Глава 17. Аллергические заболевания и иммунодефициты

Л. Шнейдер

I. Аллергические заболевания. В ходе реакции аллергической реакции немедленного типа осуществляется антиген-специфическая, опосредованная IgE дегрануляция тучных клеток. В результате высвобождаются медиаторы — гистамин, эозинофильные хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов. Указанные вещества вызывают быстрое повышение сосудистой проницаемости и сокращение гладких мышц. Клинические проявления этих эффектов — анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергический ринит. Дегрануляция тучных клеток запускает также синтез и высвобождение лейкотриенов и интерлейкинов. Лейкотриены ответственны за позднюю фазу аллергической реакции. Они вызывают сокращение гладких мышц и развитие отека, а также мобилизацию эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов, приводящую к хроническому воспалению.

А. Анафилаксия

1. Этиология. Анафилаксия — угрожающее жизни состояние, обусловленное опосредованной IgE острой аллергической реакцией у сенсибилизированного человека. Клинические проявления анафилаксии и анафилактоидных реакций сходны, однако последние развиваются вследствие непосредственной активации тучных клеток либо на основе других механизмов, не связанных с IgE. Анафилаксию и анафилактоидные реакции у детей чаще всего провоцируют антибиотики, пищевые продукты и ужаления насекомых (см. табл. 17.1).

2. Клиническая картина. Анафилаксия относится к системным реакциям и развивается в течение нескольких минут после взаимодействия с антигеном. Клинические проявления анафилаксии следующие.

а. Общие. Чувство жара, недомогание и слабость.

б. Кожные. Пощипывание или зуд, диффузное покраснение, крапивница, ангионевротический отек.

в. Дыхательные. Симптомы могут быть как незначительными (чихание и насморк), так и тяжелыми — отек гортани и дыхательных путей, сопровождающийся свистящим дыханием, бронхоспазмом и апноэ.

г. Сердечно-сосудистые. Артериальная гипотония, тахикардия, шок.

д. Желудочно-кишечные. Тошнота, рвота, боль в животе, понос.

3. Диагноз основывается на клинической картине и анамнезе (контакт с аллергеном). Лабораторные исследования в неотложной ситуации не обязательны. Выявление антиген-специфического IgE, позволяющее определить аллерген, осуществляют в плановом порядке.

а. РАСТ — полуколичественное определение антиген-специфического IgE. Тест удобен тем, что проводится in vitro, однако по чувствительности он уступает кожным пробам.

б. Кожные пробы. Оценка результатов зависит от типа аллергена. Кожные пробы на воздушные аллергены, включая различные виды пыльцы, более надежны, чем на пищевые или лекарственные аллергены.

в. Для подтверждения аллергии к пенициллинам проводят кожные пробы; одного лишь РАСТ недостаточно.

4. Лечение начинают сразу после установления диагноза. Если аллергическая реакция возникла во время введения препарата (антибиотик, рентгеноконтрастное вещество), процедуру немедленно прерывают.

а. Общие мероприятия включают назначение кислорода, наложение жгута проксимальнее места инъекции или ужаления насекомого и введение изотонических растворов для борьбы с артериальной гипотонией.

б. Медикаментозное лечение

1) Адреналин вводят в дозе 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к, затем повторно — непосредственно в место ужаления насекомого или инъекции предполагаемого аллергена.

2) Дифенгидрамин вводят в дозе 1—2 мг/кг в/в, в/м или внутрь каждые 6 ч на протяжении не менее 48 ч.

3) Лечение бронхоспазма, отека гортани и ангионевротического отека — см. гл. 3, п. III.Б.1.б.

в. Профилактика. Для предотвращения рецидива необходимо избегать контакта с аллергеном, вызвавшим анафилаксию.

1) Всех перенесших анафилактическую реакцию на пищевые продукты или ужаления насекомых снабжают наборами для неотложной помощи при анафилактическом шоке. Кроме того, им следует носить опознавательный браслет.

2) При анафилаксии, вызванной ужалениями насекомых, показана десенсибилизирующая терапия. Однако дети, у которых возникли лишь кожные проявления (генерализованная крапивница, ангионевротический отек), в таком лечении не нуждаются.

3) Аллергия, обусловленная рентгеноконтрастными веществами. Если введение этих веществ обязательно, несмотря на перенесенную реакцию, предварительно вводят дифенгидрамин и кортикостероиды.

Б. Бронхиальная астма

1. Этиология. Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание легких, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям, воспалением слизистой дыхательных путей, что приводит к повторяющимся приступам удушья и одышки. Развитию бронхиальной астмы способствуют различные факторы (см. табл. 17.2).

2. Обследование

а. Анамнез. Бронхиальную астму можно заподозрить у детей с рецидивирующими приступами кашля, одышки, удушья, частыми бронхитами, при непереносимости физической нагрузки. Необходимо тщательно выявить факторы, провоцирующие приступы. На предрасположенность к атопической реакции указывают перенесенные аллергический ринит, конъюнктивит, а также аллергические заболевания у родственников. У детей, поступивших с приступом удушья, в истории болезни следует отметить продолжительность приступа, вероятный провоцирующий фактор, проводившуюся ранее медикаментозную терапию и тяжесть предыдущих приступов.

б. Физикальное исследование. Симптоматика зависит от тяжести заболевания и наличия приступа.

1) Вне приступа результаты исследования могут быть в пределах нормы. В более тяжелых случаях свистящее дыхание и сухие хрипы слышны даже при хорошем самочувствии больного.

2) На предрасположенность к атопии указывают аллергический риноконъюнктивит и экзема.

3) Пальцы в виде барабанных палочек, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, рецидивирующие синуситы, отсутствие улучшения требуют дополнительного обследования для исключения муковисцидоза и иммунодефицита.

4) При обследовании ребенка с приступом удушья наряду с аускультацией легких необходимо оценить ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела; определить максимальную скорость выдоха; отметить наличие парадоксального пульса, состояние сознания (сонливость или возбуждение могут указывать на гипоксию), выраженность одышки (западение податливых участков грудной клетки, использование вспомогательных мышц при дыхании).

в. Лабораторные и инструментальные исследования

1) Пульс-оксиметрия удобна для измерения и мониторинга s_aO₂.

2) Определение газов артериальной крови позволяет вовремя выявить ранние симптомы дыхательной недостаточности. Дыхательную недостаточность следует заподозрить, если при тахипноэ p_aCO₂ не снижается и сохраняется на уровне 40 мм рт. ст.

3) Общий анализ крови. Нередко отмечается эозинофилия; нейтрофилез может быть вызван бактериальной инфекцией или введением адреналина.

4) Рентгенологическое исследование

а) Рентгенография грудной клетки позволяет дифференцировать бронхоспазм от других причин приступа удушья (например, аспирации инородного тела или сердечной недостаточности), а также диагностировать пневмомедиастинум и пневмоторакс у тяжелых больных.

б) По индивидуальным показаниям применяют рентгенологическое исследование с барием, рентгенографию и КТ придаточных пазух носа.

5) Аллергические тесты

а) Кожные пробы помогают выявить аллерген. При сопутствующем тяжелом поражении кожи их можно заменить РАСТ, хотя этот тест менее чувствителен.

б) Повышенный уровень общего IgE в крови указывает на аллергическое заболевание. Этот показатель полезен также в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

6) Туберкулиновая проба показана при длительном упорном кашле и перед назначением кортикостероидов.

7) Потовый тест для исключения муковисцидоза проводят детям, страдающим тяжелыми хроническими формами удушья, особенно если у них имеется задержка физического развития.

8) Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия с определением максимальной скорости выдоха) показано больным старше 6 лет в следующих ситуациях.

а) При выраженном обострении бронхиальной астмы для решения вопроса о госпитализации или назначении кортикостероидов внутрь.

б) Для подтверждения обратимости обструкции дыхательных путей.

в) Для динамического наблюдения за больными, получающими поддерживающую терапию бронходилататорами, а также для подбора доз этих препаратов.

3. Лечение. Цель — снять острый бронхоспазм, а при хроническом течении бронхиальной астмы — уменьшить выраженность симптомов и потребность в госпитализации, обеспечить посещение школы, переносимость обычной физической нагрузки. Лечение должно быть индивидуальным: больного информируют, каких провоцирующих факторов следует избегать; дозы препаратов зависят от симптоматики. Профилактическая терапия направлена на предупреждение приступов.

а. Общие мероприятия

1) Избегать воздействия раздражителей дыхательных путей — дыма (сигаретный, древесный, угольный), красящих веществ, аэрозолей (лак для волос, дезодоранты), других веществ, загрязняющих воздух.

2) Больным с аллергией следует ограничить контакт с природными аллергенами.

а) Борьба с пылью и микроклещами

i) Поместить матрас и подушки в воздухонепроницаемые пластиковые чехлы.

ii) Еженедельно стирать белье в горячей (55°C) воде.

iii) Удалить вещи, в которых может скапливаться пыль — мягкие игрушки, ковры, мягкую мебель, драпировки.

iv) Уничтожить микроклещей и инактивировать их аллергены путем обработки ковровых покрытий и мягкой мебели раствором танина либо суспензией бензилбензоата.

v) Не реже раза в неделю стирать в комнате пыль влажной тряпкой.

б) Удалить домашних животных из спальни, а еще лучше — из дома.

в) Пользоваться кондиционером, чтобы уменьшить содержание пыльцы в комнатах больного.

б. Медикаментозное лечение. При бронхиальной астме применяют селективные бета₂-адреностимуляторы, теофиллин, кромолин и кортикостероиды. Ниже рассмотрено использование этих препаратов во время приступов, в межприступном периоде и при постоянном лечении.

1) Бета₂-адреностимуляторы широко применяю при бронхиальной астме (см. табл. 17.3). Они быстро действуют, редко вызывают побочное действие (тремор, возбуждение, тахикардия). Препараты характеризуются длительным действием и пригодны для приема внутрь и ингаляций. Последний способ особенно эффективен при бронхиальной астме физического усилия. Детям старше 4—5 лет рекомендуются дозированные аэрозоли, особенно удобные при использовании буферных насадок. До этого возраста сальбутамол вводят с помощью распылителя ингаляционных растворов. Вне стационара к ингаляциям этих препаратов не следует прибегать чаще 6 раз в сутки. Сочетание приема внутрь и ингаляций бета₂-адреностимуляторов повышает эффективность этих средств, но увеличивает риск побочного действия.

2) Теофиллин — эффективный бронходилататор, обладающий, однако, узким терапевтическим диапазоном. Во время приступа обычно вводят аминофиллин в/в. Для амбулаторного лечения предпочтительны препараты длительного действия (см. табл. 17.4), позволяющие отказаться от частого приема и ослабить резкие перепады концентрации препарата в сыворотке. Рекомендуемые дозы — см. табл. 17.5.

а) Терапевтический уровень теофиллина в сыворотке — 5—15 мкг/мл, хотя заметную бронходилатацию вызывают и меньшие концентрации препарата. Важно контролировать уровень теофиллина в сыворотке, поскольку выведение препарата может существенно меняться (см. табл. 17.6). Уровень теофиллина определяют через 1 ч после в/в введения и спустя 2—6 ч после приема внутрь препарата длительного действия.

б) Побочные эффекты теофиллина зависит от дозы. К ним относятся нарушение сна, невозможность сосредоточиться, возбуждение, боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, тремор, тахикардия, желудочно-кишечные кровотечения, аритмии и эпилептические припадки. У некоторых больных побочное действие проявляется даже если дозы ниже терапевтических, особенно в начале лечения.

3) Кромолин применяют для профилактики приступов, поскольку он стабилизирует тучные клетки. Препарат подавляет как немедленную, так и позднюю фазу аллергической реакции. Его выпускают в следующих формах: раствор для ингаляций, дозированный аэрозоль и порошок для ингаляций. Ингаляционный раствор, в отличие от порошка для ингаляций, обычно не раздражает дыхательные пути, что позволяет использовать его для лечения приступа бронхиальной астмы. Кромолин — достаточно безопасное средство, практически не имеющее побочных эффектов. Он наиболее эффективен при атопической бронхиальной астме и бронхиальной астме физического усилия.

4) Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и снижают реактивность слизистой бронхов.

а) Непродолжительное применение кортикостероидов внутрь или в/в показано при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Назначают дозу, эквивалентную 1—2 мг/кг/сут преднизона, в 2—4 приема в течение 3 сут, после чего в течение 3—4 сут препарат отменяют.

б) Если предстоит более длительное лечение кортикостероидами, существенно ограничить побочные эффекты позволяет прием препаратов через день. Можно прибегнуть к ингаляционным формам кортикостероидов (беклометазон, триамцинолон, флунизолид или флутиказон). Для поддерживающей терапии достаточно 2—4 вдохов 2—4 раза в сутки. Перечисленные средства целесообразны только при длительном применении, поскольку начальный эффект достигается сравнительно медленно. Побочное действие минимально; основное осложнение — кандидоз полости рта. Для профилактики последнего рекомендуют использовать буферные насадки и полоскать рот после ингаляции. Иногда беклометазон провоцирует бронхоспазм, и тогда его следует заменить другим ингаляционным кортикостероидом.

в. Лечение приступов

1) Увлажненный кислород.

2) Адреностимуляторы.

а) Назначают ингаляции сальбутамола — по 0,1—0,15 мг/кг (максимум — 5 мг) в 2 мл физиологического раствора с помощью распылителя каждые 20 мин на протяжении часа.

б) Если максимальная скорость выдоха не нормализуется или появляются признаки нарушения сознания, вводят адреналин, 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к каждые 20 мин. Общая доза не должна превышать 0,3 мл.

3) При существенном улучшении (максимальная скорость выдоха больше 60% нормы) больного можно выписать, рекомендуя прием бронходилататоров под тщательным наблюдением. Тем, кто постоянно принимает бронходилататоры, требуется дополнительная медикаментозная терапия, чтобы предотвратить рецидив. Ее прекращают через 5—7 сут после исчезновения симптомов.

г. Астматический статус (см. гл. 3, п. III.Б.1).

д. Лечение в межприступном периоде. Если приступы короткие и возникают редко, достаточно использования бета-адреностимуляторов во время приступа.

1) В большинстве случаев обострение провоцируют вирусные инфекции дыхательных путей. При угрозе приступа целесообразен профилактический прием внутрь или ингаляции бета-адреностимуляторов, которые продолжают в течение нескольких суток после исчезновения симптомов инфекции.

2) Приступы бронхиальной астмы физического усилия можно предотвратить ингаляцией сальбутамола или кромолина за 10—20 мин до нагрузки.

е. Постоянное лечение. Больные с умеренной и тяжелой бронхиальной астмой нуждаются в непрерывном лечении. При умеренном течении с продолжительными приступами чаще 1—2 раз в неделю постоянно применяют кромолин с помощью распылителя либо ингалятора. Бета-адреностимуляторы принимают ежедневно либо во время приступов. При тяжелом течении сочетают бета-адреностимуляторы, теофиллин и кромолин. Если состояние больного не улучшается, дополнительно назначают кортикостероиды в ингаляциях либо преднизон внутрь. Неэффективность лечения может быть следствием ошибочной диагностики и сопутствующих заболеваний (например, синусита), утяжеляющих течение бронхиальной астмы.

В. Аллергический риноконъюнктивит

1. Этиология. Аллергический риноконъюнктивит возникает в результате IgE-опосредованных реакций на аллергены внешней среды.

2. Обследование и диагностика

а. Заболевание может возникнуть в любом возрасте; течение сезонное либо круглогодичное. Часто аллергические заболевания имеются и у родственников больного.

б. От других форм ринита данная форма отличается пароксизмальным чиханием, прозрачными выделениями из носа и зудом в носу; кроме того, она поддается лечению H₁-блокаторами.

в. Важно тщательно собрать анамнез, чтобы связать возникновение симптомов ринита с воздействием определенного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут выступать клинические проявления реакции замедленного, а не немедленного типа, что затрудняет сопоставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания.

г. При физикальном исследовании встречаются темные круги вокруг глаз, поперечные складки на спинке носа, линии Дени (складки кожи под нижним веком). Возможен полипоз носа (этот симптом характерен также для муковисцидоза).

д. Лабораторные исследования нередко выявляют эозинофилию в крови и выделениях из носа, а также повышенный уровень IgE в сыворотке. Для выявления аллергена проводят РАСТ и кожные пробы.

3. Лечение

а. Следует избегать контакта с аллергенами и раздражающими веществами (см. гл. 17, п. I.Б.3.а.2).

б. Медикаментозное лечение

1) H₁-блокаторы наиболее эффективны при обильных выделениях из носа и чихании. Их лучше применять профилактически, до контакта с аллергеном. Побочное действие этих препаратов включает слабую антихолинергическую активность и сонливость. Исключение составляют терфенадин, астемизол и лоратадин, которые не обладают седативным действием; их применяют у детей старше 12 лет. Используют разнообразные лекарственные формы этих препаратов, часто в сочетании со средствами, уменьшающими заложенность носа, такими, как Диметап (бромфенирамин и фенилпропаноламин), Триаминик (хлорфенамин и фенилпропаноламин), Бромфед (бромфенирамин и псевдоэфедрин).

2) Адреностимуляторы

а) Местные сосудосуживающие средства снижают заложенность носа. Ими можно пользоваться лишь несколько дней в связи с возможностью усиления отека после отмены препарата (медикаментозный ринит).

б) Адреностимуляторы для приема внутрь (псевдоэфедрин) также уменьшают заложенность носа и используются как самостоятельно, так и в комбинации с H₁-блокаторами.

в) Применяют глазные капли, содержащие сосудосуживающие средства и H₁-блокаторы, например Нафкон-A (нафазолин и фенирамин), Вазокон-A (нафазолин и антазолин).

3) Кромолин выпускают в виде аэрозоля для ингаляций через нос. Ранее его выпускали и в виде глазных капель. Эти лекарственные формы практически лишены побочных эффектов.

4) Кортикостероиды в виде аэрозолей для ингаляций через нос эффективны при аллергическом рините (беклометазон, флунизолид, триамцинолон). Побочное действие — преходящие чувство жжения в носу и чихание. Подавления функции надпочечников не наблюдалось даже при длительном непрерывном применении этих средств. Тяжелый, хотя исключительно редкий побочный эффект — перфорация носовой перегородки.

5) Если аллергический риноконъюнктивит не поддается медикаментозному лечению, проводят десенсибилизацию.

Г. Сывороточная болезнь

1. Этиология. Сывороточная болезнь — это воспалительное поражение сосудов вследствие отложения в их стенке циркулирующих иммунных комплексов и вторичной активации комплемента. Чаще всего сывороточную болезнь провоцируют лекарственные средства (пенициллины, цефаклор), гетерологичные сывороточные белки (антилимфоцитарный иммуноглобулин, сыворотка против яда змей) и вирусы (гепатита B, Эпштейна—Барр).

2. Обследование и диагностика. Большинство лабораторных исследований малоинформативны, поэтому диагностика сывороточной болезни основывается на клинических данных.

а. Характерная клиническая картина формируется спустя 7—14 сут после контакта с аллергеном и может сохраняться неделями. Она включает лихорадку, крапивницу, ангионевротический отек (как правило, лица и шеи), увеличение лимфоузлов, спленомегалию и артралгию либо артрит. Реже поражаются ЖКТ, ЦНС, легкие, почки.

б. Лабораторные исследования

1) В общем анализе крови возможны лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия. СОЭ обычно увеличена.

2) В моче иногда обнаруживают протеинурию, микрогематурию и гиалиновые цилиндры.

3) При иммунологических исследованиях отмечается снижение уровня C3 в сыворотке и общего гемолитического комплемента (CH₅₀), повышение уровня белков острой фазы воспаления и IgG, иногда — присутствие иммунных комплексов (выявляемых с помощью твердофазного иммуноферментного анализа C1q или иммунофлюоресцентного анализа с использованием клеток Raji).

3. Лечение. Обычно сывороточная болезнь протекает легко и излечивается самостоятельно в период от нескольких суток до двух недель после устранения спровоцировавшего ее фактора. Медикаментозная терапия показана только при резко выраженной клинической картине.

а. H₁-блокаторы. Дифенгидрамин и гидроксизин облегчают крапивницу и зуд.

б. НПВС (ибупрофен, аспирин) уменьшают лихорадку и облегчают артралгию и артрит.

в. Кортикостероиды назначают только при вовлечении жизненно важных органов (почки, ЖКТ). Лечение преднизоном начинают с дозы 1—2 мг/кг в сутки в несколько приемов. После улучшения дозу постепенно уменьшают; курс лечения — 10—14 сут.

г. Адреналин п/к временно снимает острые проявления сывороточной болезни — сыпь, отек гортани, бронхоспазм.

Д. Крапивница и ангионевротический отек. Приблизительно 15% населения хотя бы раз в жизни переносят крапивницу или ангионевротический отек. В редких случаях, если заболевание рецидивирует в течение 6 нед, говорят о хронической крапивнице. У людей с аллергическими реакциями в семейном анамнезе острая форма крапивницы встречается несколько чаще, чем у остального населения, в то время как на распространенность хронической крапивницы наследственные факторы не влияют.

1. Этиология

а. Механизм. Конечный результат разнообразных пусковых механизмов крапивницы и ангионевротического отека — высвобождение химических медиаторов в аллергической реакции немедленного типа.

б. Провоцирующие факторы. Частоту различных этиологических факторов острой крапивницы оценить трудно, поскольку при слабо выраженных симптомах люди не обращаются к врачу. При хронической форме заболевания установить причину удается менее чем в 20% случаев. Причины и механизмы развития крапивницы следующие: 1) аллергия, 2) активация комплемента, 3) воздействие веществ, вызывающих дегрануляцию тучных клеток, 4) нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, 5) физическая нагрузка, 6) факторы внешней среды (см. табл. 17.7).

2. Диагностика. Распознать крапивницу и ангионевротический отек, как правило, нетрудно. Высыпания при крапивнице представляют собой зудящие, исчезающие при надавливании, эритематозные отечные папулы диаметром от 1—2 мм до нескольких сантиметров. Крапивница и ангионевротический отек часто сочетаются. Длительность симптомов — от нескольких часов до нескольких суток. При хронической крапивнице или ангионевротическом отеке рецидивы могут возникать на протяжении ряда лет. Больные хронической крапивницей нуждаются в дополнительном обследовании (см. табл. 17.8) из-за возможных осложнений и тяжелого сопутствующего заболевания (см. табл. 17.7).

3. Лечение. Если крапивница или ангионевротический отек вызваны аллергеном, поступившим через ЖКТ или дыхательные пути, желательно избегать контакта с этим веществом. При крапивнице, обусловленной воздействием внешней среды (холод, солнечные лучи), рекомендуется избегать соответствующих воздействий. Следует также исключить влияние факторов, усугубляющих болезнь (аспирин и другие НПВС, алкоголь, перегревание, тесная, облегающая и синтетическая одежда).

а. H₁-блокаторы. Как острая, так и хроническая формы крапивницы лучше всего поддаются непрерывной терапии H₁-блокаторами. Увеличивать дозу следует постепенно, пока не будут устранены симптомы или не возникнет привыкание к препарату. Преимущество какого-либо одного из H₁-блокаторов перед другими не доказано. При большинстве форм крапивницы обычно применяют гидроксизин, в то время как для лечения холодовой формы рекомендуют ципрогептадин. Сочетание обоих препаратов усиливает как терапевтическое, так и побочное действие. Эффективна также комбинация с H₂-блокаторами.

б. Кортикостероиды. Местное применение кортикостероидов при крапивнице нецелесообразно; изредка их назначают внутрь.

Е. Диффузный нейродермит — хроническое рецидивирующее заболевание. Более чем у 85% больных он проявляется в первые 5 лет жизни. У грудных детей хронический характер этой патологии не очевиден; влияния воздушных аллергенов не обнаружено. Распространенность диффузного нейродермита возросла с 3—4% в 1960-х до 10% в 1990-х гг.

1. Этиология

а. Диффузный нейродермит сопровождается множеством иммунных расстройств, однако ни одно из них не патогномонично. Чем тяжелее заболевание, тем выше вероятность нарушений иммунитета. К последним относятся аллергические реакции немедленного и замедленного типа, нарушение функции макрофагов и иммунорегуляции IgE, увеличение активности фосфодиэстеразы, усиление активации тучных клеток. При стимуляции аллергеном тучные клетки выделяют медиаторы, вызывающие зуд. Наследственные и инфекционные заболевания кожи также могут сопровождаться зудом. Повреждение кожи из-за ее расчесывания ведет к выделению интерлейкинов и фактора, высвобождающего гистамин, а также запускает другие иммунные реакции, поддерживающие патологический процесс.

б. Пусковые механизмы диффузного нейродермита — воздействие раздражающих веществ и аллергенов, сухость кожи, потливость, перепады температуры воздуха, инфекционные и другие заболевания, усталость, эмоциональный стресс. Раздражающими факторами обычно служат шерсть и акриловые волокна в одежде, парфюмерия, косметика, мыло, моющие средства, алкогольсодержащие продукты, пыль, табачный дым, краски, цитрусовые. Инфекции утяжеляют течение дерматита. Тяжелое, угрожающее жизни осложнение — герпетическая экзема (диссеминированное поражение, вызываемое вирусом простого герпеса).

в. Недостаточность клеточного иммунитета отмечается примерно у 80% больных диффузным нейродермитом и проявляется склонностью к вирусным (вирус простого герпеса) и хроническим грибковым заболеваниям кожи, подавлением аллергической реакции замедленного типа в кожных пробах.

г. При диффузном нейродермите определение пищевых и воздушных аллергенов затруднена, поскольку кожные пробы и РАСТ могут давать ложноположительные результаты. Чтобы выявить пищевой аллерген, провоцирующий диффузный нейродермит, требуется проведение двойной слепой провокационной пробы с плацебо-контролем или элиминационная диета.

2. Диагностика. В табл. 17.9 перечислены диагностические критерии диффузного нейродермита. Основные среди них — зуд, типичная морфология и локализация кожных изменений. Для острого поражения характерны эритема, отек и везикулы. В хронической фазе появляются признаки экземы и лихенизации, бляшки. Локализация поражений с возрастом меняется. У грудных детей обычно затронуты лицо и разгибательные поверхности рук и ног. У детей постарше поражаются сгибательные поверхности конечностей, шея и верхняя часть туловища.

3. Лечение

а. В качестве местной терапии в первую очередь используют увлажняющие средства, которые предотвращают или уменьшают сухость и зуд кожи. Наилучшие среди них — производные нефти, такие, как вазелин, вазелиновое масло. Эффективны также кремы, не содержащие ароматических веществ. Увлажняющие средства наносят сразу же после приема ванны (до высыхания кожи). Следует пользоваться мягким неароматизированным мылом и избегать сильного растирания кожи.

б. Препараты дегтя обладают противозудным, противовоспалительным, антисептическим и кератолитическим свойствами, способствуя улучшению как в острой, так и в хронической фазах диффузного нейродермита. Их добавляют в ванну или наносят на кожу.

в. Решающую роль играет предотвращение контакта с провоцирующими факторами. Хлопчатобумажные одежда и белье вызывают меньше раздражения, чем синтетические или шерстяные изделия. Некоторым больным нужно избегать воздействия пищевых или воздушных аллергенов.

г. Инфекции способны усугубить течение диффузного нейродермита, поэтому их необходимо лечить на ранних стадиях с помощью антибиотиков для местного и системного применения и противовирусных средств.

д. Обострение может быть вызвано стрессом. Кроме того, сильный зуд и вид пораженной кожи сами по себе служат источником стресса для больного и членов его семьи. Выявление психологических факторов и их предупреждение часто приносит облегчение. Такие общественные организации США, как Ассоциация по борьбе с экземой или Американский фонд бронхиальной астмы и аллергии, предоставляют больным необходимую информацию и поддержку.

е. Кортикостероиды применяют местно в сочетании с другими лечебными воздействиями, в первую очередь, со средствами, смягчающими кожу. При обострениях используют один из сильнодействующих кортикостероидов для местного применения (дифторированные либо фторхлорированные производные) в течение 7—10 сут, а затем на 2—3 нед, вплоть до исчезновения поражений, его заменяют препаратом с умеренной активностью. В тяжелых случаях требуется постоянное местное применение кортикостероидов с низкой активностью в сочетании со смягчающими средствами. Фторированные кортикостероиды не следует длительно наносить на область лица, половых органов, подмышечных впадин, паха, кожных складок; их также нельзя использовать у грудных детей. Избыточное или продолжительное местное лечение сильнодействующими кортикостероидами ведет к локальной атрофии кожи. Длительное нанесение этих препаратов на кожу век или вокруг глаз может стать причиной глаукомы или катаракты. Не следует забывать о возможном системном действии кортикостероидов, используемых местно.

ж. H₁-блокаторы, уменьшающие зуд, особенно эффективны ночью. Обычно назначают гидроксизин и дифенгидрамин. Иногда облегчение приносят H₁-блокаторы, не обладающие седативным эффектом, такие, как астемизол и терфенадин. H₁-блокаторы местно не применяют ввиду их низкой эффективности и высокой вероятности сенсибилизации кожи. Иногда тяжелый диффузный нейродермит не поддается вышеописанной терапии. В таких случаях часто помогает кратковременное ультрафиолетовое облучение (УФО-B или прием псоралена в сочетании с УФО-A). Однако применение этого метода ограничено из-за отдаленных последствий облучения, неудобства и дороговизны. Кратковременная терапия циклоспорином, 5 мг/кг/сут, эффективна при рефрактерном диффузном нейродермите (Lancet 388:137—140, 1991). Многообещающие предварительные результаты были получены при лечении больных тяжелым диффузным нейродермитом иммуностимуляторами — тимопентином и рекомбинантным интерфероном гамма, пригодными для длительного лечения (J. Allergy Clin. Immunol. 85:927—933, 1990 и 87:235, 1991). По мере изучения природы иммунных расстройств при диффузном нейродермите важнейшими средствами лечения тяжелых форм этого заболевания могут стать антагонисты цитокинов или блокаторы цитокиновых рецепторов.

II. Иммунодефициты

А. Этиология. Иммунная система условно подразделяется на следующие звенья.

1. Гуморальный иммунитет (B-лимфоциты).

2. Клеточный иммунитет (T-лимфоциты).

3. Фагоцитарная система.

4. Комплемент.

Нарушения могут возникать в одном или нескольких звеньях, обусловливая предрасположенность к рецидивирующим инфекциям.

Б. Обследование

1. Иммунодефицит подозревают при частых инфекциях с тяжелым, затяжным течением или необычными осложнениями. Возбудителями инфекций бывают редкие или условно-патогенные микроорганизмы.

а. Дети с нормальным иммунитетом болеют инфекциями верхних дыхательных путей до шести раз в год, но при иммунодефиците инфекции протекают дольше и полного выздоровления между ними часто не происходит.

б. Проявлениями иммунодефицита служат хронические формы кандидоза, гнойного отита, снижение слуха, постоянный кашель, понос, рецидивирующий конъюнктивит, бронхоэктазы.

2. Нарушения гуморального иммунитета предрасполагают к рецидивирующим гнойным инфекциям (отит, синусит, пневмония и менингит). Возбудителями их служат пневмококки, стрептококки и Haemophilus influenzae. Их фагоцитоз возможен лишь после опсонизации антителами.

а. Компоненты комплемента (C1, C4, C2 и C3) последовательно вступают во взаимодействие с бактериями, покрытыми антителами. Опсонизированные бактерии далее захватываются и уничтожаются циркулирующими либо фиксированными фагоцитами. Отсутствие специфических антител значительно замедляет опсонизацию, захват и разрушение патогенных микроорганизмов.

б. Так как IgG проникает через плаценту, в первые 3—4 мес жизни ребенка защищают IgG матери. Поэтому в первые 4—6 мес жизни изолированный дефицит антител может быть бессимптомным (см. рис. 17.1). Вслед за снижением уровня материнского IgG начинается продукция собственных IgG и IgM. Приблизительно к 5-летнему возрасту уровни IgG, IgM и IgA в крови достигают значений, характерных для взрослого человека.

3. Иммунитет ко многим грибковым и вирусным инфекциям основан на клеточных реакциях, опосредованных T-лимфоцитами. Проявления недостаточности этого звена иммунитета — тяжелый хронический кандидоз у грудных детей, осложнения после вирусной инфекции или иммунизации, оппортунистические инфекции.

4. Данные анамнеза в большинстве случаев позволяют предположить первичный или вторичной характер иммунодефицита.

а. Первичные иммунодефициты

1) Недостаточность гуморального иммунитета

а) X-сцепленная агаммаглобулинемия.

б) Неклассифицируемый иммунодефицит.

в) Изолированный дефицит IgA.

г) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей.

д) Изолированный дефицит отдельных подклассов IgG.

2) Недостаточность клеточного иммунитета

а) Синдром Ди Джорджи.

б) Хронический кандидоз кожи и слизистых.

3) Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета

а) Тяжелый комбинированный иммунодефицит.

б) Синдром Вискотта—Олдрича.

в) Атаксия-телеангиэктазия.

г) Синдром гиперпродукции IgE.

д) Синдром Омена.

4) Нарушения фагоцитоза.

5) Дефицит компонентов комплемента.

б. Причины вторичного иммунодефицита

1) Инфекции, вызванные ВИЧ, вирусами кори, краснухи, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусом.

2) Метаболические нарушения (истощение, уремия, сахарный диабет).

3) Патологические состояния, сопровождающиеся потерей белка (нефротический синдром, энтеропатия).

4) Применение иммунодепрессантов, аспления, злокачественные новообразования.

5) Недоношенность.

6) Прочие заболевания, например синдром Дауна или гистиоцитоз X.

5. При физикальном исследовании оценивают состояние лимфоидной ткани (небные миндалины, лимфоузлы, селезенка), выявляют признаки инфекции и такие последствия хронических инфекций, как снижение слуха, задержку физического развития, синдром нарушенного всасывания. Обращают внимание на поражение кожи (экзема, кандидоз, телеангиэктазии, петехии).

6. Лабораторные исследования подтверждают или опровергают предварительный клинический диагноз, основанный на характере инфекции, возрасте начала заболевания, данных семейного анамнеза и физикальном исследовании.

а. На начальном этапе полезен общий анализ крови. Для исключения болезней неиммунной природы проводят тесты на антитела к ВИЧ в группах риска и потовый тест.

б. При интерпретации результатов иммунологических исследований необходимо учитывать возрастные изменения функции B-лимфоцитов.

1) Общий уровень иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE). Повышенный общий уровень иммуноглобулинов указывает на гранулематоз или синдром Картагенера. Очень высокий их уровень позволяет заподозрить СПИД. Низкий уровень IgG в сочетании со снижением концентрации сывороточного альбумина бывает при значительной потере сывороточных белков, например вследствие энтеропатии.

2) Уровень специфических антител (к столбнячному или дифтерийному анатоксинам, изогемагглютининам, вирусам кори, краснухи и полиомиелита, Haemophilus influenzae типа B, пневмококкам). Нормальный титр специфических антител исключает тяжелую недостаточность гуморального иммунитета.

3) Уровни подклассов IgG. При нормальном уровне общего IgG и частых пневмониях или синуситах возможен дефицит отдельных подклассов IgG.

4) Подсчет количества B-лимфоцитов в периферической крови. Отсутствие B-лимфоцитов указывает на X-сцепленную агаммаглобулинемию.

в. Исследование функции T-лимфоцитов

1) Общий анализ крови. Лимфопения может быть признаком патологии T-лимфоцитов. Тромбоцитопения и микроформы тромбоцитов свидетельствуют о синдроме Вискотта—Олдрича.

2) Кожные пробы на аллергическую реакцию замедленного типа с использованием столбнячного, дифтерийного анатоксинов, Candida spp. Папула должна появиться через 48—72 ч. У 10—30% здоровых людей и у больных, ежедневно принимающих кортикостероиды, возможен отрицательный результат. Поэтому в случае отсутствия реакции нужно ввести дополнительную дозу столбнячного анатоксина, после чего повторить кожную пробу с ним через 7 сут. Положительные результаты кожных проб исключают тяжелую недостаточность клеточного иммунитета.

г. Анализ субпопуляций T-лимфоцитов и пролиферативной реакции T-лимфоцитов на митогены и антигены in vitro. Отсутствие T-лимфоцитов наблюдается при тяжелом комбинированном иммунодефиците. Нарушение соотношения T-хелперов (CD4) и T-супрессоров (CD8) в пользу T-супрессоров встречается при СПИДе и нарушениях иммунорегуляции.

д. Исследование комплемента предусматривает определение общего гемолитического комплемента (CH₅₀) и уровня отдельных компонентов комплемента. При наследственном ангионевротическом отеке всегда снижен уровень C4, что позволяет использовать данный показатель для массовых обследований; для подтверждения диагноза определяют уровень ингибитора C1. При обострении наследственного ангионевротического отека падает также уровень C2.

е. Исследование фагоцитоза включает тест восстановления нитросинего тетразолия, тест кожного окна, УЗИ селезенки, стернальную пункцию, определение числа клеток с антигенным маркером CD11, выявление антинейтрофильных антител.

В. Диагностика и лечение иммунодефицитов

1. Общие мероприятия

а. Избегать введения живых противовирусных вакцин, особенно при подозрении на недостаточность клеточного иммунитета или X-сцепленную агаммаглобулинемию.

б. Переливание крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать смертельное осложнение — реакцию «трансплантат против хозяина». Чтобы избежать ее, замороженные и отмытые эритроциты, тромбоциты и плазму облучают (50 Гр).

2. Недостаточность гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) X-сцепленная агаммаглобулинемия. Болезнь проявляется у мальчиков примерно между 6 и 12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями. У больных резко снижены уровни IgG (менее 150 мг%), IgM и IgA. B-лимфоциты в периферической крови отсутствуют, что вызвано дефектом либо отсутствием тирозинкиназы, необходимой для их созревания. Диагноз X-сцепленной агаммаглобулинемии можно установить уже при рождении по отсутствию B-лимфоцитов в пуповинной крови. Возможны нейтропения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Больные особенно восприимчивы к энтеровирусным инфекциям (полиомиелит). Противопоказано введение живых противовирусных вакцин.

2) Термином «неклассифицируемый иммунодефицит» обозначают отсутствие выработки специфических антител, не обусловленное X-сцепленной агаммаглобулинемией. B-лимфоциты не способны к синтезу и секреции нормальных иммуноглобулинов. Болезнь поражает как мальчиков, так и девочек.

3) При дефиците IgA уровень IgA в крови составляет менее 5 мг%. Уровни IgG, IgM и продукция антител нормальные. Секреторный IgA — это основной иммуноглобулин секретов верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также грудного молока. Дефицит секреторной формы IgA может сопровождаться синуситами, пневмонией, поносом и синдромом нарушенного всасывания, хотя в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. При наличии симптомов следует исключить дефицит IgG₂, который может сочетаться с дефицитом IgA.

4) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Иногда начало синтеза иммуноглобулинов у ребенка задерживается. В этом случае спад уровня IgG (до 300 мг%), наблюдающийся обычно в возрасте 3—4 мес, продолжается (см. рис. 17.1). Уровень IgG остается низким (нередко ниже 200 мг%), а концентрации IgM и IgA находятся в пределах нормы либо снижены. Такие дети из-за дефицита антител подвержены повторным бактериальным пневмониям в период между исчезновением материнского IgG (в возрасте 6 мес) и началом его синтеза (18—24 мес). При преходящей гипогаммаглобулинемии инфекции протекают легче, чем у больных, не способных к выработке специфических антител на протяжении всей жизни. Уровень специфических антител при иммунизации столбнячным анатоксином и другими белковыми антигенами обычно нормальный. Клинические проявления преходящей гипогаммаглобулинемии — бронхоспазм, пневмония и понос.

5) Дефицит отдельных подклассов IgG. Существует 4 подкласса IgG. Возможно заметное снижение уровней IgG₂ и IgG₃ в сыворотке на фоне нормального уровня общего IgG. Как и при полном отсутствии IgG, больные подвержены рецидивирующим инфекциям. Часто не вырабатываются антитела к полисахаридным антигенам (компоненты клеточной стенки пневмококков, Haemophilus influenzae типа B). При изолированной недостаточности IgG₂ иммунный ответ на белковые антигены, а также на конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae нормальный. У здоровых детей до 2 лет уровень IgG₂ снижен, поэтому определение отдельных подклассов IgG целесообразно лишь в более позднем возрасте.

б. Лечение

1) Профилактическая терапия антибиотиками снижает частоту рецидивирующих бактериальных инфекций. Антибиотики назначают длительно либо только в период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочные эффекты — аллергические реакции, понос, псевдомембранозный колит, лекарственная устойчивость.

2) При инфекции показана срочная антимикробная терапия. При бронхоэктазах назначают массаж, постуральный дренаж и антибиотики; при синдроме нарушенного всасывания и поносе необходима диета.

3) Дети с рецидивирующим средним отитом нуждаются в исследовании слуха, чтобы предупредить нарушение речевого развития.

4) Заместительная терапия иммуноглобулином — высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с X-сцепленной агаммаглобулинемией и неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном в/в введении иммуноглобулина. Реже иммуноглобулин в/в применяют при других формах дефицита антител.

а) Иммуноглобулин для в/в введения назначают при необходимости введения больших доз IgG (400—500 мг/кг каждые 3—4 нед). Уровень IgG плазмы должен быть больше 600 мг%. Иногда для предотвращения инфекций показано увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в последующем предварительно назначают парацетамол либо аспирин и дифенгидрамин.

б) При дефиците IgA возможны анафилактические реакции на иммуноглобулин. В таких случаях безопаснее препарат, не содержащий IgA (Гаммагард).

в) Иммуноглобулин для в/м введения. Насыщающая доза — 1,8 мл/кг, затем — по 0,6 мл/кг (100 мг/кг) каждые 3—4 нед. Применяют редко, поскольку в/в введение обеспечивает более высокую концентрацию IgG и менее болезненно.

5) Обследуют родственников больного для выявления иммунодефицита.

3. Недостаточность клеточного иммунитета

а. Патофизиология. Периферические T-лимфоциты образуются в результате дифференцировки и созревания стволовых лимфоидных клеток под влиянием тимуса. T-лимфоциты ответственны за защиту от вирусных и грибковых инфекций и регулируют синтез иммуноглобулинов.

б. Диагностика

1) Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса) возникает вследствие дефекта развития третьего и четвертого глоточных карманов, что приводит к отсутствию тимуса и паращитовидных желез, порокам сердца и характерному типу лица. Заболевание можно заподозрить на основании тетании новорожденных, шумов в сердце и отсутствия тени тимуса на рентгенограмме. Число T-лимфоцитов снижено, ослаблена их пролиферативная реакция.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Candida albicans вызывает рецидивирующие поражения ногтей на руках и ногах, слизистой рта и влагалища. У таких больных встречаются нарушения гуморального иммунитета и аутоиммунные нарушения с поражением надпочечников и щитовидной железы, что ведет к первичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреозу.

3) Прочие нарушения. К нарушению клеточного иммунитета приводят также истощение, иммунодепрессанты, лимфопения.

в. Лечение

1) Синдром Ди Джорджи. Аплазия тимуса в большинстве случаев не полная, и функция T-лимфоцитов постепенно восстанавливается без лечения. Трансплантация тимуса плода эффективна, но применяется редко. Пока не нормализуется клеточный иммунитет, необходимо облучать препараты крови для переливания и избегать введения живых противовирусных вакцин.

2) Кандидоз кожи и слизистых. Средство выбора — профилактический прием кетоконазола внутрь.

3) Сопутствующие эндокринные нарушения требуют лечения.

4. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета

а. Диагностика

1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит — наследственное X-сцепленное или аутосомно-рецессивное заболевание. В последнем случае отсутствует аденозиндезаминаза или нуклеозидфосфорилаза. У больных нарушена дифференцировка лимфоидных стволовых клеток, а следовательно, неполноценен клеточный и гуморальный иммунитет. Нередко в первые 2—3 мес жизни болезнь клинически не проявляется, а затем развивается характерная триада — кандидоз, понос и пневмонит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.

а) Диагноз ставится на основании низкого уровня иммуноглобулинов, отсутствия выработки специфических антител, снижения числа T-лимфоцитов в периферической и пуповинной крови и нарушения их пролиферативной реакции. Оценивают активность аденозиндезаминазы эритроцитов. Если иммунодефицит сопровождается недостаточностью аденозиндезаминазы, возможна пренатальная диагностика по отсутствию активности фермента в культуре фибробластов из околоплодных вод.

б) При недостаточности аденозиндезаминазы на рентгенограммах грудной клетки, таза и позвоночника видны изменения костей.

в) При материнско-фетальной трансфузии или случайном переливании ребенку необлученной крови заболевание осложняется реакцией «трансплантат против хозяина», проявляющейся сыпью, поносом, гепатоспленомегалией, задержкой физического развития.

2) Синдром Вискотта—Олдрича — наследственное X-сцепленное заболевание. Для него характерна экзема. Выявляют снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции и отсутствие выработки антител к углеводным антигенам. Также отмечаются тромбоцитопения, уменьшение размеров и функциональная неполноценность тромбоцитов. Основные причины смерти — кровотечения и рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.

3) Диагностические признаки атаксии-телеангиэктазии — атаксия, хореоатетоз, дизартрия, телеангиэктазии, синуситы, пневмонии. Нередко выявляют недостаточность IgA и дисфункцию T-лимфоцитов. Часто повышен уровень альфа-фетопротеина.

4) Синдрому гиперпродукции IgE свойственны рецидивирующие гнойные инфекции, в первую очередь кожные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus. Уровень IgE в сыворотке высокий. У некоторых детей выявляют антистафилококковые антитела класса IgE. Взаимодействие этих антител со стафилококками нарушает опсонизацию последних IgG, что делает невозможным захват и разрушение бактерий фагоцитами. Лабораторные исследования нередко выявляют также низкую продукцию специфических антител и ослабление пролиферативной реакции T-лимфоцитов в ответ на антиген.

5) Синдром Омена — разновидность тяжелого комбинированного иммунодефицита — проявляется рецидивирующими тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, диффузной эритродермией, хроническим поносом, гепатоспленомегалией и задержкой физического развития. В анализах крови выявляют эозинофилию; общее число лимфоцитов нормальное, но количество клонов уменьшается.

б. Лечение

1) При тяжелых иммунодефицитах (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдромы Омена и Вискотта—Олдрича) необходима трансплантация костного мозга. Донор должен быть совместимым по HLA. Чтобы обеспечить приживление, перед трансплантацией подавляют частично сохраненную функцию иммунной системы. Осложнения трансплантации костного мозга — реакция «трансплантат против хозяина» и инфекции.

2) При синдроме Вискотта—Олдрича проводят спленэктомию. Для профилактики бактериального сепсиса перед операцией назначают ТМП/СМК или ампициллин. Лечат экзему. Единственное радикальное средство — трансплантация костного мозга.

3) Необходима активная антимикробная терапия. Возбудителями инфекций могут быть различные микроорганизмы. При пневмоцистной пневмонии применяют ТМП/СМК и пентамидин (см. гл. 15, п. III.В.5.в).

4) В связи с недостаточностью гуморального иммунитета всем больным назначают иммуноглобулин в/в (см. гл. 17, п. II.В.2.б.4.а).

5) Братья и сестры детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом должны быть изолированы с момента рождения и обследованы для выявления этой патологии.

5. Нарушения фагоцитоза и недостаточность компонентов комплемента

а. Нарушения функции нейтрофилов (см. гл. 16, п. IV.А.2).

б. Недостаточность компонентов комплемента

1) Дефицит C1 наблюдается при волчаночном синдроме и проявляется частыми бактериальными инфекциями.

2) Дефицит C2 наблюдается при геморрагическом васкулите и СКВ.

3) Дефицит C3 и ингибитора C3b проявляется частыми гнойными инфекциями. Дефицит может быть врожденным. Он также наблюдается при нефрите и заболеваниях, при которых расходуется C3 (СКВ).

4) Дефицит C4 наблюдается при СКВ.

5) Дефицит C5 наблюдается при СКВ и проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

6) Дефицит C7 наблюдается при синдроме Рейно и проявляется инфекциями, вызванными Neisseria spp.

7) Дефицит C7 и C8 проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.

8) Рецидивирующие инфекции лечат антибиотиками.

в. Нарушение функции селезенки. Селезенка играет важную роль в фагоцитарной системе. При снижении ее функции часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, в первую очередь пневмония.

1) Патофизиология

а) Аспления (врожденное отсутствие селезенки, перенесенная спленэктомия) либо функциональный аспленизм (гипофункция селезенки, например при серповидноклеточной анемии).

б) У больных, перенесших спленэктомию в возрасте до 2 лет, нарушен процессинг полисахаридных антигенов (антигены капсулы пневмококков или Haemophilus influenzae).

2) Лечение

а) При инфекции показана антибиотикотерапия. В случае асплении или функционального аспленизма повышен риск сепсиса, поэтому в/в введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов посева.

б) Профилактика инфекций

i) Профилактически назначают феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 2 раза в сутки, либо ампициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.

ii) Необходимо предупредить родителей о том, что любая инфекция у ребенка опасна и что при ее первых признаках следует сразу обратиться к врачу. Если немедленное обращение за медицинской помощью невозможно, родителей снабжают антибиотиками для приема внутрь, которые следует давать ребенку при появлении симптомов инфекции.

iii) Показана ранняя иммунизация всеми бактериальными субъединичными и конъюгированными вакцинами.

6. Наследственный ангионевротический отек — аутосомно-доминантное заболевание, при котором дисфункция или дефицит ингибитора C1 приводит к неконтролируемой активации C1, расходованию C4 и C2 и высвобождению вазоактивного пептида, вызывающего отеки. После малейшей травмы либо эмоционального стресса, а то и без всякой видимой причины появляются преходящие отеки лица и конечностей, не сопровождающиеся зудом. Возможен отек слизистой верхних дыхательных путей, что приводит к обструкции гортани и асфиксии. Боли в животе, рвота и понос, возникающие из-за отека кишечной стенки, могут наблюдаться и без кожных проявлений. Крапивница для этого заболевания не характерна.

а. Диагностика. В большинстве случаев снижен уровень ингибитора C1-эстеразы, но приблизительно у 15% больных уровень неактивного фермента нормальный. Для обоих вариантов характерен низкий уровень C4, еще более снижающийся при обострении.

б. Лечение

1) Наиболее опасное осложнение приступа — отек гортани, поэтому больных детей и их родителей информируют о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при охриплости, изменении голоса либо затруднении при дыхании или глотании. При обструкции гортани необходима трахеотомия. При наследственном ангионевротическом отеке, в отличие от анафилактического шока, адреналин и гидрокортизон обычно малоэффективны.

2) Во время приступов эффективен очищенный ингибитор C1-эстеразы.

3) Показано, что андрогены стимулируют синтез C1-эстеразы. Регулярный прием даназола (50—600 мг/сут) или станозолола (2 мг/сут) заметно уменьшает частоту и тяжесть приступов.