Е.Г.Корейво, Н.М.Травина

Нижегородская государственная медицинская академия;
гепатологический центр, Нижний Новгород

Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных

Широкое распространение наркомании приводит к повышению заболеваемости нетрансмиссивными кровяными инфекциями (HCV, HBV, HIV) лиц молодого возраста. Распространение HCV-инфекции у внутривенных наркоманов варьирует от 75 до 95% [1, 2]. Особенностью современного периода является частое сочетание у наркоманов вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

Цель работы — анализ течения HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 156 больных, из них 114 больных — ХГС-ВИЧ-коинфицированных (I группа) и 40 — с ХГС-моноинфекцией (II группа). У всех больных заражение произошло при повторном введении наркотиков. В соответствии с классификацией разграничивали малоактивные (латентная фаза) и высокоактивные (фаза реактивации) формы ХГС. В I группе у 95 больных диагностирована латентная фаза ХГС, у 19 — фаза реактивации. В группе с ХГС-моноинфекцией 26 больных имели фазу латенции, 14 — фазу реактивации. Наблюдение за больными проводилось в течение 24 мес. Всем больным осуществлялся биохимический скрининг (пигментные, ферментные, белковые тесты), определение маркеров HCV иммуноферментным методом и индикация HCV РНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика ВИЧ-инфекции начиналась с определения иммуноферментным методом вирионных белков gp24, gp120, gp41, подтверждающим методом был иммуноблот.

Результаты и обсуждение. Начало наблюдения в I группе совпало с выявлением у них ВИЧ-инфекции. Анализ клинического течения ХГС показал, что в активную и неактивную фазу гепатита нет различий в клинической симптоматике. Синдром малой печеночной недостаточности (слабость, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, диспепсия), гепатомегалия, спленомегалия регистрировались с близкой частотой.

Аналогичные закономерности выявлены и при анализе биохимических показателей. Так, показатели гипербилирубинемии, цитолитической активности (АлАТ) не имели достоверных различий. Отличия касались лишь показателей белково-синтетической функции печени — гипергаммаглобулинемия чаще регистрировалась у больных в латентную фазу ХГС, гипопротеинемия — с одинаковой частотой. Это можно объяснить наличием токсического компонента, так как все больные были действующими наркоманами.

Интерес представил сравнительный анализ течения ХГС у ВИЧ-коинфицированных и ВИЧ-негативных больных. Клинические проявления гепатита у больных ХГС-моноинфекцией были более яркие. Так, синдром малой печеночной недостаточности во II группе зарегистрирован у 55% больных, в I — лишь у 6%. Гепатомегалия выявлялась у всех больных II группы, в I — у 67%. Отмеченные различия коррелировали с результатами биохимического скрининга. Гипербилирубинемия регистрировалась у 54% больных во II группе и у 6% — в I. Цитолитическая активность также была выше у больных ХГС-моноинфекцией. Средние показатели АлАТ составили во II группе 2,86±0,14 ммоль/л и в I — 1,49±0,12 ммоль/л. Нарушения белково-синтетической функции печени были более выражены у ВИЧ-коинфицированных, что подтверждалось более высокими показателями тимоловой пробы в I группе и большей частотой гипопротеинемии.

Большая активность ХГС при моноинфекции подтверждалась результатами индикации маркеров HCV-инфекции (HCV РНК, анти-HCV core cym, анти-HCV core IgM, анти-HCVns-4. HCV РНК чаще выявлялась у больных HCV-моноинфекцией как в латентную, так и в фазу реактивации гепатита (соответственно у 61 и 90% больных). В группе ВИЧ-коинфицированных HCV РНК выявлялась у 46% больных в фазу латенции и у 68% — в фазу реактивации ХГС.

Определенный интерес представили результаты динамического наблюдения за больными I и II групп по истечении 24 мес наблюдения. В течение этого периода ВИЧ-коинфицированные получали антиретровирусную терапию: азидотимидин (АЗТ) — препарат, подавляющий репликацию ВИЧ. Причем, часть ВИЧ-инфицированных получала препарат непрерывно, другие (по медицинским или социальным показаниям) — периодически. В 1-ю подгруппу вошли больные, лечение которым проводилось постоянно с момента выявления ВИЧ-инфекции. Ее составили 84 человека, у 70 из них была диагностирована латентная фаза и у 14 — фаза реактивации ХГС. Во 2-ю подгруппу вошли пациенты, лечение АЗТ которым проводилось непостоянно, из них у 25 диагностирована латентная фаза, у 5 — фаза реактивации ХГС. Таким образом, в обеих подгруппах в начале исследования преобладали больные с неактивными формами гепатита.

Анализ динамического наблюдения за больными с HCV-моноинфекцией позволяет выделить следующие особенности заболевания. Прежде всего отметим, что изменений в численном составе больных с фазами латенции и реактивации ХГС не произошло. Клинико-биохимические проявления гепатита в этой группе больных соответствовали активности ХГС. Так, средние показатели АлАТ увеличились у всех больных. Тем не менее, в фазу реактивации они остались достоверно выше, чем в латентную фазу — 2,85±0,11 и 2,29±0,14 ммоль/л. У всех больных увеличились показатели тимоловой пробы. Возросло и число больных с диспротеинемией независимо от активности гепатита.

В группе ХГС-ВИЧ-коинфицированных, в отличие от группы с HCV-моноинфекцией, произошло изменение соотношения активных и неактивных форм гепатита в зависимости от тактики лечения АЗТ. В частности, у больных, которые принимали АЗТ постоянно, фаза латенции сменилась реактивацией только у 3 из 70 человек (4%). В подгруппе с непостоянным приемом АЗТ реактивация ХГС наступила у 4 из 25 больных (30%). Этому соответствовала динамика клинических данных и биохимических показателей.

Анализ клинико-биохимических характеристик ХГС у ВИЧ-коинфицированных при динамическом наблюдении выявил следующие различия. Так, в подгруппе с постоянным приемом АЗТ синдром малой печеночной недостаточности регистрировался только у больных в фазу реактивации гепатита — у 22%. Частота выявления гепатомегалии также была выше в фазу реактивации, чем в латентную фазу — у 78 и 6% больных соответственно. Спленомегалия регистрировалась с одинаковой частотой независимо от активности гепатита. Гипербилирубинемия у больных с постоянным приемом АЗТ не выявлялась. Показатели АлАТ в этой подгруппе незначительно увеличились в процессе динамического наблюдения — в пределах 3 норм. Показатели тимоловой пробы также увеличились в этой подгруппе у всех больных. В отличие от этого, показатели диспротеинемии и гипопротеинемии выросли лишь у больных в фазу реактивации ХГС.

Особый интерес представил следующий этап анализа — сравнительная характеристика течения ХГС у ВИЧ-коинфицированных больных

1-й и 2-й подгрупп. Раздельно оценивалось течение фазы латенции и реактивации ХГС. В латентную фазу ХГС не было различий клинико-биохимической характеристики у больных в зависимости от тактики лечения АЗТ. В фазу реактивации же гепатомегалия чаще регистрировалась у больных с постоянным приемом АЗТ (у 78 и 50% больных). Синдром малой печеночной недостаточности чаще выявлялся при непостоянном приеме АЗТ (у 33 и у 22% больных). Спленомегалия регистрировалась с одинаковой частотой. Ферментная активность и показатели тимоловой пробы были выше у больных с непостоянным приемом АЗТ. Гипопротеинемия чаще отмечена при постоянном приеме АЗТ.

Анализ результатов индикации маркеров HCV-инфекции через 24 мес наблюдения у больных ХГС-моноинфекцией показал, что у них осталось прежнее соотношение результатов индикации выявляемых маркеров. Увеличилась частота регистрации HCV РНК в фазу реактивации гепатита. Она выявлялась через 24 мес у всех больных (при первичном исследовании — у 90%). У больных в латентную фазу HCV РНК стала выявляться реже, анти-HCV core IgM регистрировались в фазу реактивации абсолютно у всех больных, в фазу латенции они не выявлялись.

Анализ результатов индикации маркеров HCV-инфекции у ХГС-ВИЧ-коинфицированных при постоянном и непостоянном приеме АЗТ показал более высокую активность HCV при непостоянном приеме препарата. Так, у этих больных в латентную фазу HCV РНК выявлялась у 67%, в фазу реактивации — у 100%. В группе больных, постоянно получавших АЗТ, в латентную фазу HCV РНК регистрировалась у 36%, в фазу реативации — у 67%. Анти-HCV core IgM чаще выявлялись при нестабильном лечении АЗТ, чем при стабильном в фазу реактивации ХГС — у 100 и 67% больных соответственно. Анти-HCV core cym и анти-HCV corens-4 регистрировались у всех больных и не зависели от активности ХГС и тактики его лечения.

Заключение. Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что механизмы взаимодействия вирусов HCV и HIV меняются с развитием и углублением обусловленного ВИЧ-инфекцией иммунодефицита. В острую фазу ВИЧ-инфекции, при отсутствии выраженной иммуносупрессии механизм взаимодействия вирусов — конкурентная борьба за клетку-мишень (мононуклеары, макрофаги) ³. Это приводит к снижению репликаций HCV РНК. С развитием выраженной иммуносупрессии увеличивается активность HCV-инфекции и ускоряется естественное течение ХГС ^{4, 5}.

Антиретровирусная терапия АЗТ замедляет углубление иммуносупрессии, косвенно снижая темпы прогрессии HCV-инфекции, и течение ХГС практически не меняется.

В связи с иммуносупрессивным действием ВИЧ у коинфицированных практически отсутствуют различия в клинической симптоматике в активную и неактивную фазы хронического гепатита С.

Литература

1. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. СПб; 1996

2. Pawlotsky J.-M.Hepatitis C virus infection: virus/host interactions//Journal of Viral Hepatitis 1998; 1: 3—7.

3. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М; 1996.

4. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М; 1999.

5. De Sanctis Jiuseppe M., Chossegros P., Chircu L.V. et al. HCV viremia in HIV-positive patients negative for HbsAg. Int Conf AIDS 1996; 7(12): 96.