У.Ю.Руженцова, О.Н.Гуткина, А.В.Густов

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Характеристика сегментарной вегетативной регуляции при артериальной гипертонии

Среди пациентов, страдающих артериальной гипертонией (АГ), выделяют группу больных, у которых наблюдается выраженный синдром вегетативных дисфункций. Эти лица составляют около 30% от всех больных АГ [1].

В патогенезе АГ имеют место вегетативные нарушения ², локализующиеся как на надсегментарном, так и на сегментарном уровнях.

На поражение лимбико-ретикулярного комплекса у больных АГ указывают тревожно-депрессивные расстройства на ранних стадиях заболевания, которые имеют большое значение в развитии гипертензивных реакций, таких как гипертонические кризы, транзиторные подъемы АД при панических атаках. Нарушения вегетативной регуляции, возникающие на уровне лимбико-ретикулярного комплекса, находят реализацию на периферии через посредство сегментарного уровня вегетативной нервной системы ^{3, 4}.

Сегментарный уровень вегетативной нервной системы состоит из симпатического и парасимпатического отделов, для каждого из которых характерны четкие закономерные детерминированные проявления. Основу сегментарных вегетативных нарушений составляют процессы раздражения или выпадения (нередко их сочетание) периферических вегетативных нейронов, расположенных в стволе головного мозга, спинном мозге, вегетативных узлах и их аксонах. Вегетативные нарушения сегментарного характера связаны с механизмом денервации, потери контроля вегетативной нервной системы за деятельностью висцеральных органов, сосудов, гладкой мускулатуры. Особенностью сегментарных вегетативных дисфункций является топическая детерминированность, хорошая соотнесенность между вовлеченными в патологический процесс вегетативными образованиями и патологическими проявлениями в иннервируемых ими тканях. При этом обнаруживаются снижение числа нейронов в боковых рогах спинного мозга, вегетативных ганглиях, исчезновение маломиелизированных и немиелизированных волокон ^2,5.

Кроме того, определенное значение имеет и возрастное изменение вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. При старении уменьшается общее количество адрено– и барорецепторов ⁶. Некоторыми авторами выдвинуто предположение, что в патогенезе АГ имеет место и перестройка функционального состояния адрено– и барорецепторов, что вызывает повышение сосудистой реактивности, АД, после чего происходят морфологические изменения стенок сосудов как проявление адаптационной перестройки в связи с увеличенным напряжением стенки ^6,7.

При АГ отмечаются явные признаки недостаточного сегментарного парасимпатического и симпатического контроля синусового ритма с повышением роли центральных симпатикоадреналовых влияний. Наличие нарушенной регуляции синусового ритма означает отсутствие возможности приводить в соответствие друг с другом периферическое сопротивление и сердечный выброс, что является одним из механизмов неадекватных изменений АД. Соответственно патологические и даже физиологические процессы в высших отделах головного мозга, влияя на состояние сердечного выброса и, возможно, периферического сопротивления, в условиях ослабленного барорефлекторного контроля могут вызывать патологические изменения АД ⁸.

Если в целом роль вегетативной нервной системы при АГ не вызывает сомнений, то патогенетическое значение сегментарного (периферического) отдела остается неясным. Работы, посвященные изучению состояния сегментарного отдела при АГ, единичны.

Цель работы — изучить функциональное состояние сегментарного (периферического) отдела вегетативной нервной системы, степень выраженности и форму периферической вегетативной недостаточности (ПВН) у больных АГ в сравнении с показателями у практически здоровых людей.

Материалы и методы.

Это исследование — контролируемое, рандомизированное, принцип рандомизации — АВС. При включении в группу больного исследования проводились согласно следующему дизайну:

Критерии включения были следующие: впервые выявленная и ранее установленная АГ, мягкой и умеренной формы 1-й и 2-й стадии.

Критерии исключения — сахарный диабет, злоупотребление алкоголем.

Группу больных АГ составили 36 женщин и 51 мужчина в возрасте от 32 до 70 лет (средний возраст 54±3,9 года). Давность заболевания составляла от 2 до 25 лет. Большинство больных имели два или три основных фактора риска АГ (генетическая предрасположенность, гиперхолестеринемия, курение и др.). У 31 человека отмечена АГ 1-й степени, у 56 человек — 2-й степени (по классификации ВОЗ/МОАГ, 1999). Диагноз АГ устанавливался после исключения симптоматической АГ с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

В контрольную группу вошли 15 практически здоровых людей (средний возраст 23,2±2,1 года).

Состояние периферических вегетативных волокон у 87 больных АГ оценивалось с помощью вегетативного кардиоваскулярного тестирования ^{2, 9, 10}. Его преимущества — неинвазивность, надежность, информативность, небольшие затраты времени. Использование кардиоваскулярных тестов позволяет выявить раннее, субклиническое поражение вегетативных нервных волокон ⁹.

Использовались пять функциональных тестов:

1. Определение различий между максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов R—R при глубоком медленном дыхании (6 в минуту) — К6д.

2. Измерение интервалов R—R (15-го и 30-го) при ЧСС с момента начала вставания при ортопробе, вычисление индекса 30:15 — К30:15.

3. Проба Вальсальвы: дыхание в мундштук, соединенный с манометром, поддержание давления в спирометре на уровне 40 мм рт. ст. в течение 10—15 с; вычисление коэффициента Вальсальвы: отношение удлиненного интервала R—R в первые 20 с после пробы к укороченному R—R во время пробы (КВальс).

4. Определение изменений систолического АД при ортопробе: в положении лежа и на 3-й минуте в положении стоя (DАДС).

5. Проба с изометрическим напряжением: сжимание динамометра силой 30% от максимальной в течение 3 мин, определение изменений диастолического АД до пробы и на 3-й минуте сжимания динамометра (DДАД).

Первые три теста направлены на исследование эфферентных парасимпатических путей (ЧСС-тесты), два других — на исследование эфферентных симпатических путей (АД-тесты). Количественные данные, используемые для оценки результатов тестов, приведены в табл. 1.

Таблица 1 Оценка вегетативных тестов

Для суммарной оценки вегетативного статуса использовалась классификация вегетативной невропатии по степени тяжести D. Ewing (1985) ^{11, 12}:

Норма (нет поражения): результаты всех пяти тестов — отрицательные или результаты одного теста — пограничные.

Начальное поражение: результаты одного из трех ЧСС-тестов — положительные или результаты двух тестов — пограничные.

Несомненное поражение: результаты двух или более ЧСС-тестов — положительные.

Грубое поражение: положительные результаты двух или более ЧСС-тестов плюс положительные результаты одного или двух АД-тестов или пограничные результаты обоих АД-тестов.

Атипичный вариант: любая другая комбинация положительных результатов тестов.

Для оценки состояния периферических симпатических волокон 30 больным АГ 1-й и 2-й стадии проводилось также исследование вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП). Этот метод позволяет количественно оценить состояние эфферентных симпатических потоотделительных волокон ^{13, 14}. Исследование проводилось на электронейромиографе NMB (Россия) — автоматизированной системе анализа биопотенциалов с возможностью распечатки результатов и визуализации данных на экране дисплея. Методика основана на регистрации кожно-гальванических ответов при действии электрического стимула. В качестве электрического стимула использовались одиночные нерегулярные импульсы прямоугольной формы, длительностью 0,1 с. Стимулы подавались в случайном порядке с интервалом не менее 20 с после угасания спонтанных кожно-гальванических рефлексов. 4 кожно-гальванических ответа усредняются и обозначаются как вызванный кожный симпатический потенциал.

Формирование ВКСП проводилось с помощью стандартных поверхностных хлорсеребряных электродов размером 15325 мм. На кисти катод располагался во втором межкостном промежутке на ладонной поверхности, на 3 см проксимальнее межпальцевых промежутков, а анод — на подушечке левого среднего пальца. Заземляющая пластинка укреплялась на левом запястье. На стопе катод прикреплялся ко второму межпальцевому промежутку, анод — к подушечке 2-го пальца, заземляющий электрод — в области нижней трети голени.

Предполагается, что изменение напряжения при ВКСП обусловлено синхронизированной активацией ладонных и подошвенных эккринных потовых желез, контролируемых симпатической вегетативной нервной системой. В формировании ВКСП принимают участие задний гипоталамус, ретикулярная формация. В нашем исследовании определялись латентные периоды (ЛП ВКСП ) и их амплитуды (А ВКСП). Поскольку афферентные преганглионарные волокна являются миелинизированными и быстропроводящими, ЛП ВКСП отражает в основном проводимость по немиелинизированным постганглионарным волокнам и время нейроэффекторной передачи ¹⁵.

У здоровых людей ВКСП (М±m) представляют собой двухфазные колебания потенциалов с латентностью 2000±0,2 мс для ладони и 2004±0,17 мс для стопы. Амплитуда ВКСП ладони и стопы у них составляет соответственно 330±102 и 230±81,7 мкВ ^{16, 17}.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась программа «Sta­dia».

Результаты исследования. Полученные результаты статистического и графического анализов кардиоваскулярного тестирования позволили выявить нарушение периферического отдела вегетативной нервной системы (ПВНС) у больных АГ.

У 48,2% больных АГ установлено несомненное поражение, у 36,7% — начальное поражение, у 4,8% — грубое поражение ПВНС (табл. 2). У 10,3% больных зарегистрирована нормальная функция периферической вегетативной нервной системы.

Таблица 2 Степень выраженности ПВН по результатам кардиоваскулярного тестирования у больных АГ и в контрольной группе

В контрольной группе практически здоровых у 12,7% регистрировалось начальное поражение сегментарного уровня вегетативной нервной системы. У 87,3% исследуемых выявлена нормальная функция ПВНС.

Сравнительная характеристика состояния ПВНС в группе больных АГ и у здоровых показана на рис. 1.

Рис. 1. Степень выраженности ПВН по результатам кардиоваскулярного тестирования у больных АГ и в контрольной группе

Клиническая картина у больных АГ с несомненными и грубыми нарушениями ПВНС — полисистемна, неспецифична и имела свои особенности. У 56,7% больных заболевание характеризовалось кризовым течением. Выявлялись следующие жалобы: беспокойство, страх (21,4%), потливость (83,4%), чувство легкой дрожи, головная боль (88,7%), тахикардия в покое (48,6%), боли в области сердца (29,8%), временные нарушения зрения — потемнение в глазах, мушки перед глазами (5,8%), головокружение, общая слабость при проведении ортостатической пробы (28,9%), тошнота (17,2%), импотенция (7,2%). При назначении гипотензивной терапии у больных АГ с выраженными вегетативными дисфункциями в 39,9% случаев регистрировался эффект первой дозы. У 17% больных отмечалось бессимптомное течение заболевания. Больные АГ с бессимптомным течением — группа риска по сердечно-сосудистым осложнениям (инфаркт миокарда, инсульт), так как у этой группы пациентов адекватную гипотензивную терапию проводить труднее.

Приведем пример.

Больной К., 45 лет. Поступил в октябре 2001 г. в терапевтическое отделение городской клинической больницы №33 с диагнозом: «артериальная гипертония 2-й степени. Неосложненная форма. Риск 2 (дислипидемия, отягощенная наследственность, курение)».

При поступлении беспокоили общая слабость, снижение работоспособности, нарушение мочеиспускания. Обращали на себя внимание кратковременные подъемы АД до 200/130 мм рт.ст. — от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки..

Из анамнеза заболевания: диагноз АГ впервые поставлен год назад в районной поликлинике (АД — 180/120 мм рт. ст.). Рекомендованную лекарственную терапию не проводил. Появление вышеописанных жалоб и ухудшение общего самочувствия привели к необходимости полного обследования и коррекции АД в клинических условиях.

Патогенетические факторы из анамнеза жизни: отягощенная наследственность по АГ, курение.

При объективном осмотре установлено: гиперстеническая конституция, увеличение левых отделов сердца. Тоны сердца — приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум в области верхушки. ЧСС — 84 удара в минуту. АД при поступлении 160/100 мм рт. ст. Пульсация на артериях тыла стопы — удовлетворительная.

Общеклинические анализы: гиперхолестеринемия, дислипидемия.

ЭКГ: ритм — синусовый, регулярный, умеренные изменения миокарда левого желудочка (снижение зубца Т в отведениях V4–6, V1, aVL, aVF).

Суточное мониторирование АД: устойчивая систолодиастолическая артериальная гипертензия в пределах 160/100 мм рт. ст. — 2-я степень гипертензии. Суточный ритм нарушений — больной «non-dipper». Вариабельность АД повышена. Коррелляция с режимом физической активности — отчетливая. Показатели утреннего подъема АД повышены.

Проба с реактивной гиперемией: снижение DОСК (%) — 28% через 15 с после декомпрессии манжетки, что свидетельствует об эндотелиальной дисфунк­­ции.

Кардиоваскулярное тестирование: положительный ЧСС-тест, что свидетельствует о начальном поражении периферической вегетативной нервной системы (по классификации вегетативной невропатии по Эвингу).

Вызванный кожный симпатический потенциал: невропатия по аксональному типу симпатической порции большеберцовых нервов с двух сторон, признаки вегетативной полиневропатии с ног по аксональному типу.

При терапии использовалась общепринятая тактика ведения пациентов АГ с помощью следующих препаратов: энап, кордалекс, гипотиазид, реополиглюкин, седативные препараты. Положительный терапевтический эффект был достигнут в течение 2,5 нед.

У 44,8% больных АГ отмечено поражение периферического отдела симпатической нервной системы, у 27,6% — периферического отдела парасимпатической вегетативной нервной системы, у 17,3% регистрируется смешанная форма поражения (табл. 3). На рис. 2 показана сравнительная характеристика формы ПВН у больных АГ и в контрольной группе.

Таблица 3 Форма ПВН по результатам кардиоваскулярного тестирования у больных АГ и в контрольной группе

Рис. 2. Форма ПВН у больных АГ и в контрольной группе

Результаты статистического анализа ВКСП также позволили выявить нарушение ПВНС у больных АГ (табл. 4).

Таблица 4 Сравнительная характеристика показателей ВКСП (латентный период ВКСП ) у больных АГ и в контрольной группе (M±m)

* р< 0,05 в сравнении со здоровыми.

Сравнительная характеристика показателей ВКСП в группе больных АГ и группе контроля показана на рис. 3.

Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей ВКСП у больных АГ и в контрольной группе: а — ЛП ВКСП; б — А ВКСП

Данные табл. 4 и рис. 3 демонстрируют, что в группе больных АГ при исследовании ВКСП с симпатической порции срединных и большеберцовых нервов при стимуляции моторной порции правого срединного и малоберцового нерва с двух сторон регистрируются статистически достоверное удлинение ЛП ВКСП и снижение А ВКСП, что, по данным литературы, свидетельствует о поражении ПВНС ^{14, 16}.

При стимуляции срединных нервов левой и правой рук ЛП ВКСП составляет с симпатической порции срединных нервов 2334±49 и 2255±58 мс соответственно. Показатели ЛП ВКСП с симпатической порции большеберцовых нервов при стимуляции малоберцовых нервов левой и правой ног — 2923±51,5 и 2946±68 мс соответственно.

В группе больных АГ выявляется также уменьшение А ВКСП. При стимуляции срединных нервов левой и правой рук ее значение с симпатической порции срединных нервов составляет 120,9±13,8 и 128,8±12,6 мкВ соответственно, при стимуляции малоберцовых нервов левой и правой ног ее значение с симпатической порции большеберцовых нервов — 85,25±4,5 мкВ и 99±3,7 мкВ соответственно. Обсуждение. АГ — заболевание, клиническое течение и тяжесть которого зависят от патогенетических механизмов повышения АД. Одним из таких механизмов являются нарушения, возникающие на надсегментарном и сегментарном уровнях вегетативной нервной системы.

Результаты исследований ВКСП показали, что при АГ регистрируется поражение сегментарного отдела вегетативной нервной системы. При кардиоваскулярном тестировании у 89,7% больных АГ выявлено как субклиническое, так и клиническое поражение ПВНС, преимущественно симпатического отдела.

При регистрации ВКСП у больных АГ отмечается удлинение ЛП ВКСП и уменьшение ­ А ВКСП, что свидетельствует о диффузном умеренном поражении периферических симпатических волокон.

Мы предполагаем, что генез периферической полиневропатии при АГ связан с поражением vasa nervorum, т.е. с выраженностью эндотелиальной дисфункции ¹⁸, которая является также одним из патогенетических механизмов повышения АД.

Заключение.

Вегетативное кардиоваскулярное тестирование у 89,7% больных АГ выявило поражение ПВНС. При несомненных и грубых нарушениях ПВНС установлены особенности клинического течения АГ.

При исследовании у них ВКСП выявлено статистически достоверное по сравнению с контрольной группой удлинение ЛП ВКСП и уменьшение А ВКСП, что доказывает поражение периферических вегетативных волокон при АГ.

Таким образом, исследование состояния сегментарного отдела вегетативной нервной системы — один из путей совершенствования гипотензивной терапии.

Литература

1. Николаев К.Ю., Куроедов А.Ю., Лифшиц Г.И. Вариант эссенциальной артериальной гипертензии с выраженной симптоматикой вегетативных дисфункций. Артериальная гипертензия 2000; 6(1): 55—57.

2. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. Под ред. А.М. Вейна. М: Медицинское информационное агентство; 2000.

3. Watkins L.L., Grossman P., Krishnan R. Psychosom Med 1999; 61(3): 334—407.

4. Watkins L.L., Grossman P., Krishnan R. Psychosom Med 1998; 60(4): P. 498—502.

5. Pfaffenrath V., Gerber W.D. Chronische Kopfscmerzen. Stuttgart, Berlin, Koln, 1992.

6. Храмов Ю.А., Вебер В.Р. Вегетативное обеспечение и гемодинамика при гипертонической болезни. Новосибирск; 1985; с. 58—64.

7. Bockman C., Jefries W., Pettinger W. Hypertension 1992; 20: 304—313.

8. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония, клинические проявления, состояние вегетативной регуляции кровообращения, подходы к лечению. Клиническая медицина 2000; 7: 27—31.

9. Данилов А.Б. Периферическая вегетативная недостаточность. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1997; 12: 44—50.

10. Аршин Е.В. Сегментарный отдел вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью. В кн. :Материалы Всероссийского съезда неврологов; с. 438.

11. Mathias C.J. Role of sympathetic efferent nerves in blood pressure regulation and in hypertension. Hypertension 1991; 18: 22—30.

12. Данилов А.Б., Алимова Е.Я., Голубев В.Л. Периферическая вегетативная недостаточность. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1988; 88(10): 121—128.

13. Вейн А.М., Данилов А.Б. Диагностическое значение вызванных кожных симпатических потенциалов. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1992; 92(5): 3—7.

14. Одинак М.М. Топическая диагностика заболеваний и травм нервной системы. СПб,1997; с. 195—197. Elie B., Guihenc P. Electroenceph Clin Neurophysiolog 1990; 76(3): 258—267.

15. Данилов А.Б., Окнин В.Ю. Электрофизиологический анализ функции потоотделительных волокон при различных заболеваниях. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 1998; 98(5): 25—27.

16. Михайленко А.А., Одинак М.М., Иванов Ю.С. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1997; 97(4): 58—61.

17. Гуткина О.Н., Руженцова У.Ю., Гальперин Е.В. Периферическая вегетативная регуляция сосудодвигательной функции эндотелия у больных эссенциальной гипертонией. Нижегородский медицинский журнал 2001; 4: 10—15.