М.В.Кукош, А.В.Коротин

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Диагностика и лечение осложненной диафрагмальной травматической грыжи

Трудность диагностики диафрагмальных, в том числе травматических, грыж обусловлена в основном отсутствием у врачей настороженности в отношении данной патологии. Средний срок давности существования травматических грыж на момент их диагностики составляет 11,9 года (Худайбергенов А.М., Калиш Ю.И., 1990).

Другой распространенной причиной поздней и зачастую ошибочной диагностики является значительное разнообразие клинических проявлений осложненных диафрагмальных грыж, симулирующих многие кардиореспираторные и гастроинтестинальные симптомы и наступающих обычно после длительного бессимптомного периода (Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., 2000).

Заслуживают внимания два случая посттравматической диафрагмальной грыжи, наблюдавшиеся в нашей клинике.

Больной А., 25 лет, доставлен в клинику машиной скорой помощи 16.07.1997 г. с диагнозом «острый панкреатит?, прободная язва желудка?». жаловался на острую боль в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей. Заболел накануне.

Объективно: язык — сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации — умеренно болезненный в эпигастральной области и области левого подреберья. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стул — обычный. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа и уровней жидкости не обнаружено. С диагнозом «острый панкреатит» больной был госпитализирован.

Назначено соответствующее диагнозу лечение: инфузионная терапия, спазмолитики, ингибиторы протеаз. Несмотря на некоторое улучшение состояния, у больного сохранялась умеренная боль в области левого подреберья, появилась задержка стула и газов. 23.07 состояние его резко ухудшилось, боль внезапно усилилась, появились выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах живота, одышка, снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия до 140 ударов в минуту. С диагнозом «прободная язва желудка» больной был взят в операционную.

Под интубационным наркозом с миорелаксантами выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено небольшое количество серозного выпота. Брюшина не изменена. Левый купол диафрагмы расположен низко. Толстая кишка в области селезеночного угла и часть тонкого кишечника в конгломерате интимно спаяны с левым куполом диафрагмы. При пункции плевральной полости слева получена геморрагическая жидкость. Произведено наложение разгрузочной трансверзостомы, промывание, осушивание, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде состояние больного сохранялось крайней степени тяжести. Отмечалась одышка — до 28 дыхательных движений в минуту, аускультативно дыхание слева резко ослаблено, живот оставался вздутым, напряженным, болезненным, по дренажам брюшной полости и вокруг них выделялось серозно-гнилостное отделяемое. При рентгеноскопии грудной клетки от 24.07 выявлено тотальное затемнение левой плевральной полости, смещение органов средостения вправо. Выполнено дренирование левой плевральной полости по Бюлау, при этом одномоментно получено 2000 мл полупрозрачной геморрагической жидкости. Были продолжены соответствующая инфузионная терапия, антибиотикотерапия, выполнены профилактика тромбоэмболических осложнений, промывание дренажа плевральной полости и т.д., однако состояние больного оставалось крайне тяжелым. 25.07 отмечено появление из плеврального дренажа густого зловонного отделяемого. 26—30.07 выделения продолжались, приобрели характер и запах кишечного содержимого, появился газ. 30.07 больной взят в операционную с диагнозом «ущемленная диафрагмальная грыжа».

Наложенная ранее трансверзостома ушита аппаратом УКЛ-60 и перитонизирована сальником. При ревизии выявлено, что участок толстой кишки и большого сальника находятся в плевральной полости, однако выделить их из лапаротомного доступа не представлялось возможным. Произведена торакотомия, выделены участок толстой кишки длиной около 20 см с перфоративным отверстием 1,531,5 см и участок большого сальника. Последний резецирован, а участок измененной толстой кишки с перфорацией выведен в старое колостомическое отверстие. Дефект диафрагмы ушит. Легкое расправлено. Брюшная и плевральная полости промыты, осушены и дренированы.

В послеоперационном периоде проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау. Послеоперационный период составил 32 дня. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с колостомой.

Больная С., 33 лет, доставлена в Городскую клиническую хирургическую больницу №7 машиной скорой помощи 2.03.2001 г. с диагнозом «обострение хронического холецистопанкреатита». При поступлении предъявляла жалобы на острую боль в области эпигастрия и левого подреберья, тошноту, ежедневную не приносящую облегчения рвоту съеденной пищей в течение последних 3 сут, отвращение к пище, слабость.

Из анамнеза установлено, что больная перенесла аппендэктомию, из сопутствующей патологии имеются хронический пиелонефрит, хронический алкогольный гепатит, миокардиодистрофия. Больная отмечает регулярное употребление алкоголя в течение нескольких лет. Инфекционные заболевания, травмы и ранения отрицает. Во время последнего месяца состояние, описанное выше, неоднократно повторялось. Больная вызывала скорую помощь и неоднократно госпитализировалась в различные стационары города. Однако после признания больной факта употребления алкоголя имеющаяся клиническая картина расценивалась как острый алкогольный панкреатит. После проведенного соответствующего лечения обычно наступало некоторое улучшение состояния, но после выписки из стационара картина вновь повторялась.

Объективно: состояние больной — средней степени тяжести, сознание — ясное, положение — активное. Кожные покровы — бледные, сухие, тургор кожи снижен, больная истощена. Язык — сухой, обложен серым налетом. Живот — симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечается умеренная болезненность в области эпигастрия и левого подреберья, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена в размерах, ее край — закругленный, мягкий, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 5 см.

Поставлен диагноз «острый панкреатит». Лабораторными данными он не подтверждался.

При ультразвуковом исследовании выявлены признаки хронического панкреатита, гепатомегалия, другой патологии органов брюшной полости не обнаружено.

По данным фиброгастроскопии установлено варикозное расширение вен пищевода без признаков кровотечения, отмечены деформация желудка, расцененная как гастроптоз, поверхностный гастродуоденит.

Больной проводилась инфузионная детоксикационная терапия, назначены обезболивание, спазмолитики. Боль в области левого подреберья несколько стихла. В то же время сохранялись тошнота, практически ежедневная рвота съеденной пищей, живот оставался мягким, задержки стула и газов не отмечалось. При возникших сомнениях в первоначальном диагнозе проведены рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка, при которых установлено, что левый купол диафрагмы деформирован, подтянут, с наличием мелких газовых пузырьков над ним. Желудок предлежит в средней своей трети куполу диафрагмы слева, фундальный отдел его опущен до уровня позвонка L4, антральный и пилорический отделы подтянуты к диафрагме. Поставлен диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заворот желудка».

Произведена верхнесрединная лапаротомия под интратрахеальным наркозом. При ревизии брюшной полости установлено, что пищеводное отверстие диафрагмы не расширено, но в левом куполе диафрагмы имеется отверстие величиной 8310 см, через которое в плевральную полость пролабирует желудок почти на всем протяжении и поперечно-ободочная кишка, плотно фиксированные в отверстии и сращенные с плеврой. Произведено выделение этих органов со стороны брюшной полости и низведение в брюшную полость. Возник пневмоторакс слева. Отверстие в диафрагме зашито двухрядными узловыми швами. Поставлен дренаж в левую плевральную полость. При ревизии органов брюшной полости установлено: желудок несколько увеличен в размерах, деформирован, поперечно-ободочная кишка удлинена, деформирована рубцово-измененным сальником. Сальник резецирован, деформация кишки устранена. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Дно желудка подшито к пищеводу по задней стенке последнего (операция Тупе).

В послеоперационном периоде, составившем 20 сут, у больной отмечалось накопление геморрагической жидкости в левой плевральной полости. Проводилось ее дренирование, а затем пункции. Рана зажила первичным натяжением.

При тщательном осмотре в области грудной клетки справа обратил на себя внимание горизонтальный рубец длиной 6 см по среднеключичной линии в 5-м межреберье, вероятнее всего вследствие колото-резаного ранения, происхождение которого больная объяснить не смогла. По-видимому, во время колото-резаного ранения и была повреждена диафрагма.

На момент выписки состояние больной было удовлетворительным, жалоб на боли, тошноту, рвоту не предъявляла. Аппетит стал хорошим, стул — регулярным. По данным рентгеноскопии грудной клетки левое легкое полностью расправлено. Больная осмотрена через 6 мес. Жалоб не предъявляла, диету не соблюдала, пополнела на 20 кг, считала себя здоровой.