Нижегородский медицинский сайт

Разделы:


Главная

Врачам

Пациентам

Студентам

Мед. учреждения

Мед. анекдоты

Полезные ссылки

Обратная связь












 

© Н.А.Попова, 2002 г.
УДК 616.2-008.4:616.8-009.836
Поступила 9.01.2002 г.

Н.А.Попова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Гемодинамика при синдромах нарушения дыхания во сне (сообщение II)

Синдром обструктивного апноэ и гипноэ сна (СОАГС) не только ухудшает качество жизни в результате возникающих осложнений, таких как избыточная дневная сонливость, утренняя головная боль, снижение памяти, снижение либидо у представителей обоих полов и др., но и существенно повышает уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1].

По данным, представленным конгрессу США Национальной комиссией по изучению расстройств сна, ежегодно более 38000 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний связаны с наличием обструктивного апноэ во время сна 2. В настоящее время ведущая роль в возникновении осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит артериальной гипертензии (АГ) 3, причем многочисленные клинические наблюдения и исследования дают основание считать АГ также и одним из наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений СОАГС. Наличие связи между нарушениями дыхания во сне и АГ было показано в 70-е гг.

G. Coccagna с соавт. 4. При проведении АД-мониторирования у пациентов с СОАГС были зафиксированы циклические колебания АД, синхронные с апноэ. В ряде работ отмечен высокий риск развития АГ у пациентов, имеющих апноэ во время сна. Также получены данные, указывающие на большую распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов, страдающих АГ 5, 6. Так, A.Kales и соавт. дают сведения о наличии АГ у половины пациентов, страдающих СОАГС 7. В своем исследовании M.Partinen и соавт. показали, что у пациентов, отмечающих у себя наличие храпа, риск развития инсульта, АГ и ИБС в 2 раза выше, чем у нехрапящих 8. Другие авторы подтверждают это 9, 10. Но необходимо отметить, что далеко не во всех исследованиях установлена высокая распространенность СОАГС у пациентов, страдающих АГ 11.

Таким образом, несмотря на достаточно большое число проведенных исследований, данные, указывающие на апноэ как причину возникновения первичной АГ, остаются противоречивыми.

В последнее время появилось много работ, отмечающих взаимосвязь нарушения дыхания во сне и возникновения различных нарушений сердечного ритма и проводимости 12-14.

Для того, чтобы более точно оценить нарушения гемодинамики, возникающие у пациентов с нарушениями дыхания во время сна, необходимо знать об изменениях АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей центральной гемодинамики во время сна у здоровых людей.

Сон – это естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, не только снижением физической и психической активности, отсутствием сознания, но и снижением ответной реакции на внешние воздействия 15. Стадии, из которых состоит cон человека, характеризуются определенными свойствами и имеют особые условия регуляции физиологических процессов. Классификация и описание стадий сна в настоящее время производятся с учетом частоты и амплитуды электрической активности клеток коры головного мозга, движений глаз и мышечной активности 16. В результате этого сон делится на 2 типа: «медленный» сон, или сон без быстрых движений глаз, и «быстрый» сон, или сон с быстрым движением глаз. Во время нормального сна происходит циклическая смена фаз «медленного» и «быстрого» сна 17.

Различными исследованиями доказано, что во время сна, и особенно во время «быстрого» сна, регуляция физиологических процессов существенно отличается от таковой в состоянии бодрствования человека. Поэтому крайне важно уметь понимать основные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы во время сна, так как многие вопросы, касающиеся конкретных патофизиологических процессов, пока остаются спорными. Доказано, что взаимодействие спонтанных циркадианных и ультрадианных ритмов определяет регуляцию физиологических процессов в течение суток 18, 19.

Все жизненные процессы во время обеих фаз сна регулируются различными отделами ЦНС. Регулировка заключается в том, чтобы эффективно контролировать данную функцию с целью поддержания выполнения ее работы 20. Например, во время «медленного» сна идет максимально эффективное поддержание гомеостаза. По мере углубления фаз сна происходит уменьшение ЧСС и АД, а к III и IV стадиям наступает максимальное снижение АД 21, 22. Как правило, это происходит через 2-3 ч от начала сна, и максимальное снижение АД обычно достигает 8-20% от исходной величины 23. При урежении ЧСС в эти фазы неоспоримо уменьшается минутный объем сердца (МОС) (7-12%), при том, что общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), по мнению ряда авторов, в это время существенно не изменяется 23. Таким образом, АД снижается в основном за счет уменьшения МОС 24, 25. Хотя некоторые авторы считают, что снижение АД происходит за счет уменьшения ОПСС, а МОС в этом случае остается неизменным 26.

Во время фазы «быстрого» сна регуляция вегетативных функций существенно отличается от регуляции в состоянии бодрствования. Значительно снижается чувствительность к гипоксии и гиперкапнии – в 5-10 раз по сравнению с состоянием бодрствования. Для этой фазы характерно также преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В это время выявляются наиболее выраженные изменения различных физиологических параметров, включая ЧСС и АД 24, 26, 27. Самое высокое и самое низкое АД в течение ночи регистрируется обычно в фазу «быстрого» сна. По данным нейрофизиологов, во время этой фазы происходят разряды в стволе мозга, приводящие к появлению определенных волн на энцефало­грамме, быстрых движений глаз и подергиваний скелетной мускулатуры 28. Ряд исследователей связывают с этим физические изменения ЧСС и ОПСС 21. По сравнению с фазой бодрствования ОПСС в фазу «быстрого» сна снижается, однако во время появления разрядов в стволе мозга отмечаются эпизоды избирательного подъема периферического сопротивления в различных кровеносных бассейнах. По данным I.M.Kharti 25, МОС также подвержен колебаниям и в эту стадию увеличился у 7 из 11 пациентов и уменьшился у 4. Таким образом, взаимодействие всех этих физиологических механизмов приводит к тому, что среднее АД во время фазы «быстрого» сна выше, чем в фазу «медленного» сна.

Если рассматривать вариабельность циркадианного ритма АД, то в настоящее время выделяют несколько типов суточного профиля АД. Колебания АД у здоровых лиц имеют двухфазный ритм, для которого характерно снижение среднего АД в ночное время по отношению к среднедневным показателям 29. Выраженность этого ритма оценивается по степени ночного снижения АД, в результате чего выделяют следующие группы пациентов: dipper – пациенты с нормальным снижением АД в течение ночи (10-22% от дневных величин), non-dipper – пациенты с недостаточным ночным снижением АД (10%), over-dipper – пациенты с чрезмерным падением АД ночью (более 22%) и night-peaker – пациенты с ночной гипертонией.

Суточная вариабельность АД находится под контролем сложной системы многоуровневой регуляции 30. На уровне ЦНС контролируется периодичность возбуждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации в течение суток. Предполагается генетическая детерминированность циркадианного ритма АД с нахождением центра регуляции изменений в I хромосоме рядом или в составе гена ангиотензиногена 31. На гормональном уровне отмечены суточные колебания уровней содержания ряда гормонов в плазме крови: кортизола, альдостерона, мелатонина, катехоламинов и др. Однако ведущая роль в регуляции АД принадлежит центральным нервным механизмам, а именно симпатической нервной системе 20. Это вызывает рост АД после пробуждения и его постепенное снижение в течение дня. В норме для суточного профиля сердечно-сосудистой системы характерно снижение АД в течение ночи. У здоровых людей отмечаются значительные колебания АД днем (до 20-30 мм рт.ст.) и меньшее снижение ночью, которое составляет в среднем около 10-20 мм рт.ст. Хотя с возрастом вариабельность АД увеличивается и преимущественно за счет систолического фактора.

Отсутствие физиологического снижения АД или его повышение в течение ночи в настоящее время рассматривается многими авторами как фактор риска повышенной заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 32. Так, в ряде работ показано, что риск развития инсульта значительно выше у пациентов с нарушенным циркадианным ритмом АД по типу non-dipper и night-peaker, чем у пациентов, имеющих физиологическое снижение АД в течение ночи 33. При этом отмечается, что у non-dippers чаще развивается гипертрофия левого желудочка, чем у пациентов с нормальным суточным профилем АД. По результатам эхокардиографических исследований установлено значительное повышение массы левого желудочка у non-dippers (индекс массы миокарда – 98,3 г/м2), между больными АГ с ночным снижением АД и здоровыми субъектами существенных различий не выявлено (83,5 и 82,4 г/м2 соответственно) 32.

У пациентов, имеющих нарушение циркадианного ритма по типу night-peaker, отмечается такая АГ, при которой АД в момент пробуждения и какое-то время после него выше средних дневных значений. Установлено, что высокое АД в ранние утренние часы является фактором, способствующим возникновению таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как инфаркт миокарда и инсульт, возникающих именно в это время 34.

Различными исследователями показано, что нарушение циркадианного ритма АД, при котором отсутствует физиологическое снижение АД во время сна, достаточно часто встречается у пациентов с различными формами нарушения дыхания во сне 35. К ним относится не только синдром апноэ-гипопноэ, как обструктивного, так и центрального генеза, но также синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, или громкий ночной храп.

Как уже говорилось, при проведении АД-мониторирования регистрируются циклические колебания АД, совпадающие по времени с апноэ 4. Именно такая вариабельность ночного АД и приводит к нарушению циркадианного ритма и является одной из причин изменения АД по типу non-dipper и реже night-peaker 36. Во время проведения исследования J.N.Maneika и соавт. отметили увеличение АДср в течение ночи у храпящих пациентов, в то время как у нехрапящих здоровых пациентов зарегистрировано физиологическое снижение АД 35. В результате проведения корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость гемодинамических изменений от частоты храпа, а не от сатурации крови. Также было установлено, что одним из важных факторов, влияющих на изменение циркадианного ритма АД, а именно на отсутствие физиологического снижения его ночью, является индекс апноэ-гипопноэ (ИА): так как у пациентов, имеющих обструктивные нарушения дыхания во сне, наблюдаются как апноэ, так и гипопноэ, принято использовать этот индекс. По результатам своих исследований C.Guilleminault и W.C.Dement предложили считать нормой ИА не менее 5 эпизодов в час. При этом длительность апноэ должна составлять не менее 10 с 17, 37.

C.Вuhler и соавт. в свой работе указывают на влияние ИА на вариабельность диастолического давления у пациентов с СОАГС. Они установили, что при повышении ИА уменьшается разница между дневными и ночными показателями диастолического АД 38.

Из вышеперечисленного следует, что во время эпизодов нарушения дыхания во сне возникают гемодинамические реакции, которые вызывают сначала транзиторные подъемы АД, а затем, как следствие, может развиться и АГ.

Как говорилось ранее, различают апноэ центрального и обструктивного генеза. При центральном апноэ расстройство дыхания возникает при поражении различных уровней регуляции дыхания – мышечного, хеморецепторного и стволового 39.

В основе возникновения СОАГС лежат механизмы, способствующие возникновению обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), а именно дисбаланс сил, которые пытаются сблизить стенки глотки, и сил, которые препятствуют этому. В результате происходит спадение стенок глотки во время вдоха, но при этом сохраняются дыхательные движения не только диафрагмы, но и вспомогательных дыхательных мышц 39, 40. Этот процесс связан с фазами сна: чем глубже сон, тем выраженнее процесс. Такое инспираторное дыхательное усилие приводит к значительным перепадам внутригрудного давления, что в итоге вызывает активацию ЦНС и мышц, которые пытаются расширить ВДП. Восстановление проходимости дыхательных путей сопровождается периодом гипервентиляции и громким храпом, после чего обычно следуют возобновление сна и через определенное время возникновение следующего эпизода апноэ. Гипоксемия и киперкапния, возникающие на фоне СОАГС, приводят к фрагментации сна и избыточной дневной сонливости 41.

Сочетанное воздействие вышеперечисленных патофизиологических факторов приводит к появлению гемодинамических реакций, возникающих во время эпизодов апноэ. Но есть ряд факторов, которые имеют наибольшее значение для возникновения этих реакций. Один из них – значительные перепады внутригрудного давления. По данным некоторых авторов, величина отрицательного давления может достигать 90 см вод.ст. Важным фактором является фаза сна. Grote L. и соавт. проводили полисомнографическое исследование у пациентов с СОАГС, при этом измеряя АД в различные фазы сна 42. Было показано, что у таких больных снижена длительность глубоких стадий в обеих фазах сна. Это подтвердили и другие авторы 43. При этом подъем АД гораздо выше в фазу «быстрого» сна, чем в фазу «медленного» при одинаковом уровне десатурации 42, 44. Важную роль играют постепенное снижение содержания кислорода в крови и повышение концентрации СО2, вызывающие стимуляцию периферических хеморецепторов. Однако основное значение в повышении АД отводят острой гипоксемии, протекающей с падением уровня сатурации артериальной крови и возникающей в моменты остановки дыхания. По данным разных авторов, падение сатурации происходит до 50% и менее, а снижение РаО2 – до 30 мм рт.ст.

Ряд работ свидетельствует о ведущей роли гипоксемии в повышении АД во время эпизодов апноэ 36, 45. Доказано, что острая гипоксемия вызывает тахикардию, колебания АД и увеличение сердечного выброса в результате стимуляции периферических хеморецепторов. Помимо прямого влияния на гемодинамику гипоксемия оказывает и рефлекторное воздействие 45. И если ее непосредственный эффект заключается в расширении системных артериол, то рефлекторное ее влияние на гемодинамику осуществляется за счет увеличения тонуса вегетативной нервной системы, а именно симпатической части. Ответ симпатической части вегетативной нервной системы на гипоксемию увеличен у пациентов, имеющих признаки первичной эссенциальной АГ 46. При сочетании гипоксемии и нарушений дыхания во сне и наличии пограничной АД отмечается наиболее высокий тонус симпатической нервной системы 31. Данные результаты дают возможность предполагать, что за счет активизации хеморецепторов и повышенной в течение длительного времени активности симпатической нервной системы у пациентов с апноэ развивается не только АГ, которая чаще бывает диастолической, но и стойкая легочная гипертензия.

Установлено, что при СОАГС средней тяжести достаточно 2-3 лет для развития синдрома хронического легочного сердца 47, 39. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает активацию системы ренин – ангиотензин – альдостерон, что ведет к повышению ОПСС 3. В это же время происходят повышение уровней норадреналина плазмы крови и катехоламинов, а также стимуляция мозгового слоя надпочечников, что влечет за собой повышение тонуса кровеносных сосудов и, как следствие, повышение АД 48.

Одним из факторов, способствующих развитию АГ, является фрагментация сна. За счет периодически возникающих процессов «подбуживания», или arousal, нарушается структура сна. В результате этого пациенты жалуются на дневную сонливость, головную боль и чувство «разбитости» по утрам 41. Как правило, у этих людей повышается уровень цейтнотности и стрессогенности. По данным разных авторов, эти процессы связаны с активацией симпатоадреналовой системы.

В последнее время большая роль в развитии повышенного АД при нарушениях дыхания во сне отводится эндотелиальной дисфункции сосудов. При обследовании пациентов с СОАГС во время апноэ был обнаружен повышенный уровень эндотелина-1, который является мощным вазоконстриктором 49. При этом установлен сниженный уровень показателей, являющихся вазодилататорами (простациклина, тромбоксана F2 и B2) 50.

Кроме того, нельзя исключить и влияние возраста как дополнительного фактора на чувствительность барорецепторов – появляются изменения вегетативной регуляции и склеротические изменения сосудов. Все это способствует развитию повышенного АД. В ряде работ показано, что у молодых пациентов ответ на гипоксемию во время апноэ будет менее выражен и выше вероятность нормализации АД после ликвидации апноэ 31, 51, 52.

В последнее время появились работы по исследованию циркадианного ритма АД у детей, страдающих СОАГС. C.L.Marcus и соавт. обследовали детей в течение ночи с проведением ночной полисомнографии. В результате этого исследования установлено, что у детей с наличием СОАГС чаще развивается диастолическая гипертензия. При этом не наблюдается связи между повышением диастолического давления и фазами сна. У детей без апноэ, имеющих другие нарушения дыхания во сне, этого не выявлено 53.

Несмотря на наличие множества пусковых механизмов, приводящих к стойкому нарушению регуляции АД, до сих пор не существует единого мнения относительно каждого механизма или фактора, изолированно влияющего на величину подъема АД после эпизода апноэ.

В последние годы отдельным пунктом выделен синдром повышенного сопротивления (СПС) ВДП. Впервые этот термин был применен в 1991 г. C.Guilleminault 54. Он характеризуется наличием циклических реакций энцефалографической активации, которые возникают на пике отрицательного инспираторного эзофагеального давления при ограниченном воздушном потоке во время сна и возрастающем респираторном усилии 11, 55. Для постановки диагноза необходимым условием является наличие ИА менее 5 в час. Как оказалось, это довольно распространенный синдром. Он чаще встречается у мужчин и женщин молодого возраста и с меньшей массой тела, чем у пациентов с апноэ. Чаще всего этих пациентов беспокоит дневная сонливость. По сути, СПС ВДП является более ранней стадией СОАГС, но не всегда в него перерастает. Частый, но не всегда присутствующий симптом этого заболевания – храп. Другие же проявления обструктивных нарушений дыхания выражены в меньшей степени, чем при СОАГС 39, 56.

При исследовании влияния СПС ВДП на вариабельность АД установлено, что при увеличении усилия на вдохе во время СПС ВДП систолическое АД вначале понижается, а затем повышается 36. Доказательством этого служит и гипотензивный эффект у пациентов с наличием АГ и СПС ВДП при терапии постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) 57.

Помимо изменений периферической гемодинамики во время эпизодов апноэ происходят изменения центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, а также нарушения сердечной проводимости и ритма 12, 14.

J.Hedner и соавт. обследовали группу пациентов с СОАГС и АГ с помощью эхокардиографии. Полученные данные сравнивались с результатами обследования контрольной группы, куда входили практически здоровые люди. Таким образом было выявлено, что у пациентов с СОАГС ЧСС выше, чем у пациентов контрольной группы. Также выявлено увеличение массы левого желудочка (примерно на 15%) у пациентов, имеющих СОАГС и АГ, по сравнению с контрольной группой и утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка 58.

F.Тolle и соавт. показано изменение ударного объема левого желудочка у пациентов с

СОАГС. Они определили, что во время апноэ уменьшается ЧСС и, как следствие, происходит снижение сердечного выброса до 27%. В это же время происходит снижение ударного объема по сравнению с периодом бодрствования на 18%. Авторы предполагают, что этот процесс связан с уменьшением преднагрузки 59.

В настоящее время считается доказанным факт влияния СОАГС на возникновение различного рода нарушений сердечного ритма. A.Tilkain и соавт. еще в 70-е гг. обнаружили у пациентов с СОАГС желудочковую тахикардию и экстрасистолию 60.

В исследовании C.Guilleminault и соавт. были выявлены различные нарушения сердечного ритма у 48% обследованных пациентов. Все изменения возникали во время сна человека и совпадали с процессами активации на энцефалограмме. Эти нарушения были представлены желудочковой тахикардией и экстрасистолией, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами. Причем все они не наблюдались в процессе бодрствования ни у одного больного 12.

Одним из самых тяжелых нарушений ритма у пациентов с СОАГС являются брадиаритмии. Они встречаются у 75% больных с СОАГС 61. В настоящее время считают, что эти осложнения обусловлены повышением тонуса блуждающего нерва за счет гипоксемии хемо– и барорецепторов, который вызывает замедление и нарушение сердечного ритма 62. В возникновении этих процессов определенную роль могут играть и такие факторы, как перепады внутригрудного давления, гиперкапния, изменение объемов легких, а также эндотелиальная дисфункция сосудов 63.

Подтверждение влияния СОАГС на появление нарушений сердечной проводимости нашли K.Narkiewicz и соавт. Они выявили у пациентов с СОАГС во время сна укорочение на ЭКГ R-R-интервала, совпадающее с процессами активации на энцефалограмме 64.

Для выявления связи СОАГС с нарушениями сердечного ритма были проведены исследования с использованием терапии, направленной на ликвидацию апноэ. Так, И.М.Воронин и соавт. установили исчезновение желудочковых аритмий на фоне СРАР-терапии и применения теопека 14.

Предполагается участие СОАГС в развитии самого грозного осложнения – синдрома внезапной смерти. В ряде работ показано, что возникновение этого синдрома в 4% случаев обусловлено влиянием кардиоваскулярных причин 10, 41.

Несмотря на то, что при апноэ центрального генеза все клинические проявления выражены значительно слабее, чем при СОАГС, кардиоваскулярные осложнения, такие как сердечные аритмии и легочная гипертензия, присутствуют в полной мере 65.

Что же касается СПС ВДП, то указаний на его роль в появлении серьезных изменений центральной гемодинамики, таких как синдром внезапной смерти, инфаркт миокарда, а также нарушений сердечного ритма и проводимости, несущих опасность для жизни, в литературе в настоящее время не отмечено.

В заключение можно сказать, что различные виды нарушений дыхания во сне имеют разные клинические проявления и в соответствии с этим могут вызывать различной степени тяжести кардиоваскулярные осложнения. Таким образом, можно предположить, что нарушения дыхания во сне являются одним из контргипотензивных механизмов, коррекция которого будет способствовать оптимизации гипотензивной терапии и снижению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Однако патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития кардиоваскулярных нарушений, требуют дальнейшего изучения.

Литература

  1. Вейн А.М., Карлов А.В., Муртазаев М.С. Синдром сонных апноэ. Сов Мед 1988; 11: 25-26.

  2. Wake - up, America: A. National Sleep Alert. Report of the National Commission on Sleep Disorders Research. Washington. 1993.

  3. Воронин И.М., Игнатова Е.И., Белов А.М. Артериальная гипертензия и обструктивные нарушения дыхания во время сна. Кардиология 2001; 3: 71-78.

  4. Coccagna G. et al. Contiuous recording of the pulmonary and systhemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Respir 1997; 87: 1020-1028.

  5. Guilleminault G. et al. The sleep apnea syndrome. Annu Rev Med 1976; 27: 465-484.

  6. Lavie P. et al. The relationship between the severely of sleep apnea syndrome and 24-h blood pressure values in patients with obstractive sleep apnea. Chest 1993; 103: 717-721.

  7. Kales A., Cadeeux R.J. et.al. J. Sleep apnea in a hypertensive population. Lancet 1984; 2: 1005-1008.

  8. Partinen M. Palomaki H. Snoring as a risk factor for sleep - related brain infarction. Stroke 1989; 21: 1311-1315.

  9. Norton P., Dunn E. Snoring as risk factor for desisae: an epidemiological survey. Brit med J 1985; 291: 632-639.

  10. Fletcher E. et al. Undiagnosed sleep apnea in patients with essential hypertension. Ann Intern Med 1985; 103: 190-195.

  11. Hla M.H., Young T. B., Bidwell T. et al. Sleep apnea and hypertension: a population - based study. Ann Intern Med 1994; 120: 382-388.

  12. Guilleminault G. et al. Cardiac arrythmias and conduction disturbances during sleep in 400 patiens with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52: 490-494

  13. Белов А.М., Каллистов Д.Ю. и др. Кардиологические проявления синдрома обструктивного апноэ во время сна. Тер арх 1998; 3: 44-52.

  14. Воронин И.М., Белов А.М. Каллистов Д.Ю. и др. Коррекция нарушений сердечного ритма у больных с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Пульмонология 1998; 1: 91-93.

  15. Романов А.И., Белов А.М., Каллистов Д.Ю. и др. Организация сомнологического центра. Управление, бюджет, методология. М., 1997.

  16. Reehtshatfen A., Kales. A.A. Eds. A Manual of Standardized Termilology, Techniques, and Scoring System for Sleep Atages of Human Subjects. Washington; 1968.

  17. Cascardon M. A., Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine. Eds. M. N. Kryger et al. Philadelphia; 1989; p.3-13.

  18. Parmeggani P.L. Sleep and Health Risk. Eds J. H. Pener et al. Berlin; 1991; p.119-123.

  19. Escourrou P. et al. Systemic hypertension in sleep apnea syndrome. Chest 1990; 98: 1362-1365.

  20. Somers V. et al. Sympathetic nerve responses to hypoxia during breathing and apnea in normal humans. Circulation 1987; 76: 48.

  21. Coccagna G., Mantovani M. et al. Hypertension and sleep apnea. Electroenceph clin Neurophysiol 1971; 31: 277-281.

  22. Pickering T.G. National High Blood Pressure Education Program. J Hypertension 1997; 1: S34.

  23. Flemons W. W., Horne S. G., Guilleminault G. Principles and Practise of Sleep Medicine. Fhiladelphia 1994; 2: 10-20.

  24. Coccagna G., Mantovani M. et al. Continuous recording of the pulmonary and systemic arterial pressure during sleep in syndromes of hypersomnia with periodic breathing. Bull Physiopathol Res 1972; 8: 1159-1172.

  25. Khatri I.M., Freis E. D. Hemodynamic changes during sleep. J Appl Physiol 1967; 22: 867-873.

  26. Verdecchia P.,Schillaci G. et al. Dippers versus non-dippers. J Hypertens 1991; 9 (Suppl. 8): S22-S44.

  27. Hirshkowitz M. et al. Hypertension, erective dysfuntion, and occult sleep apnea. Sleep 1989; 12: 223-232.

  28. Young F. User,s guide and reference "Voyager XL men". Washington; 1993.

  29. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М; 1999.

  30. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. Мет. рук. М; 1998.

  31. Redline S. et al. The familian aggregation in obstractive sleep apnea syndrom. Am J Respir Crit Care Med 1994; 151: 682-687.

  32. Verdecchia P., Schillaci G. et al. Cirkadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990; 81: 528-536.

  33. O'Brien E., Sheridan J., O'Malley K. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years. Hypertens 1991; 9: 355-360.

  34. Staessen S. et al. Ambulatory blood pressure in normotensive subject. J Hypertension 1994; 12: 34-37.

  35. Maneica J.N. et al. The effect of snoring on mean arterial blood during NREM sleep. Amer Rev Respir Dis 1992; 145: 131-146.

  36. Davies R. et al. Identification of sleep disruption and sleep disordered breathing from the systolic blood pressure profile. Thorax 1993; 48: 1242-1247.

  37. Guilleminault G. Principles and Practice of sleep Medicine. Philadelphia. 1994; p.667-677.

  38. Buhler C., Schaub AF, Vetter V. Importance of sleep apnea syndromes in the assessment of hypertension. Schweiz Rundsch Med Prax 1994; 8 (83 Suppl 45): 1250-1253.

  39. Елигулашвили Т.С., Вейн А.М. Расстройства дыхания во сне: определение, клинические проявления и патогенез. Рос мед журн 2000; 1: 53-55.

  40. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. М; 1989.

  41. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск; 1994.

  42. Grote L, Heitmann J. et al. Assesment of the nocturnal blood relative to sleep stages in patients with obstructive sleep apnea. Z Kardiol 1996; 85 (Suppl 3): 112-114. [Medline].

  43. Белов А.М., Мамян В.З., Костяев Ю.П., Чучалин А.Г. Клинический случай синдрома апноэ во время ночного сна, подтвержденный при полисомнографии. Пульмонология 1992; 1: 4-6.

  44. Garpestad E., Ringler J. et al. Amer J Respir Crit Care Med 1995; 152: 199-203.

  45. Fletcher E.C. et al. Sympathetic denervation blocrs blood pressure elevation in episodic hypoxia. J Hypertens 1992; 20: 612-619.

  46. Fletcher E.C. et al. Repetitive episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. J Hypertens 1992; 19: 555-561.

  47. Partinen M. et al. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients-mortality. Chest 1988; 94: 1200-1204.

  48. Hedner J., Wilcox I. et al. A specific and potent pressor effect of hypoxia in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1240-1245.

  49. Broocs D., Horner R.L., Floras J.S. Baroreflex control of heart rate in a canine model of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(4 Pt 1): 1793-1797. [Medline].

  50. Parati G. еt al. Autonomic cardiac regulation in obstructive sleep apnea syndrome: evidence from spontaneous baroreflex analysis during sleep. J Hypertens 1997; 15(12 Pt 2): 1621-1626 [Medline].

  51. Saarelainen S., Sapala E., Laasonen K. Circulation endothelin-1 obstructive sleep apnea. Endothelium 1997; 5: 115-119.

  52. Crieger J., Benzoni D., Sforza E. et al. Urinary exrecion of prostanoids during sleep in obstructive sleep apnea patients. Clin Exp Pharmacol Physiol 1991; 18: 511-515.

  53. Marcus C.L., Greene M.G., Carroll J.L. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1988; 157 (4 Pt 1): 1098-1103 [Medline].

  54. Kales A., Guilleminault G. et al. Sleep apnea and hypertensive population. Lancet 1984; 9: 1005-1008.

  55. Olson L. G., King M.T. et al. A community study of snoring and sleep-disordered breathing. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 717-720.

  56. Воронин И.М., Белов А.М. Противоаритмический эффект вспомогательной вентиляции постоянным положительным давлением при синдроме повышенного сопротивления в верхних дыхательных путях. Кардиология 2000; 2: 90-91.

  57. Guilleminault G. et al. Upper airway resistance syndrome, nocturnal blood pressure monitoring and bordeline hypertension. Chest 1996; 109: 901-908.

  58. Hedner J., Ejnell H., Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea. J Hypertens 1990; 8(10): 941-946 [Medline]

  59. Tolle F.A., Judy W.V. et al. Reduced stroke volume related to pleural pressure in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1983; 55: 1718-1724.

  60. Tilkain A.G., Guilleminault G. et al. Sleep-induced apnea syndrome: prevalence of carduac arrythmias and their reversal after tracheostomy. Ann intern Med 1977; 63: 348-358.

  61. Shepard J.W., Garrison M.W. et al. Relationship of ventricular ectopy to oxygemoglobin desaturacion in patients with obstructive sleep apnea. Chest 1985; 88: 335-338.

  62. Guilleminault G. et al. Daytime sleepiness in regular heavy snorers. Chest 1991; 99: 40-48.

  63. Guilleminault G. et al. A cause of exessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781-787.

  64. Narciewicz K. et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98 (11): 1071-1077 [Medline].

  65. Елигулашвили Т.С. Расстройства сна. СПб; 1995; c.30-37.









Вверх | Назад

Главная | Врачам | Пациентам | Студентам | Мед.учреждения | Мед.анекдоты | Полезные ссылки



Нижегородский медицинский сайт
по вопросам размещения рекламы пишите здесь