременных.

2. Болезнь Вильсона — наследственное заболевание. Оно передается по аутосомно-рецессивному типу и встречается у 1 из 100 000 новорожденных. В основе заболевания лежит нарушение синтеза церулоплазмина. В результате медь не выводится с желчью и, попадая в кровь, откладывается в роговице, почках, чечевицеобразных ядрах головного мозга и мышцах. Заболевание проявляется нарушением функции печени и неврологическими расстройствами. Могут развиться цирроз печени и дегенерация чечевицеобразных ядер головного мозга.

а. Диагностика. К характерным признакам болезни Вильсона относятся:

1) кольцо Кайзера—Флейшера (неспецифичный симптом, может наблюдаться и при первичном билиарном циррозе), выявляют при исследовании со щелевой лампой;

2) низкое содержание церулоплазмина в сыворотке;

3) повышение фракции свободной меди в сыворотке;

4) снижение общего содержания меди в сыворотке;

5) повышение экскреции меди.

Во время беременности уровень церулоплазмина в норме повышается, что затрудняет диагностику болезни Вильсона. Кроме того, беременным противопоказаны исследования с использованием изотопов меди.

б. Лечение. Эффективны пеницилламин [27] и триентин [28], образующие комплексные соединения с медью. Во время беременности эти препараты не назначают, поскольку имеются подозрения об их неблагоприятном воздействии на плод. Если лечение было начато ранее, то препарат отменяют или снижают дозу. С 26—28-й недели беременности регулярно проводят УЗИ для оценки развития плода. В прошлом при болезни Вильсона назначали препараты цинка внутрь, однако опыта их использования во время беременности нет.

3. Синдром Бадда—Киари (тромбоз печеночных вен) чаще встречается у детей, реже — у взрослых. В последнем случае провоцирующими факторами могут служить беременность, прием пероральных контрацептивов, травма живота и повышение свертываемости крови (например, при эритремии или пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

а. Диагностика. Клинические проявления включают боль в животе (острую или ноющую) и асцит. Эти симптомы могут встречаться при ряде других заболеваний, связанных с нарушением оттока крови из печени.

При лабораторных исследованиях обнаруживают легкое повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки. Возможно значительное повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке. При допплеровском исследовании отмечают снижение скорости кровотока в печеночных венах. Обнаружение центролобулярного застоя крови при гистологическом исследовании биоптата печени (в отсутствие сердечной недостаточности и других причин нарушения оттока крови из печени) свидетельствует о синдроме Бадда—Киари. Диагноз уточняют с помощью нижней кавографии.

При подозрении на синдром Бадда—Киари исключают недостаточность антитромбина III, антифосфолипидный синдром, эритремию и пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

б. Ведение беременности. Летальность у небеременных составляет 50—90%. Однако имеются данные о благоприятном течении беременности на фоне синдрома Бадда—Киари, даже при развитии заболевания после ортотопической трансплантации печени.

Диуретики для лечения асцита у беременных часто неэффективны, кроме того, их применение у беременных с тяжелыми заболеваниями печени изучено недостаточно.

4. Лекарственные поражения печени. Лекарственные средства, вызывающие поражение печени, перечислены в табл. 8.7. После отмены препарата функция печени обычно восстанавливается.

В. Наследственные гипербилирубинемии — это группа заболеваний, которые проявляются повышением уровня билирубина: прямого (синдромы Дубина—Джонсона и Ротора) или непрямого (синдромы Криглера—Найяра I и II типов и синдром Жильбера). Больные с синдромом Криглера—Найяра I типа обычно погибают в детстве. Остальные заболевания протекают благоприятно. Повышение уровня билирубина в большинстве случаев обнаруживают случайно. Синдром Дубина—Джонсона часто впервые проявляется на фоне приема пероральных контрацептивов или во время беременности. В последнем случае у половины больных отмечается желтуха.

При биохимическом исследовании крови обнаруживают повышение уровня билирубина. Другие биохимические показатели остаются в пределах нормы. При синдроме Криглера—Найяра II типа обычно характерен уровень билирубина 8—18 мг%, реже — до 40 мг%. При синдромах Дубина—Джонсона, Ротора и Жильбера уровень билирубина обычно не превышает 2—5 мг%.

Хроническая гипербилирубинемия у матери повышает риск билирубиновой энцефалопатии у плода. Описано несколько случаев гибели плода у беременных, страдающих синдромом Дубина—Джонсона [29].

Болезни желчного пузыря

V. Желчный пузырь расположен на висцеральной поверхности печени. От него отходит пузырный проток, который соединяется с общим печеночным протоком в общий желчный проток. Желчный пузырь служит резервуаром для накопления и концентрации желчи. В нем могут образовываться камни. Перемещение камней из желчного пузыря в желчные протоки приводит к их обструкции.

VI. Острый холецистит. Среди неакушерских показаний к хирургическому вмешательству во время беременности острый холецистит стоит на втором месте (после острого аппендицита). Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из тысячи. Заболевание чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни вследствие закупорки пузырного протока камнями. У 3,5—11% беременных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, а камни случайно обнаруживают при УЗИ.

А. Диагностика. Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие изменения.

1. Повышение уровня билирубина в сыворотке (как прямого, так и непрямого).

2. Повышение активности аминотрансфераз.

3. Появление билирубина в моче (билирубинурия).

Поскольку активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается во время беременности в норме, этот показатель малоинформативен.

Для диагностики острого холецистита у беременных используют УЗИ. Признак обструкции — расширение желчных протоков. Если при УЗИ патологии не выявлено, а симптомы острого холецистита выражены, проводят холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты (например, HIDA — 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой) [30]. Рентгенографию с использованием контрастных веществ проводят только при экранировании живота.

Б. Лечение

1. Для уменьшения боли назначают наркотические анальгетики, лучше петидин (в отличие от морфина, не вызывает спазм сфинктера Одди).

2. Рекомендуют обильное питье.

3. После нескольких суток отдыха кишечника назначают щадящую диету.

4. Чтобы обеспечить функциональный покой желчного пузыря, проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастральный зонд в прерывистом режиме.

5. С целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины).

Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально. При сохранении обструкции желчных путей или постоянно повторяющихся приступах желчной колики показана холецистэктомия. В связи с высоким риском осложнений операцию нельзя откладывать на послеродовой период.

Небеременным для растворения желчных камней назначают препараты хенодезоксихолевой и других желчных кислот. Поскольку эти вещества проникают через плаценту и, как показали экспериментальные исследования, оказывают тератогенное действие на плод, беременным они противопоказаны.

Болезни поджелудочной железы

Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не установлено. Известно, что при беременности увеличивается секреция глюкагона. Секреция инсулина также повышается, особенно в конце беременности. Активность амилазы сыворотки, согласно одним сообщениям, не изменяется, согласно другим — увеличивается, достигая максимума к концу II триместра беременности. С помощью электрофореза белков сыворотки выделено два изофермента амилазы: P и S. Амилаза P образуется в поджелудочной железе, а амилаза S — в других органах и тканях. В связи с этим при повышении активности амилазы проводят электрофорез белков сыворотки для определения источника фермента. Состояния, которые сопровождаются повышением активности амилазы сыворотки, приведены в табл. 8.8.

VII. Острый панкреатит. Распространенность среди беременных составляет 1 на 3000—10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности. Причины острого и хронического панкреатита приведены в табл. 8.9.

А. Диагностика. Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита. В 70—90% случаев наблюдаются тошнота и рвота. Часто наблюдается острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину. Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку. Это сопровождается цианозом боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) и цианозом в околопупочной области (симптом Каллена).

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, кишечной непроходимостью, острым холециститом, диабетическим кетоацидозом, язвенной болезнью, пиелонефритом, паранефритом, перфорацией полого органа и почечной коликой. При лабораторных исследованиях отмечаются следующие изменения.

1. Легкая гипербилирубинемия (в 15% случаев, уровень билирубина около 4 мг%).

2. Лейкоцитоз выше 15 000—30 000 мкл^–1.

3. Уровень амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.

Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите [31, 32]. Параллельно повышается активность липазы сыворотки, однако норма этого показателя для беременных пока точно не установлена.

Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают скопление свободного газа). Для выявления обызвествления, отека и ложных кист поджелудочной железы проводят УЗИ. Если диагноз подтвержден, проводят лечение острого панкреатита и профилактику его частых осложнений: гипокальциемии, гиповолемии, гипомагниемии и гипергликемии. Кроме того, при остром панкреатите высок риск ОПН, ДВС-синдрома, РДСВ, кровотечений и образования ложных кист поджелудочной железы.

Б. Лечение такое же, как у небеременных. При консервативном лечении заболевание обычно разрешается в течение 3—7 сут.

Проводят обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке. Отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных средств внутрь. Энтеральное питание возобновляют после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника (отхождения газов, появления перистальтики и оформленного стула). Рекомендуется регулярная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд с использованием насоса, работающего в прерывистом режиме с малым разрежением. При тяжелом течении заболевания показано парентеральное питание.

При остром панкреатите возможна лихорадка, но если она сохраняется длительно, необходимо исключить инфекционные осложнения. Эффективность профилактической антимикробной терапии не доказана.

При формировании ложной кисты или абсцесса поджелудочной железы показаны неотложные меры, включающие чрескожное или открытое дренирование.

Болезни желудка и кишечника

VIII. Тошнота и рвота наблюдаются у 85% беременных. Симптомы выражены в разной степени — от легкой тошноты и периодической рвоты (тошнота и рвота беременных) до тяжелой рвоты (неукротимая рвота беременных), требующей госпитализации.

А. Дифференциальная диагностика. Кроме беременности тошнота и рвота могут быть вызваны другими причинами. Некоторые из них приведены в табл. 8.10. Если тяжесть симптомов нарастает, необходимо исключить тиреотоксикоз, гепатит, острые заболевания органов брюшной полости и пузырный занос.

Б. Лечение. Рекомендуют частые приемы пищи, малыми порциями. Употребляют продукты, богатые углеводами (сухое печенье, гренки). Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Если эти меры неэффективны, назначают медикаментозное лечение.

В. Тошнота и рвота беременных обычно возникает на сроке 6—16 нед и проходит самостоятельно. Очень редко симптомы сохраняются до конца беременности. Причина тошноты и рвоты беременных неизвестна.

1. Лечение. Применяют блокаторы дофаминовых рецепторов и H₁-блокаторы (см. табл. 8.11). При назначении препаратов в III триместре беременности учитывают возможность побочного действия.

а. Бендектин — комбинированный препарат, содержащий пиридоксин и H₁-блокатор доксиламин. В США этот препарат широко применяли при рвоте беременных до 1983 г. Затем он был изъят из торговой сети, хотя тератогенность его не установлена. Компоненты препарата по отдельности безопасны для беременных.

б. В настоящее время для лечения рвоты беременных обычно назначают прометазин и прохлорперазин внутрь. При частой рвоте препараты применяют в виде ректальных свечей. При неэффективности лечения назначают метоклопрамид, а при упорной рвоте — дроперидол. Дроперидол применяют только в стационаре.

Г. Неукротимая рвота беременных. Это заболевание часто требует госпитализации, поскольку сопровождается выраженными метаболическими нарушениями. Причины неизвестны. В отдельных случаях удавалось проследить связь неукротимой рвоты беременных с эмоциональным перенапряжением, особенностями характера женщины, а также с количеством родов.

1. Распространенность среди белых женщин составляет 16 на 1000 родов, а среди негритянок — 7 на 1000 родов. У жительниц развивающихся стран заболевание встречается редко.

2. Диагностика. Неукротимая рвота беременных обычно сопровождается обезвоживанием и электролитными нарушениями. При обследовании исключают тиреотоксикоз, пузырный занос и гепатит.

Прежде всего собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Обращают внимание на окраску склер, проводят пальпацию щитовидной железы, живота и поясничной области, проверяют рефлексы. Лабораторные и инструментальные исследования включают следующее.

а. Общий анализ мочи, анализ мочи на билирубин и посев мочи. Особое внимание обращают на удельный вес мочи.

б. Общий анализ крови.

в. Определение основных биохимических показателей (уровни глюкозы плазмы, натрия, калия, хлорида, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке).

г. Определение активности ферментов сыворотки (АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы).

д. Определение уровней свободного T₄ и ТТГ сыворотки.

е. УЗИ малого таза (для исключения пузырного заноса).

3. Лечение. Неукротимая рвота беременных приводит к гипохлоремии, гипонатриемии и метаболическому ацидозу. При длительной рвоте вводят тиамин (1 мг/сут в/м или в/в), фолиевую кислоту (3 мг/сут внутрь) и другие витамины группы B. Препараты витаминов добавляют в растворы для в/в введения (до нормализации питания).

а. В больничных условиях на 24—48 ч отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных препаратов внутрь. Для возмещения ОЦК и частичной компенсации энергетических затрат в/в вводят растворы Рингера с лактатом и 5% глюкозы. Регулярно вводят противорвотные средства — ректально или в/м. После прекращения тошноты и рвоты и появления аппетита больной начинают давать жидкую пищу. Позже добавляют сухое печенье, гренки и постепенно вводят другую твердую пищу. Противорвотные средства также начинают давать внутрь.

б. При стойкой рвоте назначают парентеральное питание.

IX. Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск заболевания во время беременности снижается [33].

А. Диагностика. Клинические проявления язвенной болезни включают тупую, ноющую боль в эпигастрии, иногда с иррадиацией в спину. Боль обычно проходит после приема пищи или антацидов. Иногда бывает рвота с примесью неизмененной или измененной крови (последняя имеет вид кофейной гущи). Назначают гастроскопию [34]. Это исследование помогает подтвердить диагноз, а также провести дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и другими состояниями, требующими лечения.

Б. Лечение. Исключают курение и алкоголь. Назначают антациды, сукральфат и H₂-блокаторы. Жидкие антациды применяют в дозе 30 мл внутрь каждые 2—3 ч. Перед назначением сукральфата или H₂-блокаторов обязательно проводят гастроскопию.

1. Сукральфат представляет собой основную алюминиевую соль октасульфата сахарозы. При попадании в желудок препарат образует на области дефекта слизистой защитную пленку. Он препятствует действию пепсина и стимулирует образование бикарбоната. Сукральфат применяют в случае, если лечение антацидами неэффективно. Препарат назначают внутрь по 1 г за 1 ч до приема пищи и перед сном. Антациды можно принимать не ранее чем через 1 ч после приема сукральфата. Побочное действие препарата — запоры.

2. H₂-блокаторы — циметидин, ранитидин и фамотидин — обратимо связываются с H₂-рецепторами обкладочных клеток слизистой желудка и подавляют секрецию желудочного сока. В настоящее время эти препараты не рекомендуется широко использовать во время беременности [35].

3. Небеременным при язвенной болезни, плохо поддающейся лечению на фоне инфекции Helicobacter pylori, назначают антимикробную терапию. При этом антимикробные средства (тетрациклин, метронидазол) комбинируют с препаратами висмута. Перед началом лечения исключают другие поражения слизистой, в частности злокачественные новообразования желудка. Беременным этот метод лечения не рекомендуется, поскольку тетрациклины при беременности противопоказаны, а действие других антимикробных средств на плод малоизучено [36].

В. Осложнения. При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время беременности — показание к экстренному хирургическому вмешательству [37].

X. Кишечные инфекции у беременных распространены так же, как и среди населения в целом. Чаще всего они обусловлены бактериями или вирусами (см. табл. 8.12) и протекают в виде острого гастроэнтерита.

А. Бактериальные инфекции. Симптомы гастроэнтерита — схваткообразная боль в животе, стул с примесью крови и слизи. Понос, как правило, необильный. Может отмечаться лихорадка.

Трансплацентарного заражения не происходит, поскольку возбудитель обычно не выходит за пределы кишечника. Гастроэнтерит, как правило, не оказывает влияния на плод, за исключением случаев, сопровождающихся выраженными водно-электролитными нарушениями.

1. Диагностика. Если понос продолжается более 24—48 ч, показаны следующие меры.

а. Исследование мазков кала на лейкоциты. Если лейкоциты в мазках кала отсутствуют, бактериальная инфекция маловероятна.

б. Посев кала на Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp. и Escherichia coli.

в. Исследование мазков кала на яйца гельминтов и простейшие (Entamoeba histolytica и Giardia lamblia). Чтобы обнаружить возбудителя, мазки исследуют не позднее нескольких часов после приготовления, исследование повторяют не менее 3 раз.

2. Общие принципы лечения. При легком обезвоживании назначают обильное питье. При значительном обезвоживании или неэффективности пероральной регидратации показано в/в введение жидкостей. Критерием достаточной регидратации служит удельный вес мочи ниже 1,010.

Бактериальные гастроэнтериты, как правило, не требуют антимикробной терапии и заканчиваются самостоятельно в течение нескольких суток. При назначении антимикробных средств без учета чувствительности возбудителя возрастает риск развития носительства. При протозойных инфекциях показана активная антимикробная терапия. Дифеноксилат с атропином (комбинированный препарат — Ломотил) и другие средства, подавляющие перистальтику кишечника, противопоказаны.

3. Отдельные бактериальные инфекции

а. Энтерит, вызванный Campylobacter jejuni. При бактериологическом исследовании Campylobacter jejuni обнаруживается чаще других возбудителей бактериальных инфекций.

1) Диагностика. Заболевание проявляется лихорадкой, болью в животе, тенезмами и примесью крови в кале. Заболевание обычно заканчивается самостоятельно через пять суток, изредка возможно длительное течение — до четырех недель.

2) Лечение. Хотя заболевание заканчивается самостоятельно, антимикробная терапия ускоряет излечение и предотвращает распространение инфекции. Препарат выбора — эритромицин.

б. Холера. Возбудитель — Vibrio cholerae — грамотрицательный аэроб. Механизм заражения фекально-оральный, как правило, через воду. Холера сопровождается тяжелым обезвоживанием.

1) Диагностика. Для уточнения диагноза проводят посев кала на селективные среды.

2) Лечение. При длительном течении холеры показана антимикробная терапия. Препарат выбора — хлорамфеникол. Антибиотики резерва — эритромицин и гентамицин.

в. Псевдомембранозный колит вызывается токсинами Clostridium difficile. Этот анаэробный микроорганизм входит в состав кишечной микрофлоры у 5% здоровых людей. В основе патогенеза псевдомембранозного колита лежит размножение Clostridium difficile на фоне угнетения нормальной кишечной микрофлоры антибиотиками. Симптомы появляются на 4—9-е сутки антимикробной терапии, иногда — через 6 нед. Токсин оказывает цитопатическое действие на слизистую кишечника и вызывает понос. В кале обнаруживают большое количество лейкоцитов, иногда — примесь крови.

1) Диагноз устанавливают при обнаружении в кале токсина Clostridium difficile. Посев кала для диагностики не используют, поскольку микроорганизм присутствует в кишечнике у здоровых людей.

2) Лечение. Назначают ванкомицин, 125 мг внутрь 4 раза в сутки. Препарат резерва — метронидазол, 500 мг внутрь 3 раза в сутки. Лечение проводят в течение 5—10 сут. Метронидазол противопоказан до 12—16 нед беременности.

г. Диарея путешественников, вызванная Escherichia coli. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Слизистая кишечника поражается под действием как токсина, так и самого возбудителя.

Заболевание обычно заканчивается самостоятельно. Лечение включает регидратацию. При тяжелой форме заболевания или бактериемии назначают антимикробную терапию (с учетом чувствительности возбудителя). До получения результатов посева кала на чувствительность к антимикробным средствам назначают гентамицин или другие аминогликозиды.

д. Сальмонеллезные инфекции. Пути передачи инфекции — водный и пищевой. Salmonella typhi вызывает брюшной тиф. Salmonellae paratyphi A и B вызывают паратифы. Другие виды сальмонелл служат возбудителями пищевых токсикоинфекций. Брюшной тиф в США встречается редко, однако, в мире существуют районы с высокой заболеваемостью. Клинические проявления паратифов и брюшного тифа сходны, но паратифы протекают легче. Опасность сальмонеллезных инфекций для беременных связана с обезвоживанием. Заражение плода — редкость.

1) Диагностика. Классические проявления брюшного тифа: скудная розеолезная сыпь, длительная лихорадка, лейкопения и относительная брадикардия (увеличение ЧСС отстает от роста температуры).

2) Лечение включает симптоматическую терапию и регидратацию. Назначают хлорамфеникол, ампициллин, ТМП/СМК или цефалоспорины третьего поколения, например цефтриаксон. Для небеременных препарат выбора — хлорамфеникол, 50 мг/кг/сут внутрь (принимают 4 раза в сутки). Поскольку хлорамфеникол вызывает апластическую анемию (в 1 из 30 000 случаев), беременным его назначают только в тяжелых случаях, вызванных возбудителями, устойчивыми к другим препаратам. У новорожденных может развиться серый синдром (серый цвет кожных покровов, вялость, гипотермия и артериальная гипотония).

Носители сальмонеллезных инфекций часто страдают желчнокаменной болезнью, при которой антимикробная терапия неэффективна. В 85% случаев носительство удается устранить только посредством холецистэктомии. В отсутствие желчнокаменной болезни назначают ампициллин в сочетании с пробенецидом в течение 2—3 нед. У беременных лечение носительства обычно проводят после родов, за исключением случаев обострения инфекции.

е. Дизентерию вызывают Shigella spp., грамотрицательные микроорганизмы, которые поражают эпителий толстой кишки. Кроме того, бактерии выделяют энтеротоксин, вызывающий понос. В кале появляется примесь крови и слизи.

Лечение включает регидратацию. Средства, подавляющие перистальтику, противопоказаны. При тяжелой форме заболевания назначают ампициллин, 1 г в/в 4 раза в сутки. В случае устойчивости возбудителя к ампициллину применяют хлорамфеникол или ТМП/СМК.

ж. Пищевой токсикоз. Возбудитель — Staphylococcus aureus. Микроорганизм размножается в продуктах, чаще молочных, которые стоят в тепле, что приводит к накоплению энтеротоксина. Инкубационный период заболевания составляет несколько часов. Затем развиваются понос, тошнота и рвота (иногда — значительно выраженные).

Поскольку поражение кишечника обусловлено только токсином, при исследовании кала лейкоцитов или эритроцитов не обнаруживают. Предположительный диагноз ставят на основании данных анамнеза (недавнее употребление молочных продуктов) и результатов лабораторных исследований — отсутствие роста патогенных микроорганизмов при посеве кала.

Б. Протозойные инфекции

1. Giardia lamblia. Лямблиоз — самая распространенная протозойная инфекция в США. Механизм заражения фекально-оральный — при употреблении зараженной воды и несоблюдении личной гигиены.

а. Клиническая картина. Развивается острый гастроэнтерит или паразитоносительство. Последнее сопровождается приступами метеоризма, болью в эпигастрии и частым стулом. Диагноз устанавливают при обнаружении трофозоитов и цист в кале или дуоденальном содержимом. Кал исследуют еженедельно. Для диагностики также используют твердофазный иммуноферментный анализ и метод непрямой иммунофлюоресценции.

б. Лечение. Беременным назначают метронидазол, 2 г/сут внутрь в течение 3 сут или 750 мг/сут внутрь в течение 5 сут. В связи с риском тератогенного действия препарат противопоказан в I триместре беременности.

2. Entamoeba histolytica вызывает амебиаз. Тяжесть клинических проявлений различна — от легкого недомогания до тяжелого поноса с примесью крови. Встречаются случаи носительства. Источником инфекции, кроме человека, могут служить кошки, собаки и крысы. Механизм заражения фекально-оральный. Внекишечный амебиаз развивается в случае гематогенной диссеминации возбудителя и чаще всего проявляется абсцессами печени, которые иногда прорываются в плевральную полость. Осложнения такого рода чаще встречаются в Мексике, на западе Южной Америки, в Южной Азии и Юго-Восточной Африке.

а. Диагноз устанавливают при обнаружении в свежем кале трофозоитов или цист. Поскольку трофозоиты не встречаются у носителей, их обнаружение, как правило, свидетельствует об острой форме (или рецидиве) заболевания. В связи с тем что трофозоиты быстро разрушаются, исследование кала проводят не позднее чем через 1 ч после дефекации. Если результаты исследования кала неинформативны, применяют серологические методы: реакцию непрямой гемагглютинации и метод иммунодиффузии.

б. Лечение. Во время беременности применяют метронидазол, 750 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5—10 сут, паромомицин и хлорохин.

Хлорамфеникол беременным назначают только при тяжелой форме заболевания. Этот препарат также применяется при тяжелых, устойчивых к другим лекарственным средствам формах брюшного тифа, менингита, вызванного Haemophilus influenzae, риккетсиозов (пятнистой лихорадке Скалистых гор, ку-лихорадке, сыпном тифе, эндемическом блошином тифе, болезни Брилла, цуцугамуши) и бруцеллезе.

XI. Гельминтозы. Клинические проявления описаны в руководствах по терапии и инфекционным болезням. Настоящий раздел посвящен только лечению гельминтозов у беременных.

А. Цестодозы

1. Дифиллоботриоз. Назначают никлозамид, 2 г внутрь однократно, празиквантел, паромомицин.

2. Эхинококкоз (одно- и многокамерный). Назначают мебендазол.

3. Тениаринхоз. Назначают никлозамид, 2 г внутрь однократно, празиквантел.

4. Тениоз. Назначают никлозамид, празиквантел, паромомицин.

5. Цистицеркоз. При поражении ЦНС назначают празиквантел, в тяжелых случаях — мебендазол.

Б. Нематодозы

1. Аскаридоз. Назначают мебендазол.

2. Анкилостомоз. Назначают мебендазол.

3. Энтеробиоз. Назначают пирвиний (5 мг/кг), мебендазол, в тяжелых случаях — тиабендазол.

4. Филяриатозы. Назначают мебендазол.

5. Некатороз. Назначают мебендазол, небеременным — пирантел.

6. Трихинеллезы. Назначают мебендазол.

В. Трематодозы

1. Клонорхоз, фасциолез, фасциолопсидоз, описторхоз, шистосомозы. Назначают празиквантел.

XII. Хронические воспалительные заболевания кишечника включают болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Проявления этих заболеваний сходны, что нередко затрудняет диагностику. Хронические воспалительные заболевания кишечника чаще начинаются в возрасте от 15 до 35 лет. Распространенность составляет 1 на 1000 беременных.

При болезни Крона возможно поражение как толстой, так и тонкой кишки с образованием глубоких язв. Часто возникают свищи прямой кишки. При неспецифическом язвенном колите поражается только толстая кишка с образованием множественных сливающихся язв.

Основной симптом обоих заболеваний — частый жидкий стул с примесью крови. Хронические воспалительные заболевания кишечника не влияют на фертильность. Данные об их влиянии на беременность противоречивы. Было высказано мнение, что хронические воспалительные заболевания кишечника, находящиеся в стадии ремиссии, не сопровождаются значительным увеличением риска осложнений (преждевременных родов, самопроизвольного аборта или врожденных пороков) [40—42]. С другой стороны, сообщалось, что у больных неспецифическим язвенным колитом чаще наблюдались преждевременные роды [38, 39]. Риск обострения во время беременности незначительно превышает таковой у небеременных. Обострение во время беременности повышает риск преждевременных родов и невынашивания.

А. Тактика ведения. Исключают другие причины поноса и примеси крови в кале.

Б. Лечение обострений включает следующие меры.

1. Отдых кишечника. В течение нескольких суток больной разрешают принимать только лекарственные средства.

2. Кортикостероиды, преднизон или преднизолон сначала в клизмах, затем 20—60 мг/сут внутрь. Перед назначением кортикостероидов исключают паразитарные заболевания. Кортикостероиды не обладают тератогенным действием.

3. Сульфасалазин, 3—4 г/сут внутрь в 3—6 приемов.

4. Регидратация путем в/в введения изотонических растворов глюкозы и электролитов.

5. Клизмы с сульфасалазином. Сульфасалазин не обладает тератогенным действием.

6. Парентеральное питание при тяжелом обострении.

7. При хронических воспалительных заболеваниях кишечника нередко показано хирургическое вмешательство. В поздние сроки беременности его проведение затруднено.

XIII. Синдром раздраженной кишки характеризуется схваткообразной болью в животе, чувством распирания, метеоризмом, поносами, запорами или чередованием поносов и запоров. В отличие от других поражений кишечника, жалобы обычно появляются на фоне стресса или тревожного состояния. Еще один характерный признак — больные никогда не жалуются на то, что заболевание мешает им спать. Диагноз синдрома раздраженной кишки устанавливают только после исключения других заболеваний кишечника. Если клинические проявления усугубляются, проводят дополнительное обследование.

XIV. Непереносимость лактозы — состояние, которое встречается в разных этнических группах. Легкая форма заболевания с частичным сохранением синтеза лактазы чаще наблюдается у выходцев из Центральной и Северо-Западной Европы. Непереносимость молочных продуктов повышает риск дефицита кальция. Суточная потребность этого элемента во время беременности и лактации составляет 1200 мг.

Заболевание проявляется кишечной коликой и поносом после приема молочных продуктов. Больные в большинстве случаев хорошо переносят небольшие количества пищи, содержащей лактозу. При полном исключении молочных продуктов из рациона либо употреблении диетического молока может возникнуть дефицит кальция. В таких случаях больным назначают препараты кальция.

XV. Заключение. Болезни пищеварительной системы у беременных встречаются достаточно часто. Обычно беременность не влияет на их течение и прогноз. Исключение составляют хронические воспалительные заболевания кишечника, риск обострения которых несколько повышается во время беременности. Неблагоприятное влияние болезней пищеварительной системы на плод обычно опосредовано через нарушение усвоения питательных веществ беременной. Так, многие болезни, особенно хронические, сопровождаются нарушениями всасывания, что повышает риск внутриутробной задержки развития. В связи с этим в процессе лечения тщательно следят за прибавкой беременной в весе и фетометрическими показателями. Осложнения кишечных инфекций включают хориоамнионит и преждевременные роды. Внутриутробное заражение наблюдается редко.

Литература

Болезни печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

1. Varma R. R. Course and prognosis of pregnancy in women with liver disease. Semin. Liver Dis. 7:59, 1987.

2. Riley C. A. et al. Acute fatty liver of pregnancy: A reassessment based on observations in nine patients. Ann. Intern. Med. 106:703, 1987.

3. Kirkinen P. et al. Gallbladder function and maternal bile acids in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 18:29, 1984.

4. Gonzalez M. C. et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J. Hepatol. 9:84, 1989.

5. Lunzer M. Serum bile acid concentrations during pregnancy and their relationship to obstetric cholestasis. Gastroenterology 91:825, 1986.

6. Fisk N. M., Storey G. N. Fetal outcome in obstetric cholestasis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 95:1137, 1988.

7. Frezza M. et al. Reversal of intrahepatic cholestasis of pregnancy in women after high dose S-adenosyl-L-methionine administration. Hepatology 4:274, 1984.

8. Hieber J. P. et al. Hepatitis and pregnancy. J. Pediatr. 91:545, 1977.

9. Palmvic D. Acute viral hepatitis in pregnancy: Results of a prospective study of 99 pregnant women. Lijecnicki Vjesnik 108:296, 1986.

10. Ohto H. et al. Intrauterine transmission of hepatitis B virus is closely related to placental leakage. J. Med. Virol. 21:1, 1987.

11. Ip H. M. et al. Prevention of hepatitis B virus carrier state in infants according to maternal serum levels of HBV DNA. Lancet 1:406, 1989.

12. Greenfield C. et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus in Kenya: Its relation to the presence of serum HBV-DNA and anti-HBe in the mother. J. Med. Virol. 19:135, 1986.

13. Lee S. D. et al. Prevention of maternal-infant hepatitis B virus transmission by immunization: The role of serum hepatitis B virus DNA. Hepatology 6:369, 1986.

14. Beasley R. P., Hwang L. Y. Postnatal infectivity of hepatitis B surface antigen-carrier mothers. J. Infect. Dis. 147:185, 1983.

15. Lee S. D. et al. Role of cesarean section in prevention of mother-infant transmission of hepatitis B virus. Lancet 2:833, 1988.

16. Esteban J. I. et al. Immunoprophylaxis of perinatal transmission of the hepatitis B virus: Efficacy of hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine in a low-prevalence area. J. Med. Virol. 18:381, 1986.

17. Poovorawan Y. et al. Protective efficacy of a recombinant DNA hepatitis B vaccine in neonates of HBe antigen positive mothers. J.A.M.A. 261:3278, 1989.

18. Dienstag J. L., Alter H. J. Non-A, non-B hepatitis: Evolving epidemiologic and clinical perspective. Semin. Liver Dis. 6:67, 1986.

19. Shorey J. The current status of non-A, non-B viral hepatitis. Am. J. Med. Sci. 289:251, 1985.

20. Koff R. S. Viral Hepatitis. In L. Schiff, E. R. Schiff (eds.), Diseases of the Liver. Philadelphia: Lippincott, 1993.

21. Bal V. et al. Virological markers and antibody responses in fulminant viral hepatitis. J. Med. Virol. 23:75, 1987.

22. Kane M. A. et al. Epidemic non-A, non-B hepatitis in Nepal: Recovery of a possible etiologic agent and transmission studies in marmosets. J.A.M.A. 252:3140, 1984.

23. Ramalingaswami V., Purcell R. H. Waterborne non-A, non-B hepatitis. Lancet 1:571, 1988.

24. Velasquez O. et al. Epidemic transmission of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis in Mexico, 1986–87. J.A.M.A. 263:3281, 1990.

25. Wejstal R., Norkrans G. Chronic non-A, non-B hepatitis in pregnancy: Outcome and possible transmission to the offspring. Scand. J. Infect. Dis. 21:485, 1989.

26. Schreyer P. et al. Cirrhosis, pregnancy, and delivery: A review. Obstet. Gynecol. Surv. 37:304, 1982.

27. Walshe J. M. Pregnancy in Wilson's disease. Q. J. Med. 46:73, 1977.

28. Walshe J. M. The management of pregnancy in Wilson's disease treated with trientine. Q. J. Med. 58:81, 1986.

29. Zoglio J. D. D., Cardillo E. The Dubin-Johnson syndrome and pregnancy. Obstet. Gynecol. 42:560, 1973.

30. Hiatt J. R. et al. Biliary disease in pregnancy: Strategy for surgical management. Am. J. Surg. 151:263, 1986.

31. Lankisch P. G., Koop H., Otto J. et al. Specificity of increased amylase to creatinine clearance ratio in acute pancreatitis. Digestion 16:160, 1977.

32. Levitt M. D., Johnson S. G. Is the Cam/Ccr ratio of value for the diagnosis of pancreatitis. Gastroenterology 75:118, 1978.

Болезни ЖКТ

33. Clark D. H. Pregnancy and peptic ulcer in women. Br. Med. J. 1:1254, 1953.

34. Rustig V. K. et al. Endoscopy in the Pregnant Patient. In V. K. Rustig, J. N. Cooper (eds.), Gastrointestinal and Hepatic Complications in Pregnancy. New York: Wiley, 1986.

35. Scott L. D. Gastrointestinal Disease in Pregnancy. In W. J. Creasy, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1994.

36. Peterson W. L. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. N. Engl. J. Med. 324:1043, 1991.

37. Jones P. F., McEwan A. B., Bernard R. M. Hemorrhage and perforation complicating peptic ulcer in pregnancy. Lancet 2:350, 1969.

38. Baird D. D. et al. Increased risk of preterm birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 99:987, 1990.

39. Fedorkow D. M. et al. Inflammatory bowel disease: A controlled study of late pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:998, 1989.

40. Baiocco P. J., Korelitz B. I. The influence of inflammatory bowel disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J. Clin. Gastroenterol. 6:211, 1984.

41. Nielsen O. H. et al. Pregnancy in ulcerative colitis. Scand. J. Gastroenterol. 18:735, 1983.

42. Porter R. J., Stirrat G. M. The effects of inflammatory bowel disease on pregnancy: A case-controlled retrospective analysis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 93:1124, 1986.

Дополнительная литература

43. Atlay R. D., Weekes A. R. The treatment of gastrointestinal disease in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 13:335, 1986.

44. Hanan I. M., Kirsner J. B. Inflammatory bowel disease in the pregnant woman. Clin. Perinatol. 12:669, 1985.

45. Kreutner A. K. et al. Giardiasis in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:895, 1981.

46. Landers D. V., Green J. R., Sweet R. L. Antibiotic use during pregnancy and the postpartum period. Clin. Obstet. Gynecol. 26:391, 1983.

47. Levine M. G., Esser D. Total parenteral nutrition for the treatment of severe hyperemesis gravidanim: Maternal nutritional effects and fetal outcome. Obstet. Gynecol. 72:102, 1988.

48. Miller J. P. Inflammatory bowel disease in pregnancy: A review. J. R. Soc. Med. 79:221, 1986.

49. Scott L. D. Gastrointestinal Disease in Pregnancy. In R. K. Creasey, R. Resnik (eds.), Maternal-Fetal Medicine (3rd ed.). Philadelphia: Saunders, 1994.