Глава 19. Нервные болезни
К. Кьюбен
I. Кома и острое повышение ВЧД — см. гл. 3, п. V.Б.
II. Синдром Рейе
А. Этиология. Причина неизвестна. Предполагается, что в основе заболевания лежит поражение митохондрий (прежде всего в печени и головном мозге) при гриппе или ветряной оспе. Доказана зависимость между развитием синдрома Рейе и приемом аспирина при этих инфекциях.
Б. Обследование и диагностика
1. Заболеванию обычно предшествует вирусная инфекция, вслед за которой появляются рвота и нарастающее угнетение сознания.
2. Физикальное исследование. Типичны тахипноэ, лихорадка, сонливость, сопор, кома, реже — эпилептические припадки. Встречаются и другие симптомы повышенного ВЧД.
3. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Важнейшие диагностические признаки — повышение активности печеночных ферментов в сыворотке (АсАТ, АлАТ, ЛДГ) и уровня аммиака в артериальной крови. Возможны также метаболический ацидоз, респираторный алкалоз, гипогликемия, удлинение ПВ и АЧТВ.
б. Для исключения внутричерепного объемного образования проводят КТ или МРТ.
в. Биопсия печени показана в том случае, если диагноз синдрома Рейе сомнителен: возраст 16 лет и старше, приступообразное течение (может указывать на нарушение обмена карнитина).
4. Клинические и электроэнцефалографические стадии синдрома Рейе — см. табл. 19.1.
В. Лечение
1. Основная цель — поддерживать церебральное перфузионное давление на уровне не ниже 50 мм рт. ст. и предотвратить осложнения, обусловленные нарушением функции печени. Церебральное перфузионное давление равно разнице между средним АД и ВЧД. Для оценки тяжести синдрома Рейе и определения прогноза используют несколько клинических и лабораторных показателей. На неблагоприятный прогноз указывают высокий уровень аммиака в плазме (более 300 мкг%), быстрое ухудшение состояния с развитием комы, декортикационная или децеребрационная ригидность, признаки глубокой комы на ЭЭГ.
2. Лечение острой печеночной недостаточности — см. гл. 10, п. II.Л.4.
3. Поддержание перфузии мозга
а. 1-я и 2-я клинические стадии, 1-я, 2-я и 3-я ЭЭГ-стадии
1) До тех пор, пока не появятся признаки стабилизации или улучшения, ЭЭГ проводят каждые 12 ч.
2) Если нет гиповолемии, объем вводимых растворов ограничивают половиной минимальной потребности в воде. Осмолярность плазмы при этом должна повыситься до 290—310 мосмоль/л. Раствор для инфузии выбирают так, чтобы избежать гипогликемии и снижения осмолярности плазмы, которые могут привести к нарастанию отека мозга. Поэтому рекомендуется применять 5 или 10% глюкозу в физиологическом растворе.
3) При эпилептических припадках применяют фенитоин, так как он не угнетает сознание и, следовательно, позволяет следить за состоянием больного (см. гл. 3, п. V.А.3.в.2). Вводят насыщающую дозу, 15—20 мг/кг в/в в физиологическом растворе со скоростью не выше 1 мг/кг/мин.
4) Каждые 6—12 ч определяют уровни АМК и электролитов в крови, осмолярность и глюкозу плазмы, каждые 12—24 ч — уровень аммиака в артериальной крови.
5) Для улучшения венозного оттока голову больного располагают по средней линии, головной конец приподнимают на 30°.
6) Люмбальная пункция опасна.
б. 3-я, 4-я, 5-я клинические стадии, 4-я ЭЭГ-стадия. Помимо мер, перечисленных в гл. 19, п. II.В.3.а, проводят мониторинг ВЧД, интубируют трахею и с помощью ИВЛ поддерживают гипервентиляцию, вводят осмотические средства, барбитураты (см. гл. 3, п. IX).
III. Хроническая внутричерепная гипертензия
А. Этиология: гидроцефалия, опухоли и абсцессы головного мозга, артериовенозные мальформации, хроническая субдуральная гематома.
Б. Обследование
1. Неврологическое обследование. Очаговые симптомы могут указывать на опухоль головного мозга, субдуральную гематому, абсцесс головного мозга, артериовенозную мальформацию. Асимметричный нистагм, атаксия туловища или конечностей, симптомы поражения ствола мозга наблюдаются при объемном образовании в задней черепной ямке. Отсутствие очаговых симптомов свидетельствует в пользу гидроцефалии и идиопатической внутричерепной гипертензии — см. гл. 3 и гл. 19, п. IV.
2. Инструментальные исследования
а. МРТ или КТ головы.
б. При несообщающейся гидроцефалии, объемном образовании и других состояниях, которые могут привести к вклинению, люмбальная пункция противопоказана.
в. При открытом большом родничке желудочковую систему и большие полушария исследуют с помощью УЗИ секторным датчиком.
В. Лечение
1. Лечение такое же, как и при остром повышении ВЧД (см. гл. 3, п. V.Б.3).
2. Недоношенным с постгеморрагической гидроцефалией ежедневно проводят люмбальную пункцию, каждый раз удаляя не менее 10 мл СМЖ. Люмбальные пункции не предотвращают хроническую гидроцефалию.
3. В большинстве случаев прогрессирующей гидроцефалии необходимо шунтирование.
4. Если шунтирование противопоказано, назначают фуросемид, 0,1—0,5 мг/кг внутрь или в/в каждые 4—6 ч; глицерин, 0,25 г/кг внутрь каждые 6 ч; маннитол, 0,25 г/кг в/в каждые 6 ч; или ацетазоламид, 10 мг/кг внутрь или в/в каждые 8—12 ч.
5. При опухоли головного мозга показано хирургическое лечение, облучение и химиотерапия.
6. При абсцессе головного мозга назначают антибиотики или проводят операцию.
IV. Идиопатическая внутричерепная гипертензия
А. Этиология неизвестна.
Б. Обследование и диагностика
1. Анамнез. Чаще всего больные жалуются на головную боль. Встречаются снижение остроты зрения, двоение в глазах, тошнота и рвота.
2. Неврологическое и офтальмологическое обследование. Возможны отек дисков зрительных нервов, увеличение слепого пятна, скотома, поражение отводящего нерва, проявляющееся двоением в глазах. Другие очаговые неврологические симптомы — гемипарез, атаксия, нарушения чувствительности, признаки поражения других черепных нервов — ставят под сомнение диагноз идиопатической внутричерепной гипертензии.
3. Дополнительные методы исследования
а. Для исключения гидроцефалии и объемного образования показана КТ или МРТ головы. При идиопатической внутричерепной гипертензии размеры желудочков мозга уменьшены или нормальны.
б. Люмбальную пункцию выполняют только в том случае, если очаговые неврологические симптомы отсутствуют, а результаты КТ и МРТ нормальные.
В. Лечение. Длительное повышение ВЧД может привести к необратимой слепоте.
1. Нередко симптомы исчезают после однократной люмбальной пункции. Удаляют такой объем СМЖ, чтобы давление снизилось до 15 см вод. ст. или на 50% исходного.
2. Если необходимы повторные люмбальные пункции, сначала их проводят ежедневно, затем интервалы увеличивают в зависимости от симптомов и скорости накопления СМЖ. Постпункционные головные боли (вследствие понижения ВЧД) затрудняют оценку эффективности лечения. Они ослабляются в положении лежа на животе, в отличие от головных болей при повышенном ВЧД, которые уменьшаются в положении стоя.
3. Если повторные люмбальные пункции безуспешны, назначают ацетазоламид, 10—25 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 8—12 ч.
4. При неэффективности ацетазоламида применяют фуросемид, 0,1—0,5 мг/кг внутрь или в/в каждые 4—6 ч.
5. Если перечисленные меры безрезультатны, рекомендуется дексаметазон, 0,2—0,5 мг/кг/сут в/в. Эффект дексаметазона проявляется спустя несколько недель. Об улучшении можно судить по исчезновению головных болей, нормализации картины глазного дна (восстанавливается медленно), а также по снижению давления СМЖ, измеряемого при люмбальной пункции. После нормализации давления дексаметазон назначают через день, а затем постепенно отменяют в течение 2—3 мес. Может развиться стероидная зависимость.
6. Если снизить ВЧД так и не удалось или резко ухудшилось зрение, показано люмбоперитонеальное или вентрикулоперитонеальное шунтирование.
V. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (см. также гл. 20, п. I.Г). Неспособность длительно концентрировать внимание приводит к гиперактивности и рассеянности, затрудняет обучение.
А. Этиология неизвестна.
Б. Обследование и диагностика
1. Анамнез. Дети не могут спокойно читать книгу, смотреть телевизионные программы с медленно развивающимся сюжетом, плохо спят. Избыточная физическая активность в большей мере свойственна мальчикам; у девочек преобладают другие проявления нарушенного внимания.
2. Неврологическое обследование. Часто выявляют легкие неврологические симптомы: синкинезии, неловкость при ходьбе, хореические гиперкинезы, нарушение координации. Для постановки диагноза наличие этих признаков не обязательно.
3. Дифференциальную диагностику проводят с нарушениями слуха, типичными абсансами, хроническим отравлением свинцом. Кроме того, подобное поведение может быть следствием стресса. Обязательно проверяют слух, иногда проводят ЭЭГ.
В. Лечение
1. Основная задача терапии психостимуляторами — обеспечить достаточную концентрацию внимания. При тревожности и депрессии эти препараты не применяют. Лечение подбирают индивидуально: иногда эффективен лишь один из психостимуляторов; некоторым больным необходимы минимальные дозы, в то время как другим — очень высокие (см. табл. 19.2).
а. С помощью преподавателей и родителей оценивают исходное состояние больного. Применяют опросник Коннора (Connor's hyperactivity scale) или критерии DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed.).
б. Сначала дают небольшие дозы психостимуляторов утром и днем (метилфенидат, дексамфетамин) либо только утром (пемолин, препараты метилфенидата или дексамфетамина длительного действия).
в. Каждые 1—2 нед после беседы с родителями или преподавателями разовую дозу увеличивают на 1/2 таблетки до тех пор, пока не будет достигнут результат, не появятся побочные эффекты либо не ухудшится состояние (см. табл. 19.2). Эффективность новой дозы оценивают не раньше чем через неделю. Во время лечения следят за ростом, весом и АД.
г. Передозировка проявляется синдромом отмены, плаксивостью, сонливостью. Изредка возникают психозы. В период действия препарата ребенок плохо ест (обычно в обед), но снижение аппетита не опасно, так как оно компенсируется повышенным аппетитом в завтрак и ужин.
д. При снижении сывороточной концентрации препарата нарушение внимания и гиперактивность часто усиливаются. Чтобы избежать этого, назначают небольшие дозы метилфенидата вечером.
е. Основная цель лечения — улучшить успеваемость в школе, поэтому психостимуляторы можно отменять на время каникул и в выходные дни. Тем не менее в первые недели лучше не прекращать прием препарата, чтобы его действие могли оценить родители. Эффективность лечения должен оценивать преподаватель.
ж. Наблюдение за ребенком во время летних каникул, когда препараты отменяют, позволяет определить, нуждается ли он в дальнейшем лечении.
2. Антидепрессанты. В последние годы накоплен значительный опыт лечения дезипрамином. Препарат используют при сопутствующих эмоциональных расстройствах, а также в тех случаях, когда психостимуляторы противопоказаны (синдром Жиль де ла Туретта) или неэффективны. Перед назначением препарата и во время лечения проводят ЭКГ. При удлинении интервала QT дезипрамин опасен. Побочное действие — тахикардия, седативный эффект. Начальная доза — 10 мг на ночь, впоследствии ее повышают на 10 мг/сут каждую неделю, пока не будет достигнут результат либо не проявится побочное действие. Дозы больше 100 мг требуются редко. Терапевтический эффект не зависит от концентрации препарата в сыворотке.
3. При низкой самооценке, эмоциональных расстройствах могут помочь психотерапия и поведенческая терапия. Детям с нарушенной способностью к обучению необходима специальная учебная программа.
4. Иногда полезно исключить из рациона продукты, содержащие искусственные пищевые добавки — ароматизаторы, консерванты и т. д. (диета Фейнгольда).
VI. Поражение черепных нервов
А. Неврит зрительного нерва
1. Этиология. Неврит зрительного нерва бывает следствием инфекционного или иммунного поражения, а также демиелинизирующего заболевания. Выделяют интрабульбарный (папиллит) и ретробульбарный неврит.
2. Обследование и диагностика
а. Анамнез. Заболевание проявляется односторонним или двусторонним нарушением зрения. Острота зрения может снижаться значительно. Иногда отмечается боль в глазах.
б. Неврологическое и офтальмологическое обследование. Острота зрения снижена. При папиллите наблюдается отек диска зрительного нерва, при ретробульбарном неврите картина глазного дна в норме. Наличие других неврологических симптомов свидетельствует о распространенном поражении ЦНС.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Для исключения других причин острого ухудшения зрения (внутричерепная гипертензия, объемное образование в области перекреста зрительных нервов) проводят КТ или МРТ.
2) Люмбальная пункция. При неврите зрительного нерва встречается легкий плеоцитоз. Повышение уровня миелина и гамма-глобулинов указывает на распространенное поражение ЦНС.
3) Изменение соматосенсорных, стволовых, зрительных и слуховых вызванных потенциалов — признак многоочагового поражения белого вещества.
3. Лечение. Выздоровление часто наступает без лечения. При прогрессировании заболевания, особенно с вовлечением обоих глаз, назначают кортикотропин, 60—80 ед/сут в/в. Дозу разделяют пополам, каждую половину вводят в течение 4—8 ч. Спустя 3—7 сут переходят на в/м введение геля с кортикотропином, затем в течение 1—3 мес препарат постепенно отменяют. За больным внимательно наблюдают, так как возможны осложнения, обусловленные избытком кортикостероидов (см. гл. 11, п. VI.В). Одновременно назначают антацидные средства или H2-блокаторы.
Б. Идиопатическая нейропатия лицевого нерва (паралич Белла)
1. Этиология. Причины поражения лицевого нерва многообразны: черепно-мозговая травма, демиелинизирующее заболевание, опухоль, артериальная гипертония, инфекции (в том числе лаймская болезнь), инсульт. Идиопатическую нейропатию лицевого нерва называют параличом Белла. Рецидивирующее поражение лицевого нерва характерно для синдрома Мелькерсона—Розенталя.
2. Обследование и диагностика
а. Анамнез. Примерно в 70% случаев параличу Белла предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Часто отмечается боль в околоушной области, которая возникает вместе со слабостью мимических мышц или за 1—2 сут до ее появления. Слабость мимических мышц развивается в течение нескольких часов. Изредка паралич Белла рецидивирует.
б. Неврологическое обследование. Типична односторонняя слабость мимических мышц; возможны гиперакузия, утрата вкусовой чувствительности языка, слезотечение или сухость глаза. Симптомы поражения других черепных нервов отсутствуют, АД в норме.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Рентгенография черепа с визуализацией сосцевидного отростка и пирамиды височной кости позволяет исключить инфекцию и опухоль.
2) Проводят общий анализ крови, иногда определяют гетерофильные антитела и антитела к Borrelia burgdorferi.
3. Лечение
а. Рекомендуют носить темные очки, при сухости глаза закапывают раствор метилцеллюлозы.
б. Лечение преднизоном, начатое в первые 72 ч заболевания, уменьшает боль, ускоряет восстановление и снижает вероятность необратимой нейропатии. Начинают с дозы 0,75 мг/кг/сут, каждые 3 сут уменьшая ее на 0,25 мг/кг/сут. Курс лечения — 10 сут.
VII. Поражения спинного мозга
А. Сдавление спинного мозга относится к неотложным состояниям. Оно возникает вследствие травмы, опухоли, инфекции или кровоизлияния и может быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным, субпиальным или интрамедуллярным.
1. Травматическое сдавление спинного мозга — см. гл. 3, п. V.В.1.
2. Нетравматическое сдавление спинного мозга
а. Анамнез
1) Опухоль, геморрагические диатезы, лихорадка, инфекция.
2) Боль в спине нередко позволяет установить уровень поражения. Боль усиливается при кашле, пробе Вальсальвы, перкуссии пораженной области.
3) Задержка или недержание мочи, запор или недержание кала.
4) Изменение походки, слабость мышц ног.
5) Потеря чувствительности в области промежности.
б. Неврологическое обследование
1) Ригидность затылочных мышц, особенно с ограничением и сгибания, и вращения шеи, свидетельствует о поражении шейного отдела позвоночника. Боль при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине — признак сдавления корешка на уровне поясничного отдела. Важное диагностическое значение имеют видимые признаки травмы, сосудистый шум, болезненность при перкуссии. Лихорадка может указывать на эпидуральную или субдуральную эмпиему, зияющий задний проход — на сдавление конского хвоста или спинальный шок.
2) Мышечный тонус и сила. Ниже уровня поражения мышечный тонус повышен, а мышечная сила снижена. В острой стадии тонус может быть сниженным, повышенным или нормальным.
3) Рефлексы
а) Сухожильные рефлексы. Ниже уровня поражения наблюдается гиперрефлексия. На уровне поражения возможно выпадение рефлексов. При остром сдавлении спинного мозга развивается спинальный шок (вялый паралич и полная потеря чувствительности ниже уровня поражения). Изолированное асимметричное выпадение коленного или ахиллова рефлекса чаще всего обусловлено грыжей межпозвонкового диска, сдавливающей корешок, реже — опухолью или абсцессом.
б) Наблюдается рефлекс Бабинского.
в) Отсутствие анального, бульбокавернозного и кремастерного рефлексов говорит о сдавлении конского хвоста или спинальном шоке.
4) Чувствительность. Обычно можно четко определить уровень потери тактильной, болевой и температурной чувствительности. При сдавлении конского хвоста утрата чувствительности отмечается только в области заднего прохода.
5) Вегетативные нарушения. Часто наблюдается задержка мочи. При сдавлении спинного мозга на уровне Th1 возникает синдром Горнера. Если очаг поражения расположен выше Th10, то ниже этого уровня уменьшается или вообще исчезает потоотделение.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Проводят рентгенографию позвоночника на уровне предполагаемого очага поражения. При повреждении шейного отдела иммобилизируют шею и делают снимок зубовидного отростка через открытый рот.
2) Сцинтиграфию позвоночника применяют для диагностики остеомиелита и дисцита.
3) В некоторых случаях определяют показатели гемостаза и проводят бактериологические исследования. Люмбальную пункцию проводят только при миелографии после консультации нейрохирурга.
4) МРТ — метод выбора для определения характера и границ поражения. Иногда дополнительно необходима миелография, а при подозрении на артериовенозную мальформацию — ангиография.
г. Дифференциальную диагностику проводят со спазмом паравертебральных мышц, заболеваниями позвоночника, не сопровождающимися сдавлением спинного мозга.
д. Лечение
1) При подозрении на объемное образование или при быстром прогрессировании симптомов немедленно вводят дексаметазон: сначала — насыщающую дозу, 0,5—1 мг/кг в/в, затем — по 0,1—0,2 мг/кг каждые 6 ч. Одновременно назначают антацидные средства или циметидин.
2) При эпидуральных опухолях лучевая терапия не менее эффективна, чем декомпрессионная ламинэктомия. В то же время при гематоме, эмпиеме, сдавлении спинного мозга позвонками чаще всего требуется неотложное хирургическое вмешательство.
3) При субдуральной или эпидуральной эмпиеме назначают антимикробную терапию.
4) При задержке мочи периодически катетеризируют мочевой пузырь.
Б. Поперечная миелопатия проявляется быстро прогрессирующими симптомами поражения отдельных сегментов спинного мозга.
1. Этиология. Причины — вирусные инфекции, нарушения кровоснабжения (в том числе ишемия в бассейне передней позвоночной артерии) и демиелинизирующие заболевания.
2. Обследование проводится по той же схеме, что и при сдавлении спинного мозга. Диагноз устанавливают только после исключения других причин поражения спинного мозга.
3. Сведения о результатах лечения поперечной миелопатии противоречивы, а их достоверность сомнительна.
а. Основа лечения — поддерживающая терапия, которая зависит от уровня поражения.
б. Целесообразно провести пробный курс кортикостероидов. Обычно назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут.
в. Иногда эффективен плазмаферез.
VIII. Синдром Гийена—Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия) — острое или подострое симметричное восходящее поражение преимущественно двигательных нервов.
А. Этиология. Возможно, в основе синдрома лежит иммунное повреждение.
Б. Обследование и диагностика
1. Анамнез. Обычно заболеванию предшествует вирусная инфекция или хирургическое вмешательство. Больные часто жалуются на парестезии и слабость в ногах.
2. Неврологическое обследование. Черепные нервы поражаются редко, но на поздних стадиях обычно наблюдается двусторонняя слабость лицевых мышц. При одном из вариантов синдрома Гийена—Барре, синдроме Фишера, офтальмоплегия и слабость лицевых мышц возникают уже на ранней стадии болезни; кроме того, наблюдаются нисходящая мышечная слабость и атаксия. Наиболее типичные признаки синдрома Гийена—Барре: гипотония дистальных мышц, симметричная мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности. Рефлекс Бабинского отсутствует.
3. Лабораторные и инструментальные исследования. Содержание белка в СМЖ обычно повышается спустя 48 ч от начала заболевания. Легкий плеоцитоз (до 50—100 мкл–1) не позволяет исключить синдром Гийена—Барре.
В. Лечение в основном симптоматическое.
1. Мониторинг дыхания. Поражение корешков C3, C4, C5 может быстро привести к дыхательной недостаточности. Дыхательные нарушения возникают в первые 2 нед заболевания; им часто предшествует слабость мышц рук. Необходимо тщательно следить за ЖЕЛ: если она меньше 15 мл/кг, показана интубация трахеи и ИВЛ. Больного и его семью заранее предупреждают, что может потребоваться ИВЛ.
2. Доказано, что у взрослых плазмаферез ускоряет восстановление и снижает вероятность дыхательной недостаточности. При исследовании эффективности плазмафереза у детей получены сходные результаты, хотя такие исследования немногочисленны. Плазмаферез чреват осложнениями, поэтому детям его проводят только в том случае, если вскоре может потребоваться ИВЛ: при быстром прогрессировании симптомов или при вовлечения поясничных и грудных сегментов спинного мозга. Плазмаферез назначают только в первые 2 нед заболевания (4—8 сеансов через день). В течение одного сеанса извлекают 25—40 мл/кг плазмы, возмещая ее плазмозаменителями.
3. Целесообразность применения кортикостероидов спорна. С одной стороны, кортикостероиды, возможно, увеличивают риск рецидива, с другой — они весьма эффективны при рецидивирующей форме полинейропатии.
4. При артериальной гипертонии, предположительно обусловленной активацией ренин-ангиотензиновой системы, рекомендуют пропранолол и альфа-адреноблокаторы (см. гл. 8, п. VI).
5. В восстановительный период для профилактики контрактур показана ЛФК.
IX. Миастения
А. Этиология. При миастении нарушается нервно-мышечная передача; в основе заболевания чаще всего лежит иммунное поражение. Существует три клинических формы миастении.
1. Неонатальная миастения, по-видимому, возникает вследствие пассивного переноса антител (IgG) от матери, страдающей миастенией. Симптомы тяжелые, но преходящие.
2. Врожденная миастения может проявиться внутриутробно (слабые шевеления плода), в период новорожденности или в течение первых нескольких лет жизни. Матери больных не страдают миастенией. Симптомы менее выражены, но более устойчивы, чем при неонатальной миастении.
3. Ювенильная миастения возникает у детей любого возраста и проявляется птозом, двоением в глазах и другими бульбарными симптомами, слабостью мышц.
Б. Диагностика
1. Один из основных методов — пробы с ингибиторами АХЭ. Эдрофония хлорид вводят в дозе 0,2 мг/кг в/в, максимум — 10 мг. Так как он действует кратковременно (менее 5 мин) и вызывает выраженные холинергические побочные эффекты, вместо него новорожденным, а иногда и детям постарше, вводят неостигмин, 0,04 мг/кг в/м. Действие неостигмина проявляется в течение 10 мин, достигая пика через 30 мин. В обоих случаях следят за ритмом сердца и АД; при появлении побочных эффектов вводят атропин в разовой дозе 0,01 мг/кг (максимальная общая доза — 0,4 мг).
2. На ЭМГ выявляют снижение амплитуды мышечного ответа при повторной стимуляции нерва.
В. Лечение
1. Неонатальная миастения
а. Поддерживающей терапией ограничиваются при сохраненных дыхании и глотании.
б. При нарушениях глотания и дыхания применяют неостигмин в/м или внутрь. Доза для в/м инъекций — 0,05—0,3 мг/кг, доза для приема внутрь в 10 раз выше. Препарат вводят каждые 1—12 ч, в зависимости от дыхания и силы крика. В/м инъекции производят за 20 мин до кормления.
в. При неэффективности ингибиторов АХЭ используют плазмаферез или обменное переливание крови. Имеются сведения об успешном применении в/в инфузии иммуноглобулина.
2. Врожденная миастения. У новорожденных лечение такое же, как и при неонатальной миастении. Эффективность плазмафереза и обменного переливания крови сомнительна.
3. Ювенильная миастения
а. Основа лечения — ингибиторы АХЭ. Их применяют как для длительного лечения, так и при неотложных состояниях (острая дыхательная недостаточность). Начальная доза неостигмина — 0,3—0,5 мг/кг внутрь 3 раза в сутки, пиридостигмина бромид — 1 мг/кг внутрь 3 раза в сутки. Затем дозу и частоту приема увеличивают в соответствии с выраженностью и продолжительностью эффекта. Можно назначить таблетки пиридостигмина длительного действия, содержащие 180 мг препарата.
б. Если ингибиторы АХЭ неэффективны даже в высоких дозах, назначают преднизон. Начальная доза — 0,5—1 мг/кг через день, впоследствии ее повышают на 0,2 мг/кг, пока не будет достигнут эффект. Максимальная доза — 60 мг/кг. Затем препарат постепенно отменяют.
в. Тимэктомия показана при безуспешности других методов лечения, а также в тех случаях, когда требуется длительный ежедневный прием больших доз кортикостероидов. Тимома у детей встречается редко.
г. В тяжелых случаях для временного облегчения применяют плазмаферез.
4. При передозировке ингибиторов АХЭ мышечная слабость усиливается (холинергический криз). Системные холинергические эффекты и усугубление симптомов в пробе с эдрофонием отличают холинергический криз от миастенического. Средством выбора для лечения холинергического криза служит атропин, 0,4 мг в/в.
X. Двигательные расстройства
А. Синдром Жиль де ла Туретта характеризуется множественными сложными тиками (в том числе голосовыми).
1. Этиология. Заболевание, вероятно, обусловлено нарушением функции дофаминергических медиаторных систем.
2. Обследование и диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины: множественные сложные тики, сохраняющиеся не менее 6 мес. Синдром Жиль де ла Туретта часто сопровождается нарушениями внимания, трудностями в обучении, поведенческими и эмоциональными расстройствами. Иногда его провоцируют психостимуляторы.
3. Лечение
а. Отмена психостимуляторов.
б. Если тики нарушают физическую активность, вызывают эмоциональный стресс, препятствуют общению и обучению, назначают пимозид или галоперидол. Им свойственны побочные эффекты, характерные для всех нейролептиков.
1) Пимозид оказывает седативное и снотворное действие, хотя и менее выраженное, чем галоперидол. Кроме того, он медленно выводится. Поэтому препарат применяют в минимальной эффективной дозе и только на ночь. Начальная доза — 1 мг. Затем ее медленно увеличивают (не чаще чем раз в 1—2 нед), в зависимости от побочных эффектов.
а) Основные побочные эффекты — сухость во рту и сонливость (хотя последняя в большей степени свойственна галоперидолу, чем пимозиду). Со временем они могут исчезать. Острые экстрапирамидные расстройства возникают в 5—9% случаев. Их можно предотвратить приемом бензатропина на ночь. Начальная доза бензатропина — 0,5 мг, максимальная доза — 20 мг/сут или 0,3 мг/кг/сут. В большинстве случаев требуется не более 8 мг/сут. Спустя несколько недель бензатропин отменяют.
б) Перед началом лечения проводят ЭКГ. Если корригированный интервал QT (QTc) превышает 0,44 с, проводят обследование. В последующем ЭКГ периодически повторяют в течение всего курса лечения: при увеличении длительности интервала QTc более чем на 25% исходного или до 0,47 с, появлении волны U и брадикардии (ЧСС менее 50 мин–1) дозу пимозида уменьшают.
2) Доза галоперидола колеблется от 0,25 мг 2 раза в сутки до 4 мг 3 раза в сутки. Начинают с 0,25 мг 2 раза в сутки, повышая дозу еженедельно или реже, пока не будет достигнут результат или не возникнут побочные эффекты. В последнем случае препарат отменяют или уменьшают дозу.
в. Иногда показаны консультация психолога и коррекция учебной программы.
Б. Хорея Сиденгама
1. Этиология неизвестна.
2. Обследование такое же, как и при ревматической атаке (см. гл. 14, п. III.Н.2).
3. Диагностика. Отмечаются хореические гиперкинезы рук и лица, непроизвольное высовывание языка, дизартрия, мышечная гипотония, изменение сухожильных рефлексов (например, маятникообразные движения голени, при вызывании коленного рефлекса — застывание ноги в позе разгибания в коленном суставе). Двигательные нарушения могут быть односторонними. Часто наблюдается беспокойство, неустойчивость настроения.
4. Лечение
а. Преднизон, 1—2 мг/кг/сут, приводит к улучшению в течение 1 нед.
б. Эффект галоперидола (0,02—0,1 мг/кг/сут в 2 приема) проявляется в течение 2 нед.
в. Фенобарбитал, 3—5 мг/кг/сут, или хлорпромазин, 50—100 мг 3 раза в сутки, применяют в качестве седативных средств для симптоматического лечения гиперкинезов.
г. Создают спокойную обстановку, уменьшая таким образом влияние внешних раздражителей.
В. Синдром опсоклонуса-миоклонуса (детская миоклоническая энцефалопатия)
1. Этиология. Синдром опсоклонуса-миоклонуса встречается при нейробластоме, энцефалите; иногда этиология неизвестна. Предполагается, что он возникает вследствие воспаления ствола мозга и мозжечка.
2. Обследование и диагностика
а. Обследование. Необходимо исключить нейробластому.
б. Неврологическое обследование. Часто встречаются раздражительность и светобоязнь. Типичны сопряженные хаотичные быстрые движения глазных яблок в различных направлениях, усиливающиеся при утомлении и сохраняющиеся во время сна. Наблюдаются также быстрые неритмичные подергивания в ногах, усиливающиеся при попытке поставить ребенка в вертикальное положение, атаксия. Возможны миоклонии в руках при попытке выполнить целенаправленное движение.
в. Лабораторные и инструментальные исследования. Помимо диагностики нейробластомы обязательны КТ или МРТ для исключения объемного образования в задней черепной ямке. Затем проводят люмбальную пункцию и исследуют СМЖ (клеточный состав, уровень белка) для исключения энтеровирусной и арбовирусной инфекции.
3. Лечение. При нейробластоме проводят хирургическое лечение, химио- или лучевую терапию. Если заболевание вызвано инфекцией, в течение нескольких недель придерживаются выжидательной тактики. Если симптомы сохраняются, назначают кортикотропин, 60—80 ед/м2/сут в/м. Быстро переходят на введение препарата через день и затем постепенно отменяют в течение 1—3 мес. Возможно развитие стероидной зависимости.
Г. Болезнь Вильсона
1. Этиология. Болезнь Вильсона — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное нарушением метаболизма меди, приводящим к накоплению меди в головном мозге и печени.
2. Обследование
а. Анамнез и неврологическое обследование. Отмечаются симптомы поражения базальных ядер (тремор, ригидность, дистония, хорея), психические расстройства, деменция и поражение печени (см. гл. 10, п. II.Н). К моменту появления неврологических расстройств у всех больных формируется роговичное кольцо Кайзера—Флейшера.
б. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Характерный, хотя и не постоянный признак — увеличение экскреции меди с мочой и снижение уровня церулоплазмина в сыворотке. Биопсия позволяет выявить увеличенное содержание меди в печени.
2) При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживают кольцо Кайзера—Флейшера.
3. Лечение пеницилламином — см. гл. 10, п. II.Н.3.а и гл. 4, п. III.Г.1.в.
XI. Пароксизмальные состояния
А. Эпилептические припадки — это не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс. Эпилепсией называют состояние, характеризующееся повторными припадками в отсутствие острых метаболических расстройств и инфекций ЦНС.
1. Этиология. Наиболее частые причины припадков — черепно-мозговая травма, родовая травма, менингит, энцефалит, объемные образования, метаболические нарушения, нарушения мозгового кровообращения, воздействие токсических веществ. При эпилепсии припадки обычно провоцируются изменением метаболизма противосудорожных препаратов вследствие сопутствующего заболевания или несоблюдением рекомендаций врача.
2. Обследование
а. При сборе анамнеза отмечают неврологические заболевания, нарушения развития, перенесенные инфекции, повторные головные боли, утреннюю рвоту, нарушения зрения.
1) Подробно выясняют детали припадка, особенно наличие ауры, движения глаз и головы во время припадка, длительность и характер постиктальных (послеприпадочных) проявлений (положение глазных яблок, наличие мышечной слабости).
2) Если в течение 1 ч состояние больного не возвращается к норме, это может свидетельствовать о сохранении судорожной активности, побочном действии противосудорожных средств или осложнениях основного заболевания.
3) Отмечают наличие эпилептических припадков (в том числе фебрильных) в семейном анамнезе.
б. Неврологическое обследование. Оценивают сознание, исследуют глазное дно, выявляют очаговые симптомы. При общем осмотре можно обнаружить менингеальные симптомы, признаки травмы или других заболеваний.
в. Лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные исследования, в том числе анализы крови и СМЖ, зависят от данных анамнеза и физикального исследования.
1) Всем больным с эпилептическими припадками проводят ЭЭГ в состоянии бодрствования и сна. ЭЭГ позволяет выявить пароксизмальные разряды, уточнить локализацию эпилептического очага или объемного образования, подобрать противосудорожную терапию и определить, когда ее можно отменить. Иногда на ЭЭГ, полученной вскоре после припадка, обнаруживают только замедление фоновой активности. Если спустя 7—10 сут исследование повторить, на ЭЭГ вновь появляется эпилептическая активность.
2) Показания к МРТ — парциальные припадки, необъяснимое учащение припадков, очаговые неврологические симптомы, очаговые изменения на ЭЭГ, подозрение на заболевание с поражением белого или серого вещества. КТ позволяет выявить внутричерепные кальцификаты при туберозном склерозе, врожденных инфекциях, артериовенозных мальформациях, цистицеркозе. Если при хорошо поддающихся лечению больших эпилептических припадках и при типичных абсансах очаговые неврологические симптомы отсутствуют, КТ нецелесообразна.
г. Дифференциальная диагностика проводится с обмороками, детскими аффективно-респираторными судорогами, комой, нарколепсией, ассоциированной мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, истерией.
3. Диагностика
а. Генерализованные судорожные припадки (большие эпилептические припадки) обычно начинаются без ауры и очаговых нарушений. Тоническая фаза продолжается менее минуты; в это время часто отмечается закатывание глаз. Тоническое сокращение дыхательной мускулатуры приводит к нарушению вентиляции легких и цианозу. Вслед за тонической фазой возникают клонические судороги конечностей, длящиеся 1—5 мин; легочная вентиляция улучшается. Возможны слюнотечение, тахикардия, метаболический и респираторный ацидоз. Постиктальное состояние длится менее 1 ч.
б. Парциальные моторные припадки. В типичном случае парциальные моторные припадки начинаются с руки или лица; голова и глазные яблоки отклоняются в сторону, противоположную эпилептическому очагу. Парциальные припадки могут сопровождаться вторичной генерализацией, напоминая большие эпилептические припадки. Признаками парциального припадка служат также постиктальный паралич Тодда либо поворот головы или отклонение глазных яблок в сторону эпилептического очага.
в. Сложные парциальные припадки (психомоторная, или височная, эпилепсия) в половине случаев начинаются с ауры (эмоциональные реакции, боль в животе, головная боль, неприятные ощущения в горле). Они могут имитировать другие типы припадков, например большие эпилептические припадки, абсансы. В других случаях симптоматика более сложная: автоматизмы (например, бег, облизывание губ, смех, необычная мимика или движения головы). Как правило, наблюдается постиктальное состояние с полной или частичной амнезией припадка.
г. Типичные абсансы начинаются в детстве, обычно после 3 лет. Во время припадка взгляд застывает, иногда отмечаются дрожание век или кивковые движения головы. Аура и постиктальные проявления отсутствуют; длительность припадка — не более 30 с. Абсансы могут возникать много раз в сутки, их провоцируют гипервентиляция или мелькающий свет. На ЭЭГ регистрируются комплексы пик—волна с частотой 3 с–1. Абсансы нужно дифференцировать со сложными парциальными припадками, поскольку причины, прогноз и противосудорожная терапия при этих двух типах припадков различны. У 10—20% больных с типичными абсансами иногда возникают большие эпилептические припадки. К подростковому возрасту в большинстве случаев (75%) припадки прекращаются, ЭЭГ нормализуется.
д. Синдром Уэста (инфантильные спазмы) проявляется генерализованными миоклоническими припадками. Припадки начинаются на первом году жизни. Существует две формы синдрома Уэста: симптоматическая (при различных неврологических заболеваниях) и идиопатическая. После появления припадков развивается задержка психомоторного развития, особенно при симптоматической форме.
е. Атипичные абсансы. Один из вариантов — синдром Леннокса—Гасто. Он характеризуется частыми, не поддающимися противосудорожной терапии припадками (атоническими, миоклоническими, тоническими и клоническими). На ЭЭГ — комплексы пик—волна с частотой менее 3 с–1; одиночные и множественные пики. Заболевание начинается в возрасте между 18 мес и 5 годами, ему часто предшествует синдром Уэста. Как правило, отмечается задержка психомоторного развития.
ж. Фебрильные припадки возникают в возрасте от 6 мес до 5 лет на фоне лихорадки (при температуре тела выше 38,5°C). Чаще всего они появляются в фазе подъема температуры или на ее пике. Возможны генерализованные тонико-клонические, тонические, атонические или клонические припадки.
1) Припадок относят к неосложненным, если он единичный, длится менее 15 мин, не имеет парциального компонента и возникает в отсутствие метаболических расстройств и инфекционного поражения ЦНС. К осложненным относятся множественные, продолжительные или парциальные фебрильные припадки. ЭЭГ необходима лишь в случае повторных припадков (осложненных, возникающих на фоне небольшого повышения температуры тела или сопровождающихся очаговыми неврологическими симптомами).
2) При фебрильных припадках, впервые возникших в возрасте до 18 мес или после 3 лет, осложненных припадках, нарушении сознания, очаговых неврологических симптомах, менингеальных симптомах, а также в тех случаях, когда длительное наблюдение невозможно, показана люмбальная пункция и обследование на наследственные нарушения обмена веществ.
3) Признаки, указывающие на высокий риск эпилепсии:
а) неврологические расстройства и нарушения психомоторного развития;
б) припадки на фоне нормальной температуры тела в семейном анамнезе;
в) большая продолжительность припадка;
г) множественные припадки;
д) парциальный характер припадка.
4) В отсутствие этих признаков или при наличии лишь одного из них вероятность эпилепсии не превышает 2%. Если имеются два или три признака, вероятность увеличивается до 6—10%, но если все три признака указывают на осложненный припадок (продолжительность более 15 мин, множественные или парциальные припадки), эпилепсия развивается примерно в 50% случаев.
4. Лечение — см. также табл. 19.3.
а. Общие принципы
1) Лечение во время припадка — см. гл. 3, п. V.А.3.
2) Лечение после припадка
а) Тактика лечения зависит от причины припадка. Причину можно предположить на основании данных анамнеза и физикального исследования.
i) При фебрильных припадках снижают температуру тела.
ii) При тяжелой черепно-мозговой травме, признаках повышенного ВЧД или вклинения вводят маннитол, срочно проводят КТ или МРТ. Иногда требуется нейрохирургическая операция.
iii) При лихорадке и менингеальных симптомах назначают люмбальную пункцию и антимикробную терапию.
iv) При продолжительном сопоре или коме исключают синдром Рейе, метаболические нарушения и отравление.
б) При выборе противосудорожного средства учитывают следующее.
i) Если нужно следить за уровнем сознания (при менингите, синдроме Рейе, черепно-мозговой травме, отравлении, сопоре или коме), препаратом выбора служит фенитоин.
ii) Выбор зависит от типа припадка (см. табл. 19.4).
iii) Противосудорожный препарат, который уже принимает больной, может быть указан на опознавательном браслете.
iv) Если необходимо срочно прекратить припадок (при повышенном ВЧД или дыхательной недостаточности), вводят лоразепам или диазепам в/в (см. гл. 3, п. V.А.3.в).
v) При аллергии к какому-либо противосудорожному средству прибегают к другим препаратам.
3) Длительная противосудорожная терапия
а) Выбор противосудорожного средства зависит от типа припадка. Тип припадка определяют по клиническим признакам и ЭЭГ. Кроме того, учитывают эффективность и риск побочного действия.
б) Использование одного препарата в терапевтической дозе, как правило, более эффективно и менее опасно, чем одновременное назначение нескольких препаратов в меньших дозах.
в) Дозу препарата постепенно повышают, пока не исчезнут припадки, не появятся побочные эффекты либо не будет превышен максимальный терапевтический уровень в крови.
г) Определяют максимальный (через 2—3 ч после приема) и минимальный (перед приемом очередной дозы) уровни препарата в крови. Это позволяет оценить, достаточен ли уровень препарата в крови, установить частоту приема и целесообразность применения более высоких доз в определенное время суток (например, непосредственно перед сном, чтобы предотвратить утренние припадки).
д) При изменении схемы приема препарата эффективность нового назначения оценивают спустя определенное время, в течение которого будет достигнута равновесная концентрация в крови. Обычно оно равно 5 ґ T1/2. При назначении насыщающей дозы равновесная концентрация достигается быстрее, но значительно увеличивается частота и тяжесть побочных эффектов.
е) При замене одного противосудорожного средства другим желательно не отменять прежний препарат до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический уровень нового препарата в крови.
ж) Препараты отменяют постепенно, в течение 1—6 мес, особенно фенобарбитал, карбамазепин и бензодиазепины.
з) По возможности используют таблетки и капсулы, а не жидкие лекарственные формы, так как последние труднее дозировать. Большинство таблеток можно измельчать и смешивать с пищей.
и) Противосудорожную терапию отменяют, если в течение 2 лет нет эпилептических припадков и на ЭЭГ во время бодрствования и сна отсутствует пароксизмальная активность. У 5—10% больных после отмены препаратов возникают рецидивы. Если же пароксизмальная активность сохраняется, частота рецидивов достигает 50%.
к) Фебрильные припадки, как правило, не требуют профилактического противосудорожного лечения, кроме случаев, когда припадки возникают часто или угрожают жизни (эпилептический статус). Прием фенобарбитала продолжают в течение 1 года или до 3-летнего возраста, после чего вероятность фебрильных припадков снижается. Уровень фенобарбитала в крови должен составлять не менее 15 мкг/мл.
б. Характеристика отдельных препаратов — см. также табл. 19.3.
1) Фенобарбитал
а) Медленное выведение позволяет принимать препарат 1 раз в сутки (обычно за час до сна).
б) Иногда фенобарбитал вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью.
в) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами: карбамазепин уменьшает, а вальпроевая кислота — увеличивает уровень фенобарбитала в крови.
г) Данные о том, что фенобарбитал снижает IQ, противоречивы и недостоверны.
2) Вальпроевая кислота
а) Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—4 раза в сутки.
б) Сообщают о более чем 50 случаях некроза печени на фоне приема вальпроевой кислоты. Риск этого побочного эффекта повышен у детей до 2 лет, при одновременном применении нескольких противосудорожных средств и, возможно, при исходном снижении уровня сывороточного карнитина. Возможно угнетение кроветворения.
в) До начала лечения проводят общий анализ крови, определяют активность аминотрансфераз, уровни аммиака в плазме и карнитина в сыворотке. Первое время эти исследования еженедельно повторяют.
г) Нередко вальпроевая кислота вызывает небольшое повышение уровня аммиака в крови. Настораживающий признак — непрерывный подъем уровня аммиака или сопутствующее увеличение активности печеночных ферментов.
д) У детей до 2 лет, при низком исходном уровне карнитина, а также при повышении концентрации аммиака в крови назначают левокарнитин, 50—100 мг/кг/сут (обычно 75 мг/кг/сут) в 2 приема. Левокарнитин предупреждает дефицит карнитина и поражение печени, сдерживает нарастание уровня аммиака в крови.
е) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами
i) Увеличивает концентрацию фенобарбитала в крови на 10—25%.
ii) В 2 раза увеличивает уровень свободного фенитоина и в 2 раза уменьшает уровень общего фенитоина (уровень свободного фенитоина составляет примерно 10% уровня общего). Поэтому корректировать дозу фенитоина, как правило, не нужно. Терапевтический диапазон фенитоина при одновременном назначении вальпроевой кислоты — 5—10 мкг/мл. Мониторинг лечения более точен, если определяется уровень свободного фенитоина в крови (терапевтический диапазон — 1—2 мкг/мл).
iii) Одновременный прием клоназепама может спровоцировать эпилептический статус.
3) Карбамазепин
а) Из-за относительно быстрого выведения препарат принимают 2—3 раза в сутки.
б) Вероятность необратимого некроза печени и угнетения кроветворения очень мала (порядка 1:100 000). Чаще встречается обратимая дозозависимая или преходящая нейтропения.
в) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами
i) Большинство других противосудорожных средств снижают уровень карбамазепина в крови.
ii) Эритромицин значительно повышает концентрацию карбамазепина, вплоть до токсического уровня, при котором появляются симптомы передозировки.
г) Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.
4) Фенитоин
а) Препарат принимают 2 раза в сутки.
б) Новорожденным требуется более высокая доза фенитоина (см. гл. 19, п. XI.Б.4.г).
в) Взаимодействие с другими противосудорожными средствами — см. гл. 19, п. XI.А.4.б.2.е.ii и гл. 19, п. XI.А.4.б.3.в.i.
г) Предпочтительнее использовать препараты, защищенные торговой маркой.
Б. Неонатальные припадки
1. Этиология
а. Метаболические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия и гипоксемия.
б. Действие токсических веществ: случайное введение местных анестетиков плоду во время родов, синдром отмены вследствие приема матерью лекарственных средств и наркотиков.
в. Кровоизлияния: субдуральные, субарахноидальные, в желудочки мозга.
г. Инфекции (врожденные и приобретенные).
д. Наследственные нарушения обмена веществ: нарушения метаболизма аминокислот и органических кислот, пиридоксиновая зависимость.
е. Перинатальная асфиксия. Термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» мы применяем только тогда, когда имеются четкие прямые доказательства пренатальной или постнатальной гипоксии и ишемии. В остальных случаях мы предпочитаем использовать термин «неонатальная энцефалопатия». Критерии, по которым традиционно диагностируют гипоксические и ишемические нарушения, неспецифичны и встречаются не только при гипоксии и ишемии: изменения ЧСС плода; низкая оценка по шкале Апгар, повышенная возбудимость или сонливость, эпилептические припадки у новорожденных. Частое необоснованное использование термина «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» чревато диагностическими ошибками, так как поиск других причин прекращается.
ж. Пороки развития ЦНС.
з. Доброкачественные семейные неонатальные припадки.
2. Обследование
а. Причину припадков помогают установить данные перинатального анамнеза и физикального исследования новорожденного.
б. Лабораторные и инструментальные исследования включают определение уровней глюкозы, кальция, магния и натрия в крови, общий анализ крови, посев, токсикологическое исследование. Для диагностики, лечения и определения прогноза полезны исследование СМЖ, ЭЭГ до и после введения пиридоксина, УЗИ и КТ головы.
3. Диагностика. Припадки могут проявляться генерализованными тоническими, клоническими (затрагивают одну или несколько групп мышц) судорогами, миоклонией, но чаще всего — отклонением глаз, нистагмом, апноэ, сосательными движениями, высовыванием языка или движениями, имитирующими езду на велосипеде или плавание. Припадки необходимо дифференцировать с тремором при повышенной возбудимости и спонтанным клонусом.
4. Лечение
а. Лечение направлено на устранение причины припадков (например, гипогликемии).
б. Если введение пиридоксина, 50—100 мг в/в, и глюкозы неэффективно или гипогликемия и пиридоксиновая зависимость предварительно были исключены с помощью лабораторных методов, показаны противосудорожные средства.
в. Сначала вводят насыщающую дозу фенобарбитала: 10—20 мг/кг в/в в течение 5—10 мин. Если припадки продолжаются, дополнительно назначают фенитоин в насыщающей дозе 20 мг/кг в/в; кроме того, повторно вводят фенобарбитал по 10 мг/кг 2 раза с промежутками в 1 ч. В отсутствие эффекта вводят паральдегид (ректально). Изредка назначают вальпроевую кислоту (ректально).
г. Поддерживающая доза фенобарбитала — 4—5 мг/кг/сут внутрь в 1—2 приема. Поддерживающая доза фенитоина — 5—8 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят 2 раза в сутки. Фенобарбитал хорошо всасывается в ЖКТ. Фенитоин же всасывается плохо и очень быстро выводится. Поэтому для поддерживающей терапии его стараются не применять. Если фенитоин все же назначают, то для достижения терапевтической концентрации в крови иногда необходимы дозы, превышающие 10 мг/кг/сут. При повторных припадках, появлении побочных эффектов, а также через 3—4 нед после коррекции поддерживающей дозы определяют уровень препарата в крови.
д. Если припадки не повторяются, а неврологические симптомы и пароксизмальная активность на ЭЭГ отсутствуют, к моменту выписки или к третьему месяцу жизни противосудорожные средства отменяют.
В. Мигрень встречается у 5% детей. Если головная боль не связана с острым заболеванием, скорее всего, она обусловлена мигренью.
1. Этиология. Неврологические симптомы, сопутствующие мигрени, вероятно, вызваны сужением сосудов головного мозга, приводящим к уменьшению кровотока в отдельных его областях. Непосредственная причина головной боли — вазодилатация, которая развивается вслед за спазмом сосудов и сопровождается растяжением интрамуральных нервов.
2. Обследование и диагностика. Типичные признаки мигренозной головной боли — периодичность и односторонняя локализация и предшествующая аура. Для классической мигрени характерна предшествующая головной боли аура. При простой мигрени головная боль возникает без ауры. Ассоциированная мигрень отличается от классической наличием неврологических нарушений. Изредка единственным проявлением приступа бывают рвота или боль в животе. Периодическая рвота может рассматриваться как один из вариантов мигрени.
а. Анамнез и неврологическое обследование. Диагноз устанавливают на основании типичных приступов головной боли. У большинства детей головной боли сопутствуют тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь. Аура может быть в виде мерцательной скотомы, головокружения, недомогания, сопровождающихся бледностью, парестезией губ, искаженным восприятием. Неврологические симптомы включают оглушенность, потерю сознания, афазию, стволовые симптомы, атаксию, гемипарез, гемипарестезии. В 90% случаев мигрень имеется в семейном анамнезе, больные часто склонны к укачиванию.
б. Дифференциальная диагностика. Более опасное заболевание следует заподозрить, если головная боль чаще возникает ночью или утром при пробуждении, всегда локализуется в одной и той же половине головы, часто сопровождается рвотой, сочетается с эпилептическими припадками. Настораживают также очаговые неврологические симптомы в межприступном периоде, асимметричные внутричерепные сосудистые шумы, признаки повышенного ВЧД. В этих случаях необходимо дальнейшее обследование, в том числе ЭЭГ, КТ, иногда — ангиография. Длительная ежедневная головная боль, особенно в сочетании с систематическим пропуском школьных занятий, как правило, бывает следствием мышечного или психического напряжения, а также осознанного или неосознанного извлечения выгоды.
в. Лабораторные и инструментальные исследования. Выбор методов диктуется данными анамнеза и физикального исследования, а также необходимостью исключить другие причины головной боли.
3. Лечение зависит от частоты и силы головных болей, а также от возраста. Ведение дневника помогает выявить провоцирующие факторы (определенные продукты или виды деятельности, факторы окружающей среды).
а. Из рациона исключают продукты, провоцирующие мигрень, — шоколад, сыр; продукты, содержащие нитриты и моноглутамат натрия.
б. Устраняют другие провоцирующие факторы — эмоциональный стресс, синдром отмены после длительного применения кофеинсодержащих напитков.
в. Медикаментозное лечение проводят во время приступа (см. табл. 19.5) и профилактически (см. табл. 19.6). Показания к профилактическому лечению: частые приступы (чаще 1 раза в неделю), из-за которых ребенок вынужден пропускать школу; неэффективность симптоматического лечения; выраженное побочное действие лекарственных средств, применяемых во время приступа. Антагонисты кальция — эффективное средство профилактики у взрослых — с успехом применяют и у детей. Перед провоцирующей мигрень физической активностью (например, перед футбольным матчем) иногда полезно принимать пропранолол или ибупрофен.
г. Немедикаментозное лечение. При простой мигрени и головной боли физического напряжения, а также мигрени, провоцируемой тревожностью и эмоциональным стрессом, эффективны методы биологической обратной связи и релаксации.
XII. Неврологические нарушения при СПИДе (см. также гл. 6, п. VIII.А.3 и гл. 14, п. IV.В.5)
А. СПИД может имитировать различные неврологические заболевания. Неврологические нарушения при СПИДе обусловлены различными механизмами: прямым повреждением ЦНС, аутоиммунными нарушениями, инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, опухолями, а также токсическим действием противовирусных средств.
Б. Клинические проявления
1. Инсульт может быть следствием внутриутробного воздействия кокаина, тромбоцитопении при иммунных нарушениях, васкулита при инфекциях, вызванных Aspergillus spp. или Candida spp.
2. Повышение ВЧД возникает при внутричерепном кровоизлиянии (вследствие тромбоцитопении), токсоплазмозе мозга, абсцессе мозга (например, грибковый). Первичные опухоли ЦНС (лимфома) чаще встречаются у взрослых.
3. Задержка развития встречается при врожденных инфекциях (например, цитомегаловирусной), внутриутробном воздействии различных веществ (в том числе кокаина и алкоголя), истощении, плохом уходе. Кроме того, она бывает результатом прямого воздействия ВИЧ на нервную систему.
4. Дегенеративные заболевания развиваются чаще всего вследствие прямого воздействия ВИЧ, хотя могут наблюдаться и при оппортунистических инфекциях, опухолях мозга, гидроцефалии. Клинические проявления включают постепенно нарастающую апатию, утрату приобретенных психомоторных навыков. Речь бедная, затрудняется общение. Прекращается рост головы. Мышечный тонус, в первую очередь в ногах, вначале снижается, а затем повышается. Иногда заболевание развивается быстро, в течение нескольких недель или месяцев, еще реже — молниеносно, в течение нескольких часов или суток.
5. Эпилептические припадки могут быть осложнением оппортунистических инфекций, опухолей, инсультов, кровоизлияний, иногда — прямого действия ВИЧ. В последнем случае припадки появляются на поздней стадии неврологических расстройств.
6. Детский церебральный паралич. Спастичность и дистония бывают следствием тех же причин, что и эпилептические припадки (см. предыдущий абзац). Вслед за снижением тонуса происходит его повышение, вначале в ногах, а затем и в руках. Неврологические симптомы обычно симметричны, выраженная асимметрия свидетельствует в пользу других причин дистонии, например оппортунистической инфекции.
7. Острая мозжечковая атаксия возникает при прямом воздействии ВИЧ или в результате побочного действия противовирусных средств (зальцитабин).
8. Нейропатии и миопатии чаще наблюдаются у взрослых; у детей они бывают следствием побочного действия противовирусных средств (зальцитабин, диданозин).
9. ВИЧ-миелопатия описана у взрослых; об аналогичных наблюдениях у детей не сообщалось.
В. Диагностика (см. гл. 6, п. VIII.А.3.б и гл. 14, п. IV.В.5.в). КТ головы выявляет признаки церебральной атрофии: обызвествление коры и базальных ядер, а также расширение борозд и желудочков. МРТ позволяет выявить инсульт, кровоизлияние, инфекцию и опухоль.
Г. Лечение — см. гл. 14, п. IV.В.5.г.
Титульный лист
