Глава 18. Ревматические болезни

Р. Сандел

I. Ювенильный ревматоидный артрит — системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов.

А. Этиология неизвестна.

Б. Диагностика. Выделяют 5 вариантов начала ювенильного ревматоидного артрита (см. табл. 18.1). При системном варианте и полиартрите наблюдаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ и числа тромбоцитов, анемия. В синовиальной жидкости обнаруживают снижение вязкости и лейкоцитоз (более 10 000 мкл^–1) с преобладанием нейтрофилов.

В. Лечение

1. Цель — подавить воспаление, предотвратить деформацию суставов и инвалидизацию.

2. ЛФК и трудотерапия способствуют поддержанию нормальной функции сустава.

3. Противовоспалительные средства

а. Препарат выбора — аспирин. Он ослабляет симптомы, но не сдерживает прогрессирование артрита.

1) Начальная доза, 80 мг/кг/сут в 4 приема, максимум — 3,6 г/сут, подбирается так, чтобы уровень салицилатов в крови составлял 20—30 мг%. Аспирин принимают во время еды, чтобы избежать раздражения слизистой ЖКТ. Всасывание аспирина в форме таблеток с оболочкой, растворяющейся в кишечнике, и ректальных свечей изменчиво. Иногда для удобства приема и ослабления действия на ЖКТ назначают препарат аспирина длительного действия и производные салицилатов — холинтрисалицилат магния, холинсалицилат. У последних 2 препаратов существуют жидкие лекарственные формы.

2) Аспирин превращается в печени и выводится почками. При использовании больших доз даже небольшие их изменения заметно отражаются на уровне препарата в крови.

3) Побочные эффекты

а) ЖКТ. Тошнота, боль в животе, понос, язва желудка, кровотечение.

б) Печень. Часто повышается активность печеночных ферментов. Если повышение небольшое и не сопровождается клиническими симптомами, лечение продолжают; активность ферментов постепенно нормализуется.

в) Кровь. Время кровотечения остается увеличенным до 14 сут после отмены аспирина.

г) Прием аспирина прекращают при ветряной оспе и гриппе во избежание синдрома Рейе. Детям, длительно получающим аспирин, рекомендуется вакцинация против гриппа.

д) Аспирин не рекомендуют при полипозе носа и бронхиальной астме, так как в этих случаях возможна аллергия к нему.

4) Признаки передозировки аспирина — возбуждение, шум в ушах, сонливость, гипервентиляция, головокружение, потливость, головная боль, тошнота, рвота.

б. Если в течение 1—2 мес лечения салицилатами улучшение не наступает (при условии достаточного уровня этих препаратов в крови), а также если аспирин противопоказан или плохо переносится, применяют другие НПВС. Эффективность препаратов варьирует. Поэтому если в течение 3—4 нед лечения одним из препаратов результат отсутствует, назначают другой. НПВС хорошо всасываются в ЖКТ и выводятся почками.

1) Отдельные препараты

а) Толметин разрешен FDA для применения у детей старше 2 лет. Доза — 20—40 мг/кг/сут в 3—4 приема.

б) Напроксен разрешен FDA для применения у детей старше 2 лет. Существует жидкая лекарственная форма. Побочные эффекты редки. Препарат особенно удобен для подростков, не всегда добросовестно соблюдающих предписания врача, так как рекомендуемую дозу (10—20 мг/кг/сут) назначают в 2 приема.

в) Индометацин назначают в дозе 0,5—2,5 мг/кг/сут в 3 приема. Препарат длительного действия в капсулах по 75 мг уменьшает утреннюю скованность суставов. Индометацин часто вызывает головную боль и другие неврологические симптомы, желудочно-кишечные нарушения. Его назначают детям старше 14 лет.

г) Ибупрофен обычно хорошо переносится. Доза — 30—40 мг/кг/сут в 3—4 приема. Разрешено применение у детей жидкой лекарственной формы.

2) Побочные эффекты

а) ЖКТ: диспепсия, тошнота, понос, гастрит и язвы. Эти симптомы возникают реже, если НПВС принимают после еды.

б) Печень: небольшое преходящее повышение активности печеночных ферментов.

в) Кровь: преходящее удлинение времени кровотечения, редко — анемия.

г) Почки: задержка воды, снижение эффективности некоторых диуретиков. При снижении СКФ повышается риск ОПН; есть сообщения о развитии острого интерстициального нефрита.

д) Кожа: в больших дозах НПВС вызывают сыпь и язвы слизистой рта. Напроксен вызывает фотосенсибилизацию: у детей со светлой кожей могут появиться высыпания, заживающие с образованием рубцов.

е) ЦНС: головная боль, сонливость, дисфория.

ж) При аллергии к аспирину НПВС назначают с осторожностью.

в. Внутрисуставное введение кортикостероидов показано при тяжелом олигоартрите. Их вводят не чаще 1 раза в 3 мес; эффект сохраняется от нескольких суток до нескольких месяцев. Основное осложнение — инфицирование сустава. Иногда развивается преходящий кристаллический синовит, длящийся 1—2 сут.

г. Кортикостероиды для приема внутрь рекомендуют при тяжелом артрите, когда больной обездвижен, а также при выраженных общих проявлениях. Кортикостероиды назначают кратковременно в минимальных дозах вместе со средствами, замедляющими прогрессирование ревматоидного артрита.

4. Средства, замедляющие прогрессирование ревматоидного артрита, тормозят развитие костных эрозий и деструкцию суставных хрящей. Эффект проявляется через несколько месяцев.

а. Гидроксихлорохин — противомалярийное средство с умеренным противовоспалительным действием, способное замедлять прогрессирование ревматоидного артрита. Его применяют при умеренном синовите, не поддающемся лечению НПВС. Доза — 4—7 мг/кг/сут (максимум — 400 мг/сут). Гидроксихлорохин противопоказан при дефиците Г-6-ФД. Побочное действие включает гастрит и дерматит (исчезают после отмены препарата). Больного должен регулярно обследовать офтальмолог; при дегенерации желтого пятна и отложении гидроксихлорохина в роговице препарат отменяют.

б. Препараты золота показаны при тяжелом и эрозивном артрите, а также при синовите, не поддающемся лечению НПВС и гидроксихлорохином. Доза — до 1 мг/кг в неделю в/м. Побочные эффекты — дерматит, воспаление слизистых, нитритоподобные реакции, эозинофилия, угнетение кроветворения, поражение почек («золотая нефропатия») — исчезают после отмены препарата.

в. Метотрексат назначают при неэффективности или непереносимости солей золота. Доза — 5—10 мг/м² в неделю в 1—2 приема. Его действие, по-видимому, аналогично противовоспалительному действию кортикостероидов. Побочные эффекты — угнетение кроветворения, воспаление слизистых, гепатит и гастрит. Данные об отдаленных побочных эффектах отсутствуют.

г. Сульфасалазин оказывает противовоспалительное действие, особенно при спондилоартропатиях. Доза — 40—70 мг/кг/сут в 2—3 приема. Побочные эффекты — сыпь, гастрит, угнетение кроветворения.

II. Спондилоартропатии характеризуются хроническим воспалением суставов (в том числе позвоночника) и энтезопатией (воспалительные и дегенеративные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к кости). К этой группе относятся заболевания, сходные клинически и генетически: анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит и артриты при воспалительных заболеваниях кишечника.

А. Этиология неизвестна.

Б. Обследование

1. Клиническая картина. Наблюдаются асимметричный олигоартрит (обычно у детей старше 8 лет), острый иридоциклит, воспаление слизистых (уретрит, язвы слизистой рта), поражение кожи. Возможен аортит. Мальчики болеют чаще, тяжелее и в более раннем возрасте. Часто спондилоартропатии отмечаются в семейном анамнезе.

2. Лабораторные исследования. У белых обычно имеется HLA-B27, у негров — HLA-B7 или -B27. Ревматоидный фактор отсутствует, иногда выявляют антинуклеарные антитела; белки острой фазы воспаления — в норме или повышены.

В. Диагностика. Перечисленные выше симптомы — общие для всех спондилоартропатий. Ниже представлена характеристика отдельных заболеваний.

1. Анкилозирующий спондилит проявляется воспалительным поражением суставов позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

2. Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника могут возникать за несколько месяцев до поражения кишечника. Если симптомы спондилоартропатии сопровождаются потерей веса, лихорадкой, анемией, болями в животе, а в кале обнаруживают неизмененную кровь, следует заподозрить воспалительное заболевание кишечника. Поражение суставов проявляется недеформирующим, неэрозивным полиартритом, активность которого часто коррелирует с активностью воспаления кишечника. Полиартрит поддается лечению НПВС или сульфасалазином. При сакроилеите, сочетающемся с наличием HLA-B27, малоэффективна даже активная длительная противовоспалительная терапия.

3. Реактивные артриты развиваются после бактериальных инфекций ЖКТ, мочевых путей и половых органов. Как правило, это асептические олигоартриты. Триада — реактивный артрит, конъюнктивит и уретрит — называется синдромом Рейтера. Реактивные артриты обычно исчезают после нескольких недель или месяцев лечения НПВС; хронический артрит развивается редко.

4. Псориатический артрит несколько чаще встречается у девочек. Его диагностируют по характерному для псориаза поражению кожи или ногтей. Обычно наблюдается олигоартрит с преимущественным вовлечением дистальных межфаланговых суставов. По мере прогрессирования болезни может развиться тяжелый полиартрит.

Г. Лечение

1. Для сохранения подвижности суставов, особенно позвоночника, назначают ЛФК и трудотерапию. При воспалительном поражении ахиллова сухожилия и сухожилий подошвы полезна ортопедическая обувь.

2. Медикаментозное лечение — см. также гл. 18, п. I.В.3.

а. Применяют салицилаты или другие НПВС. По-видимому, наиболее эффективны индометацин и толметин.

б. Внутрисуставное введение кортикостероидов показано при тяжелом артрите.

в. Средства, замедляющие прогрессирование болезни, особенно препараты золота, назначают при реактивных артритах, не поддающихся лечению НПВС.

III. Лаймская болезнь

А. Этиология. Лаймская болезнь — системное заболевание, которое вызывает спирохета Borrelia burgdorferi. Возбудителя переносят клещи Ixodes dammini.

Б. Клиническая картина. Заболевание возникает в течение несколько недель после укуса клеща. На месте укуса возникает расширяющееся эритематозное пятно с просветлением в центре — хроническая мигрирующая эритема. Эритема может сопровождаться гриппоподобными симптомами: лихорадкой, сонливостью, головной болью, болью в шее, миалгиями. Иногда заболевание обнаруживают только на стадии поздних проявлений, через несколько лет после заражения. Артрит при лаймской болезни характеризуется поражением крупных суставов, преимущественно коленных, и частыми рецидивами, длящимися несколько недель или месяцев.

В. Диагноз ставят на основании клинической картины и обнаружения антител к Borrelia burgdorferi. На ранней (локализованной) стадии основанием для диагноза может служить хроническая мигрирующая эритема.

Г. Лечение — см. табл. 18.2.

IV. Ревматизм

А. Этиология. Ревматическая атака возникает после стрептококкового фарингита и ангины. Она обусловлена повышенной продукцией антистрептококковых антител, которые перекрестно реагируют с антигенами тканей.

Б. Диагностика основана на критериях Джонса (см. табл. 18.3). Диагноз ставится в том случае, если 2 больших критерия или 1 большой и 2 малых критерия сочетаются с признаками недавней стрептококковой инфекции.

В. Лечение — см. также гл. 14, п. III.Н.2.г.

1. Первичная профилактика. Чтобы предупредить ревматизм, необходимо лечить фарингит и ангину, вызванные стрептококками группы A. Лечение должно быть начато в первые 9 сут болезни: бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МЕ в/м однократно, или 10-дневный курс феноксиметилпенициллина, 50 мг/кг/сут внутрь в 4 приема. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 30 мг/кг/сут внутрь в 4 приема (максимальная доза — 1 г/сут) в течение 10 сут.

2. Ревматическая атака

а. Антибиотикотерапия. Всем больным назначают бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МЕ в/м однократно, или прокаинбензилпенициллин, 600 000 МЕ/сут в/в на протяжении 10 сут. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин.

б. Кардит

1) Без кардиомегалии. Аспирин, 80 мг/кг/сут в 4 приема (см. гл. 18, п. I.В.3.а), принимают до исчезновения симптомов и нормализации СОЭ.

2) С кардиомегалией. Сначала назначают преднизон (см. гл. 18, п. V.В.2.в), 1—2 мг/кг/сут в 3 приема в течение 2—4 нед; затем переходят на аспирин.

в. Артрит лечат аспирином (см. гл. 18, п. I.В.3.а.).

г. При хорее обеспечивают покой и тишину. В тяжелых случаях применяют галоперидол.

3. Вторичная профилактика. Каждые 4 нед вводят бензатинбензилпенициллин, 1,2 млн МЕ в/м. При аллергии к пенициллинам используют эритромицин, 500 мг/сут в 2 приема, или сульфадиазин, 500 мг 1 раз в сутки. Профилактика проводится не менее 5 лет, а при ревматических пороках сердца или хорее — пожизненно.

V. СКВ — относительно редкое системное заболевание, при котором в крови циркулируют антитела к ядерным и другим тканевым антигенам. Антинуклеарные антитела выявляют у 99% больных. Аутоантитела и иммунные комплексы считаются важным звеном в механизме повреждения тканей.

А. Этиология неизвестна.

Б. Обследование и диагностика. Диагноз устанавливают на основании не менее четырех из 11 клинических критериев (см. табл. 18.4).

В. Лечение не приводит к выздоровлению, но во многих случаях предотвращает прогрессирование болезни и инвалидизацию.

1. Общие мероприятия — достаточный отдых и устранение провоцирующих факторов (лекарственные средства, инсоляция, переутомление, инфекции) — помогают предотвратить обострения. При артериальной гипертонии и инфекционных осложнениях необходимо активное лечение. При синдроме Рейно рекомендуется избегать воздействия холода и других стрессов, отказаться от курения и употребления напитков, содержащих кофеин.

2. Медикаментозное лечение

а. Аспирин и другие НПВС (см. гл. 18, п. I.В.3) устраняют лихорадку и артрит. На фоне приема аспирина нередко появляются симптомы повреждения печени, что требует отмены препарата.

б. Гидроксихлорохин (см. гл. 18, п. I.В.4.а) ослабляет кожные проявления, недомогание, симптомы артрита и серозита, но не влияет на почечные, гематологические и неврологические проявления СКВ.

в. Кортикостероиды

1) Кортикостероиды для местного применения назначают при локальных кожных проявлениях.

2) Ежедневный прием кортикостероидов показан при угрожающих жизни или инвалидизирующих проявлениях СКВ, не поддающихся вышеописанной терапии. При лихорадке, дерматите, артрите или серозите применяют небольшие дозы преднизона (0,5 мг/кг/сут). Более высокие дозы (0,5—2 мг/кг/сут) необходимы при угрожающих жизни поражениях внутренних органов (энцефалит, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, тяжелый серозит, миозит или васкулит). После стихания воспалительного процесса кортикостероиды принимают через день, что существенно ослабляет побочное действие.

3) Пульс-терапия — метилпреднизолон, 30 мг/кг в/в ежедневно в течение 3 сут, быстрее приводит к улучшению; она показана при быстро прогрессирующем поражении ЦНС или почек.

4) Побочные эффекты

а) Подавление системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников при стрессе приводит к надпочечниковой недостаточности.

б) Подавление иммунитета снижает устойчивость к инфекциям; инфекции могут протекать скрыто.

в) Изменения облика — лунообразное лицо, жировой горбик на шее, угри, лиловые стрии, гирсутизм, кровоподтеки при минимальных травмах.

г) Неврологические и психические нарушения — эйфория, депрессия, психозы, повышение ВЧД. Их бывает трудно отличить от проявлений СКВ.

д) Метаболические нарушения — гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипернатриемия, гипокалиемия.

е) Кортикостероиды вызывают или усугубляют артериальную гипертонию.

ж) Костно-мышечные нарушения (остеопения, проксимальная миопатия, асептические некрозы) приводят к инвалидизации.

з) Офтальмологические нарушения — глаукома и катаракта.

г. Иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил) применяют при тяжелых побочных эффектах преднизона или при неэффективности кортикостероидов. В/в введение циклофосфамида улучшает прогноз при волчаночном гломерулонефрите. Контролируемые исследования эффективности других препаратов данной группы пока не проведены.

3. Плазмаферез используют для быстрого удаления циркулирующих иммунных комплексов. Обычно его назначают в сочетании с иммунодепрессантами. Хотя эффективность плазмафереза не доказана, сообщают о его успешном использовании при острых, угрожающих жизни проявлениях СКВ.

VI. Дерматомиозит — системное заболевание, сопровождающееся диффузным поражением мелких сосудов и поражающее скелетные мышцы, кожу, подкожную клетчатку, ЖКТ и ЦНС.

А. Этиология неизвестна. Дерматомиозит часто развивается после острых вирусных инфекций.

Б. Клиническая картина включает слабость и болезненность мышц, сыпь на разгибательных поверхностях конечностей, общие симптомы. Возможен артрит. Угрожающее жизни осложнение — васкулит ЖКТ. Длительное воспаление приводит к обызвествлению и атрофии мышц. Паранеопластический дерматомиозит у детей не встречается.

В. Диагностика. В пользу диагноза дерматомиозита свидетельствуют повышенная активность мышечных ферментов, типичные изменения при ЭМГ и МРТ. Для подтверждения диагноза и определения прогноза показана биопсия мышц.

Г. Лечение

1. Для восстановления мышечной силы и предотвращения контрактур используют ЛФК, массаж, физиотерапию и наложение шин. При поражении мышц глотки и дыхательных мышц отсасывают содержимое дыхательных путей, проводят постуральный дренаж и следят за вентиляцией легких.

2. Медикаментозная терапия

а. Назначают кортикостероиды (например, преднизон, см. гл. 18, п. V.В.2.в). Начальная доза преднизона — 2 мг/кг/сут в 4 приема. После улучшения дозу постепенно, в течение 2—3 мес, снижают до минимальной, поддерживающей мышечную силу и активность мышечных ферментов в крови в пределах нормы. Минимальные дозы кортикостероидов принимают в течение 1—3 лет. В случае рецидива снова применяют высокие дозы. При в/в струйном введении высоких доз метилпреднизолона улучшение наступает скорее.

б. Аспирин или другие НПВС показаны при артрите (см. гл. 18, п. I.В.3).

в. Иммунодепрессанты — метотрексат, циклоспорин — используют при неэффективности кортикостероидов или необходимости длительного приема больших доз этих препаратов.

VII. Склеродермия — системное заболевание с распространенным фиброзом и поражением сосудов. Типичны склеротические изменения кожи, синдром Рейно и фиброз внутренних органов (в том числе легких, сердца, ЖКТ, почек).

А. Этиология неизвестна.

Б. Диагноз ставится на основании большого или 2 малых критериев.

1. Большой критерий: проксимальная склеродермия (склеротические изменения кожи проксимальнее лучезапястных суставов).

2. Малые критерии: склеродактилия, изъязвление подушечек пальцев, двусторонний базальный пневмосклероз.

В. Лечение симптоматическое.

VIII. Смешанное заболевание соединительной ткани характеризуется сочетанием симптомов склеродермии, дерматомиозита и СКВ. Часто наблюдается тяжелый артрит.

А. Этиология неизвестна.

Б. Обследование и диагностика. Характерны высокий титр антинуклеарных антител и антител к рибонуклеопротеиду.

В. Лечение зависит от преобладающих симптомов и проводится по аналогии с лечением ювенильного ревматоидного артрита, дерматомиозита и СКВ.

IX. Некротический васкулит — воспаление и некроз кровеносных сосудов, обусловленные отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке (как при узелковом периартериите) или аутоантителами к клеткам эндотелия.

А. Болезнь Кавасаки

1. Этиология. Заболевание, по-видимому, вызывается пока не известным микроорганизмом.

2. Клиническая картина и диагностика. Диагноз ставят при остром заболевании, соответствующем 5 или 6 указанным ниже критериям, предварительно исключив другие болезни (корь, скарлатина).

а. Лихорадка.

б. Сыпь (полиморфная, не везикулярная).

в. Увеличение шейных лимфоузлов (диаметр не менее 1,5 см).

г. Двусторонний негнойный конъюнктивит.

д. Поражение конечностей (отек кистей и стоп, эритема ладоней и подошв, шелушение кожи дистальных фаланг)

е. Поражение слизистых (эритематозные, покрытые трещинами губы, покраснение слизистой ротоглотки, земляничный язык).

3. Изменения лабораторных показателей неспецифичны: повышение СОЭ и уровня C-реактивного белка, лейкоцитоз, тромбоцитоз. В отсутствие лечения у 15—25% больных развиваются аневризмы коронарных артерий.

4. Лечение

а. Назначают аспирин (см. гл. 18, п. I.В.3.а), 80—100 мг/кг/сут. Если в течение 2 сут температура тела остается нормальной, дозу снижают до 3—5 мг/кг/сут.

б. Введение иммуноглобулина для в/в введения в дозе 2 г/кг в течение 10—12 ч значительно уменьшает вероятность поражения коронарных артерий и длительность острого воспаления. Побочные эффекты возникают редко: анафилактоидная реакция и покраснение лица исчезают при замедлении инфузии, а сердечную недостаточность, обусловленную большим объемом вводимой жидкости, устраняют приемом диуретиков (см. гл. 9, п. IV.В.3.в).

Б. Узелковый периартериит

1. Этиология чаще всего неизвестна. Иногда узелковый периартериит развивается после инфекционных заболеваний (особенно после гепатита B) или в результате побочного действия лекарственных средств.

2. Клиническая картина. Наблюдаются общие симптомы (лихорадка, недомогание) и признаки васкулита внутренних органов. Часто поражаются кожа и почки. Возможно вовлечение печени, ЖКТ, сердца, костно-мышечной системы.

3. Диагноз подтверждается при выявлении васкулита артерий среднего калибра при ангиографии или биопсии.

4. Лечение сходно с лечением СКВ. Применяют кортикостероиды и иммунодепрессанты, замедляющие прогрессирование поражения внутренних органов, особенно почек.

В. Для геморрагического васкулита характерны пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь, чаще всего на голенях и ягодицах, артрит или артралгия, боль в животе и нефрит.

1. Этиология не ясна, хотя отмечено, что заболевание часто развивается после инфекции верхних дыхательных путей, стрептококкового фарингита (около 30%) и гастроэнтерита.

2. Обследование и диагностика. Изменения лабораторных показателей не имеют диагностического значения: повышение уровня IgA в сыворотке, тромбоцитоз. Диагноз, как правило, основывается на клинической картине. Биопсия участка кожи со свежими высыпаниями часто выявляет периваскулярное отложение IgA. Тяжелое длительное поражение почек с гематурией, артериальной гипертонией и реже — уремией изредка приводит к хронической почечной недостаточности (менее чем у 1% больных).

3. Лечение. В начале заболевания лечение поддерживающее.

а. Салицилаты или другие НПВС (см. гл. 18, п. I.В.3) применяют при изолированном артрите.

б. Кортикостероиды (преднизон, см. гл. 18, п. V.В.2.в) в дозе 1—2 мг/кг/сут назначают при поражении кишечника или тяжелом артрите, не поддающемся терапии аспирином. При нефрите кортикостероиды неэффективны.

X. Саркоидоз — хроническое системное заболевание из группы гранулематозов.

А. Этиология неизвестна.

Б. Обследование

1. У детей старше 4 лет развивается системное заболевание с гранулемами глаз, лимфоузлов, скелетных мышц, печени, кожи и нервной системы. Казеозный некроз в гранулемах отсутствует. Типичны увеличение прикорневых лимфоузлов и пневмосклероз.

2. У детей младше 4 лет наблюдается пятнисто-папулезная или узелковая сыпь, артрит (с безболезненным отеком суставов и небольшим ограничением движений), увеит, лихорадка и недомогание.

3. Лабораторные исследования. Повышен уровень АПФ. Сцинтиграфия с галлием выявляет повышенное включение метки в слезные и слюнные железы. При системных проявлениях увеличен уровень белков острой фазы воспаления.

В. Диагноз ставят по результатам биопсии пораженных тканей, в которых выявляют саркоидозные гранулемы. Казеозный некроз и бактерии в гранулемах отсутствуют.

Г. Лечение

1. Для ослабления кожных и суставных проявлений применяют НПВС или гидроксихлорохин.

2. При иридоциклите назначают кортикостероиды в виде глазных капель.

3. При системных проявлениях и хориоидите применяют преднизон, 1—2 мг/кг/сут внутрь (см. гл. 18, п. V.В.2.в). В случае упорного поражения глаз назначают метотрексат, чтобы предотвратить слепоту.