© С.Н.Богданов, Н.А.Макаров, Е.Г.Клугман,
А.А.Чистов, 2002 г.
УДК 616.37—002
Поступила 17.04.2001 г.

С.Н.Богданов, Н.А.Макаров, Е.Г.Клугман, А.А.Чистов

Нижегородская государственная медицинская академия; городская больница №13, Нижний Новгород

Классификация острого панкреатита

За последнее десятилетие произошли существенные изменения не только в диагностике и лечении острого панкреатита, но и в классификации. В России получили широкое распространение классификации В.С. Савельева с соавт. [1], В.И.Филина [2], В.А.Гагушина [3], Р.В.Вашетко и соавт. [4]. В 1992 г. в Атланте принята новая международная классификация, которая подразделяет острый панкреатит на отечную форму, стерильный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, псевдокисту (инфицированную псевдокисту) — цит. по [5]. Однако следует отметить, что как в практической, так и учебной деятельности необходима более развернутая и детальная классификация острого панкреатита с учетом использования в диагностике современных методов исследования (УЗИ, КТ, видеолапароскопии).

Наша клиника располагает большим опытом диагностики и лечения наиболее тяжелых и высоколетальных форм острого деструктивного панкреатита. На основе этого опыта была разработана и опубликована оригинальная классификация ^{6, 7}. Результаты работы последних лет позволили усовершенствовать ее. Предлагаем новый вариант классификации острого панкреатита.

1. По этиологии:

1.1. Первичный панкреатит (алкогольный, ангиопатический, идиопатический и т.д.):

а) со стенозом большого дуоденального сосочка (БДС);

б) без стеноза БДС.

1.2. Вторичный панкреатит (билиарный):

а) с механической желтухой (вклиненный камень БДС);

б) со стенозом БДС, но без механической желтухи.

2. По фазам болезни:

2.1. Некротических изменений, гиперферментемии и эндотоксикоза (1—7-е сутки).

2.2. Инфильтративная (4—14-е сутки).

2.3. Гнойно-дегенеративных осложнений

(с 14—28-х суток от начала заболевания и более).

3. По клинико-морфологическим формам:

3.1. Интерстициальный отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (часто с наличием микронекрозов).

3.2. Панкреонекроз (геморрагический, жировой, смешанный):

а) локальный (одной анатомической области, например головки):

мелкоочаговый;

крупноочаговый;

тотальный;

б) диффузный, или распространенный (двух и более анатомических областей: тело и хвост; головка, тело и хвост):

мелкоочаговый;

крупноочаговый;

тотальный;

в) по глубине поражения:

поверхностный (кортикальный);

глубокий (более 1/2 толщины органа);

тотальный;

г) по течению:

молниеносный;

прогрессирующий;

регрессирующий;

абортивный;

рецидивирующий;

д) по площади поражения поджелудочной железы:

до 30% объема железы (головка);

30—50% (хвост + 1/2 тела до чревного ствола);

50—75% (хвост, тело, перешееек);

75—100% (хвост, перешеек, головка);

4. Местные осложнения панкреонекроза (в результате дуктонекроза):

4.1. Парапанкреатит (односторонний, 2-сторонний):

а) по форме:

серозный;

некротический;

б) по площади поражения:

местный:

поражение клетчатки только вокруг поджелудочной железы — до 10%;

до 30% забрюшинной клетчатки, в основном вокруг поджелудочной железы и брыжейки мезоколон до паранефрия включительно с одной стороны;

диффузный:

до 50% забрюшинной клетчатки, окружающей железу, мезоколон, паранефральную клетчатку и распространяющийся вдоль латерального канала до подвздошных ямок;

до 70% забрюшинной клетчатки (вдоль латерального канала с одной стороны + с другой стороны до паранефрия включительно);

тотальный — 90—100% забрюшинной клетчатки вдоль обоих латеральных каналов, вплоть до подвздошных ямок.

4.2. Панкреатогенный перитонит:

а) оментобурсит (ферментативный, гнойный);

б) разлитой ферментативный перитонит:

серозный;

желчный;

геморрагический;

гнойный:

в) асцит-перитонит.

4.3. Гидроторакс (серозно-ферментативный):

односторонний;

двухсторонний.

5. Токсическая системная реакция, обусловленная прогрессирующим панкреонекрозом:

5.1. Моноорганная недостаточность (острая почечная или печеночная недостаточность).

5.2. Полиорганная недостаточность (печеночно-почечный синдром, панкреатогенный шок, токсическая энцефалопатия, респираторный дистресс-синдром):

а) фаза скрытой или частичной компенсации (выявляется только лабораторным способом);

б) фаза декомпенсации (в виде 2 дистресс-синдромов);

в) терминальная фаза (органная недостаточность 3 и более жизненно важных органов и систем).

5.3. По степени тяжести эндотоксикоза:

а) легкой степени (соответствует отечной форме или диффузному мелкоочаговому панкреонекрозу) — патологический процесс обрывается или купируется после базисной инфузионной терапии в течение 12—24 ч, перитонеальный синдром наблюдается редко, имеется нормо– или гипергликемия (до 7 ммоль/л), уровень средних молекул незначительно повышен (до 0,4 у.е.), секвестрация плазменной части крови в серозных полостях (до 500 мл серозного экссудата с диа­стазой до 32 ед. по Вольгемуту), дегидратация легкой степени;

б) средней степени (соответствует локальному крупноочаговому или диффузному крупноочаговому панкреонекрозу) — состояние больных улучшается или стабилизируется после интенсивной инфузионной терапии в течение 24—72 ч, нередко отмечается перитонеальный синдром, изредка возможно развитие моноорганной недостаточности (при сопутствующем нефрите или циррозе печени), иногда транзиторная гипергликемия (до 10 ммоль/л), уровень средних молекул повышается (от 0,4 до 0,5 у.е.), секвестрация плазменной части крови в серозных полостях (до 1000 мл экссудата прозрачного или слабо-геморрагического цвета с диастазой до 512 ед.) — дегидратация средней тяжести;

в) тяжелой степени (соответствует диффузному, сливающемуся, крупноочаговому или тотальному панкреонекрозу) — несмотря на массивную инфузионную терапию, состояние больных ухудшается в течение 24—72 ч и более, на фоне прогрессирующего перитонеального синдрома часто развиваются панкреатогенный шок и начальные признаки полиорганной недостаточности. Отмечается диабетический тип гликемии (сахар крови — более 10 ммоль/л, возникает глюкозурия), уровень средних молекул — более 0,5 у.е., кальций сыворотки крови — менее 2 ммоль/л, секвестрация плазменной части крови в серозных полостях (до 1500 мл и более геморрагического экссудата, включая забрюшинное пространство, с уровнем диастазы более

512 ед.) — дегидратация тяжелой степени;

г) крайне тяжелой степени (соответствует тотальному панкреонекрозу в сочетании с массивным некротическим парапанкреатитом) — на фоне резко выраженного перитонеального синдрома развивается полиорганная недостаточность (фаза декомпенсации), гипергликемия — более 10 ммоль/л, уровень средних молекул — свыше 0,6 у.е., кальций сыворотки крови — менее 2 ммоль/л, секвестрация плазменной части крови в серозных полостях, включая забрюшинное пространство, 2000 мл и более — быстро развивается терминальное состояние.

6. Инфильтрат парапанкреатический (с 4 до 14 сут и далее):

стерильный;

инфицированный.

7. Гнойно-некротический панкреатит (на 14—28-е сутки и более):

7.1. По объему поражения:

локальный (одной анатомической области);

диффузный (2 анатомических областей);

тотальный (всех трех анатомических областей).

7.2. По характеру процесса:

инфильтративно-гнойный;

абсцесс (единичный или множественные);

флегмона поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

7.3. Осложненный гнойно-некротический панкреатит (генерализованная воспалительная реакция):

с сепсисом и септическим шоком;

с аррозивным кровотечением;

с желудочно-кишечными свищами;

с забрюшинной флегмоной или множественными абсцессами в забрюшинной клетчатке и брюшной полости;

с разлитым гнойным перитонитом (гнойным оментобурситом);

с эмпиемой плевры, пневмонией (двухсторонней;

с острой инсулярной недостаточностью (инсулинзависимый сахарный диабет средней — тяжелой степени).

8. Асептическая секвестрация части поджелудочной железы.

9. Постнекротическая киста поджелудочной железы (через 1—1,5 мес от начала заболевания):

9.1. По морфологическим признакам:

ложная (псевдокиста);

парапанкреатическая;

истинная (связь с вирсунговым протоком).

9.2. По характеру жидкости в кисте:

серозная;

геморрагическая;

инфицированная.

10. Хронический панкреатит (с частыми или редкими обострениями):

10.1. С экзокринной недостаточностью (фиброз, кальциноз железы).

10.2. С протоковой гипертензией (стенозирующий папиллит, стриктура устья вирсунгова протока).

10.3. С эндокринной недостаточностью (инсулинзависимый сахарный диабет — нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет средней тяжести, тяжелой степени, часто лабильного течения).

10.4. Постпанкреаторезекционный синдром (рецидив хронического панкреатита в оставшейся головке поджелудочной железы, часто сочетается со стенозирующим папиллитом).

Предложенная классификация позволит практическим хирургам углубить свои познания в области экстренной панкреатологии, а также улучшить диа­гностику различных форм острого деструктивного панкреатита и, как следствие, повысить эффективность комплексного лечения этого тяжелого заболевания.

Литература

1. Савельев В.С., Буянов М.В., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М: Медицина; 1983; 240 с.

2. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л: Медицина; 1982; 246 с.

3. Гагушин В.А. Хирургия острого панкреатита. Горький: Изд-во ГМИ; 1988; 75 с.

4. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей. СПб: Питер; 2000; 320 с.

5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.3., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диа­гностики и лечения. Consilium-medicum 2000; 2(7): 293—298.

6. Богданов С.Н. Панкреонекроз: диагностика и хирургическое лечение. Н.Новгород: Изд-во НГМА; 1997; 44 с.

Макаров Н.А., Богданов С.Н., Мамаев Ю.П., Михайлов А.Г. К вопросу о классификации острого панкреатита. Нижегор. мед. журнал 1992; 4: 96—98.