М.П.Разин, Я.Ю.Иллек, Н.И.Саламайкин

Государственная медицинская академия, Киров

Морфологическое обоснование выбора оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей

Вопрос о выборе оптимальной операции при лечении врожденного гидронефроза (ВГ) до сих пор остается дискуссионным [1—3]. Неоднозначность приводимых в литературе данных (резекционные методики с наложением пиелоуретерального анастомоза или методы пластики местными тканями?) послужила поводом для наших исследований.

Гидронефротическая трансформация (гидронефроз) морфологически характеризуется стойким расширением чашечно-лоханочной системы почки, атрофией органоспецифической ткани ее медуллярно-коркового слоя, а клинически — прогрессирующим ухудшением основных ренальных функций вследствие нарушения оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и нарушения гемоциркуляции в почках.

Гидронефротическая трансформация может возникнуть на фоне приобретенной обструктивной уропатии, но у детей она гораздо чаще возникает в результате врожденной обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте вследствие недоразвития паренхимы почки и ее атрофии ^2—5.

ВГ приводит у ряда детей к развитию уролитиаза, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, но особенно частым и ранним осложнением является обструктивный пиелонефрит, который значительно отягощает течение, ухудшает прогноз основной патологии и создает дополнительные трудности в лечении этих больных ^6—11.

Цель исследования — изучить морфологические аспекты этиопатогенеза ВГ и гистологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника при ВГ у детей.

Материалы и методы.

Проведен анализ результатов лечения 51 ребенка от 5 до 14 лет с ВГ, осложненным обструктивным пиелонефритом, из них 31 мальчик и 20 девочек, все — жители г. Кирова и Кировской области. Помимо проведения комплексного клинико-лабораторного обследования детей с ВГ были изучены интраоперационно макроскопические причины формирования гидронефротической трансформации, подтвержденные позже данными гистологического исследования, а также патогистологические изменения резецированных в ходе реконструктивной операции лоханочно-мочеточниковых сегментов мочеточников, в случаях нефрэктомии выполнено патогистологическое исследование удаленных почек. Применялись окраски микропрепаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Гольдману и Романовскому (на элементы крови). Ставилась реакция Перлса на железо.

Результаты и обсуждение.

У многих больных детей с ВГ и обструктивным пиелонефритом (52,4%) выявлена наследственная отягощенность в отношении заболеваний мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаз, гидронефроз, киста почки у родителей).

У 72,2% больных детей диагностирован левосторонний, у 27,8% — правосторонний гидронефроз. 11 больных с гидронефрозом I степени (по Н.А.Лопаткину) и обструктивным пиелонефритом (21,6%) получали только консервативное лечение. 5 детям с IIIб степенью развития гидронефротической трансформации (9,8%) наряду с проводимой терапией выполнена нефрэктомия, 35 больным с гидронефрозом II—IIIа степени (68,6%) — реконструктивная операция — резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретерального анастомоза по Андерсену—Гайнесу.

По нашим данным, макроскопической причиной развития гидронефротической трансформации у 60,8% больных явился стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, у 27,4% — наличие эмбриональных спаек, сдавливающих этот участок мочеточника, у 7,8% — обструкция мочеточника нижнеполярным сосудом, у 3,9% — фиксированный перегиб мочеточника. Подобная структура ВГ в целом согласуется с данными литературы ^3,5,7. Все эти причины приводили к перерастяжению чашечно-лоханочной системы почки мочой, к затрудненному поступлению мочи из собирательных трубок пирамид мозгового слоя и к его атрофии, к затруднению фильтрации провизорной мочи в клубочковом аппарате в целом.

Гистологические изменения лоханочно-мочеточникового сегмента у большинства больных (45 человек, 88,2%) характеризовались различной выраженностью процессов фиброзной дисплазии ткани мочеточника, ее метаплазией в другие виды, разной степенью зрелости волокнистой соединительной ткани (молодая отличалась богатством сосудов и нежными волокнами, созревающая — выраженными процессами редукции сосудов и образованием грубых коллагеновых волокон, со склерозом и гиалинозом). Подобные изменения отмечены и некоторыми другими авторами ^1—3.

В некоторых случаях (9 человек, 17,2%) определялась метаплазия эпителия мочевого тракта на резецированном участке в однослойный, однорядный, его атрофия в виде уплощения и десквамации.

Помимо этого в стенке изученных нами резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов были выявлены эквиваленты хронического воспалительного процесса — лимфогистиоцитарные инфильтраты (пролифераты), иногда в ней формировалась лимфоидная ткань, реже — гемоцитосидерофаги или отложения аморфных масс гемосидерина (следы некогда бывших здесь экстравазатов).

Гистологические изменения ткани удаленных почек (нефункционирующий гидронефроз!) характеризовались крайней степенью выраженности дегенеративных фибродиспластических изменений в корковом веществе и атрофией мозгового вещества почки вплоть до полной его гибели.

Заключение.

Полученные нами морфологические данные изменения лоханочно-мочеточниковых сегментов могут быть сведены к различной степени выраженности фиброзной дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента и признакам воспалительного процесса. Возможность редукции созревающей соединительной ткани представляется нам довольно спорной. Эти же данные говорят в пользу применения резекционных методик радикального органосохраняющего оперативного лечения ВГ у детей. Косвенным подтверждающим свидетельством этого может служить и тот факт, что у 176 больных с ВГ, оперированных в нашей клинике ранее, рецидивы гидронефроза (5) отмечены только в случаях паллиативного вмешательства или при использовании методики пластики лоханочно-мочеточникового сегмента местными тканями.

Литература

1. Пугачев А.Г., Кудрявцев Ю.В., Ларионов И.Н., Чумаков А.М. Выбор вида операций при гидронефрозе у детей. Урология и нефрология 1996; 3: 3—5.

2. Krueger R.P., Ash, Silver M.M. et al. Urol Clin North Am 1980; 7: 231—242.

3. Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др. Гидронефроз. Киев: Здоровья; 1991; 239 с.

4. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Гусев С.Б. Диагностика урологических заболеваний у детей. М: Медицина; 1984; 214 с.

5. Salinas-Madrigal L. Dialogues Pediatr Urol 1990; 13(6): 2—3.

6. Ботвиньева В.В., Яцык К.К., Ахмедов Ю.М., Сенцова Т.Б. Изменения гуморального и клеточного иммунитета у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом при ПМР, гидронефрозе, уретерогидронефрозе . Педиатрия 1986; 2: 19—22.

7. Галкин В.Н., Разин М.П., Сухих Н.К., Саламайкин Н.И. Лечение гидронефротической трансформации у детей. В кн.: Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов «Обструктивные уропатии у детей». Казань; 1998; с.8—9.

8. Иллек Я.Ю., Разин М.П., Галкин В.Н., Сизова О.Г., Зайцева Г.А. Иммунологическая реактивность при врожденной гидронефротической трансформации, осложненной обструктивным пиелонефритом. Вятский медицинский вестник 1999; 4: 17—21.

9. Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., Павлюк А.С., Заречнева А.В. Клинико-иммунологическая эффективность тактивина при пиелонефрите у детей. Педиатрия 1996; 2: 63—65.

10. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. М: Медицина; 1979; 254 с.

11. Разин М.П. Гидронефроз у детей первых лет жизни, его этиология и лечение. В кн.: Материалы научной конференции «Острые инфекционные болезни человека». Омск; 1999; с.59—61.

12. Mandell J., Kinard H.V., Mittlestoedt C.A., Seeds J.W. Urol 1984; 123: 303—307.