Д.Н.Афонин, П.Н.Афонин

СПбНИИ фтизиопульмонологии;
СПбГЭТУ, Санкт-Петербург

Сравнительная оценка состояния жизненно важных органов и систем организма при туберкулезе и остеомиелите позвоночника

Исследованиями последних лет доказано, что неврологические расстройства, нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развившиеся на фоне компрессии спинного мозга при воспалительных заболеваниях позвоночника, усугубляют тяжесть течения основного заболевания и оказывают существенное влияние на результаты лечения [1—5].

Без сомнения, неврологический статус и состояние жизненно важных органов и систем организма у больных воспалительными заболеваниями позвоночника определяются степенью и уровнем компрессии спинного мозга, но проведенные нами исследования позволили выявить некоторые особенности развития и проявления неврологических нарушений, характерные для гематогенного остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита.

Материалы и методы. В основу исследования положен анализ двух групп больных. 1-я группа — 40 больных туберкулезным спондилитом. Возраст пациентов — от 28 до 57 лет (45,2±9,1). Длительность заболевания 1,5—36 мес (15,4±13,7). Мужчин было 29 (72,5%), женщин — 11 (27,5%). У больных данной группы туберкулезного поражения легких выявлено не было.

2-я группа — 52 больных гематогенным остеомиелитом позвоночника. Возраст пациентов — от 27 до 54 лет (45,7±9,5). Длительность заболевания 0,5—12 мес (6,3±5,1). Мужчин было 34 (65,4%), женщин — 18 (34,6%).

Результаты и обсуждение. При гематогенном остеомиелите позвоночника раньше появляются (4,04±0,96 мес) и быстрее развиваются (1,26±0,15 мес) неврологические расстройства; при туберкулезном спондилите соответственно через 9,61±0,30 мес, p<0,05 и 0,69±0,11 мес, p<0,05. У больных гематогенным остеомиелитом с большей скоростью ухудшается качество жизни (0,29±0,03 мес), чем у пациентов с туберкулезным спондилитом (0,08±0,02 мес, p<0,001.

При исследовании зависимости показателей, входящих в Oswestry Index Questionare, от природы воспалительного процесса и выраженности неврологических расстройств установлено, что до проявления неврологических расстройств самочувствие и соответственно качество жизни больных гематогенным остеомиелитом позвоночника лучше, чем пациентов с туберкулезным спондилитом. При появлении корешкового синдрома показатели, входящие в Oswestry Index Questionare, практически одинаковы у больных обеих исследуемых групп. При развитии нижней параплегии и нарушения функции тазовых органов пациенты с гематогенным остеомиелитом страдают сильнее больных туберкулезным спондилитом с аналогичной степенью неврологических расстройств (табл.1).

Проведение двухфакторного дисперсионного анализа показало, что наибольшее влияние практически на все показатели центральной гемодинамики оказывает неврологический статус. Этиология заболевания оказывает влияние на ударный индекс (УИ) (F-отношение 2,132, p=0,048), коэффициент дыхательных изменений (КДИ) (F-отношение 2,191, p=0,043), показатель напряженности дыхания (ПНД) (F-отношение 4,398, p=0,041), показатель гемодинамической обеспеченности (ПГО) (F-отношение 3,561, p=0,039), коэффициент резерва (КР) (F-отношение 2,734, p=0,047).

Аналогичная картина наблюдается и при анализе показателей периферической гемодинамики. Здесь этиология процесса оказывает влияние на брахиолодыжечный индекс (БЛИ) (F-отношение 2,658, p=0,035), реографический индекс (РИ) (F-отношение 2,421, p=0,039), пульсовой объем крови (ПОК) (F-отношение 3,171, p=0,041), объемную скорость кровотока (ОСК) (F-отношение 2,634, p=0,028), объемную скорость кровотока на 100 см ткани (ОСК/100) (F-отношение 3,028, p=0,039).

Показатели дыхательной системы в большей степени определяются выраженностью неврологических нарушений, а этиология процесса оказывает влияние на жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (F-отношение 2,412, p=0,037), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) (F-отношение 3,311, p=0,047) и индекс вентиляции (ИВ) (F-отношение 2,419, p=0,025).

В результате проведенного анализа достоверных различий показателей центральной и периферической гемодинамики и дыхательной системы у больных гематогенным остеомиелитом позвоночника и туберкулезным спондилитом без или со слабовыраженными неврологическими расстройствами выявлено не было. В группах больных с выраженными неврологическими расстройствами наблюдаются некоторые различия показателей исследуемых жизненно важных систем организма. Результаты представлены в табл.2.

*p<0,05; **p<0,01

Несмотря на то, что в исследуемой группе больных туберкулезным спондилитом не было пациентов с одновременным поражением туберкулезом позвоночника и легких, у этих больных отмечены более низкие показатели ЖЕЛ, ОФВ1 и ИВ. Выявлено достоверное ухудшение следующих показателей центральной гемодинамики: УИ, КДИ, ПНД, ПГО и КР. Как следствие этого можно рассматривать ухудшение показателей периферической гемодинамики: БЛИ, РИ, ПОК, ОСК и ОСК/100.

25 больным (62,5%) 1-й группы были выполнены оперативные вмешательства в объеме резекции тел пораженных позвонков и переднего спондилодеза. Из них у 10 больных (40%) выполнена декомпрессия спинного мозга и у 11 (44%) — абсцессотомия. Передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла и гребня подвздошной кости выполнен у 9 пациентов (36%), аутотрансплантатами из ребра — у 16 (64,0%): одним фрагментом ребра — у 3, двумя фрагментами — у 10 и тремя фрагментами — у 3 больных. 31 больному (59,6%) 2-й группы выполнены оперативные вмешательства в объеме резекции тел пораженных позвонков и переднего спондилодеза. Из них у 12 (38,7%) выполнена декомпрессия спинного мозга и у 5 (16,1%) — абсцессотомия. Передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла и гребня подвздошной кости выполнен у 12 пациентов (38,7%), аутотрансплантатами из ребра — у 19 пациентов (61,3%): одним фрагментом ребра — у 4, двумя фрагментами — у 12 и тремя фрагментами — у 3 больных.

Исходно низкие показатели функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой ситемы явились, на наш взгляд, причиной увеличения длительности как предоперационного периода — на 17,9% (27,6±5,7 сут, p<0,01), так и послеоперационной реабилитации — на 25,9% (178,2±13,8 сут, p<0,01) больных туберкулезным спондилитом с тяжелыми неврологическими расстройствами (см. рисунок). В аналогичной по выраженности неврологических расстройств подгруппе больных гематогенным остеомиелитом предоперационный период составил 23,4±4,3 сут, а послеоперационный — 141,5±12,6 сут.

Учитывая тот факт, что длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре обусловлена многими субъективными и объективными факторами, для оценки значимости этиологии процесса в позвоночнике и состояния центральной гемодинамики и определения их места среди других факторов был применен многофакторный дисперсионный анализ. Проанализированы длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре и факторы, оказывающие на него влияние, после представленных выше 56 оперативных вмешательств у больных исследуемых групп.

Учитывались следующие факторы: возраст больных, пол, этиология патологического процесса, степень неврологических расстройств, состояние центральной гемодинамики (оценивалось по данным интегральной реографии тела с применением дискриминантного анализа), уровень поражения, особенности хирургического вмешательства — выполнение декомпрессии спинного мозга, абсцессотомии, протяженность и характер костной пластики.

По результатам анализа представленные факторы по степени их значимости были распределены в следующем порядке:

• исходная степень неврологических расстройств (F-критерий 3,07, p<0,05);

• уровень поражения (F-критерий 2,47, p<0,05);

• протяженность костной пластики (F-критерий 2,21, p<0,05);

• этиология процесса (F-критерий 2,01, p<0,05);

• характер костной пластики (F-критерий 1,54, p<0,05);

• состояние центральной гемодинамики (F-критерий 1,22, p<0,05).

Величина F-критерия остальных исследуемых факторов была меньше 1, а достоверность больше 0,05, что говорит об их менее выраженном и опосредованном влиянии на длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных исследуемой группы.

Заключение. Проведенный анализ подтвердил, что этиология процесса и состояние центральной гемодинамики оказывают достоверное влияние на длительность послеоперационного периода.

Литература

1. Иванова Т.Н. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, их клиническое и прогностическое значение в лечении больных туберкулезным спондилитом. Автореф. дис… докт. мед. наук. СПб; 1995.

2. Figoni S.F. Cardiovascular and haemodynamic responses to tilting and to standing in tetraplegic patients: a review//Paraplegia 1984; 22(2): 99—109.

3. Kooner J.S., Frankel H.L.,Mirando N. et al. Haemodynamic, hormonal and urinary responses to postural change in tetraplegic and paraplegic man. Paraplegia 1988; 26(4): 233—237.

4. Theisen D., Vanlandewijck Y., Sturbois X., Francaux M. Blood distribution adaptations in paraplegics during posture changes: peripheral and central reflex responses //Eur J Appl Physiol 2000; 81(6): 463—469.

5. Walden R., Bass A., Ohry A. et al. Pulse volume recording disturbances in paraplegic patients //Paraplegia 1991; 29(7): 457—462.