В.Ю. Заблоцкий, В.А. Овчинников, В.А. Ефременко, С.В. Петров

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении гнойных заболеваний конечностей

Гнойно-воспалительные заболевания в структуре хирургической патологии достигают 30% [1, 2]. Более 20% всех гнойных заболеваний составляют тяжелые гнойно-септические поражения конечностей, из них 44% представлены остеомиелитом [3].

Лечение тяжелых гнойных заболеваний конечностей, несмотря на новые методы лечения и новые медикаментозные средства, остается сложной проблемой в современной хирургии. Важным моментом в терапии гнойно-септических поражений является путь введения медикаментозных препаратов. При гнойных заболеваниях конечностей возможно и успешно применяется внутриартериальное их введение ⁴. Эффективность этого метода обусловлена введением лекарственных препаратов непосредственно в очаг поражения и созданием в нем высокой концентрации за счет отсутствия разбавления их кровью ^{5, 6}

Внутриартериальная инфузионная терапия (ВАИТ) широко применяется более 40 лет, однако эффективность ее должной оценки не получила.

Цель работы — определение клинической эффективности ВАИТ при тяжелых гнойных заболеваниях конечностей.

Материал и методы.

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова с 1985 по 2001 гг. ВАИТ использована при лечении 188 пациентов с различными гнойно-воспалительными заболеваниями конечностей, из них мужчин — 162 (86%), женщин — 26 (14%). Возраст больных составлял 15—75 лет. В 182 случаях гнойный процесс локализовался на нижних конечностях, в 6 — на верхних. По поводу хронического посттравматического остеомиелита (ХПТО) лечилось 97 больных, у 2 из них остеомиелит костей голени возник вследствие огнестрельного (дробового) ранения, у 1 осложнился гнойным артритом голеностопного сустава. С острым посттравматическим остеомиелитом (ОПТО) на лечении находилось 47 пациентов, у 3 из них он развился после огнестрельного ранения, у 4 осложнился гнойным артритом (в 2 случаях — коленного и в 2 — голеностопного суставов), у 2 — сепсисом. С хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО) оперировано 14 больных, с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) — 7. По поводу межмышечных флегмон лечилось 14 больных, у 3 из них развился сепсис. С гнойным артритом было 9 пациентов, у 7 из них процесс локализовался в коленном суставе. При гнойном гоните у одного больного и при гнойном артрите локтевого сустава у другого были выявлены межмышечные флегмоны. Локализация гнойного очага при различных видах остеомиелита представлена в таблице.

При обследовании больных были использованы обычные клинические и рентгеновские методы исследования, а также микробиологическое исследование отделяемого из ран и свищей. Наличие неклостридиальной флоры подтверждалось методом газовой хроматографии.

Для проведения ВАИТ при поражении нижних конечностей производилась катетеризация нижней надчревной артерии (в 19 случаях) и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (в 163 случаях). При гнойных заболеваниях верхних конечностей выполнялась катетеризация грудоакромиальной артерии. Введение катетера производилось по разработанным в нашей клинике методикам.

В состав инфузата входили препараты, улучшающие реологию крови (реополиглюкин и трентал), сосудорасширяющие средства (новокаин, папаверин), гепарин до 20 тыс. единиц и антибиотики. До получения микробиологического анализа использовались антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры к ним. ВАИТ при гнойных заболеваниях, вызванных анаэробной флорой, и при заболеваниях, осложнившихся сепсисом, проводилась непрерывно в течение 5—6 сут. В остальных случаях эта терапия носила прерывистый характер. Максимальное количество инфузий, выполненных одному больному, в нашей клинике составило 112. В среднем каждому больному проводилось 29 инфузий.

Локализация гнойного очага при различных видах остеомиелита

Катетеризация артерий для ВАИТ применялась одновременно с выполнением основного оперативного вмешательства — секвестрэктомией, вскрытием флегмон, удалением фиксаторов и винтов, вскрытием поднадкостничных абсцессов и артротомией.

Результаты и обсуждение.

Клиническая картина гнойных заболеваний конечностей, в лечении которых мы использовали ВАИТ, характеризовалась признаками выраженной интоксикации и типичными местными симптомами. В анализах крови имели место нейтрофильный сдвиг и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации. При исследовании гноя у больных хроническим посттравматическим и гематогенным остеомиелитом в 100% случаев обнаружен золотистый стафилококк. При ОПТО и флегмонах из гноя высевались ассоциации золотистого стафилококка с E. coli, Ent. cloacae. У одного больного после длительного лечения в другой больнице микрофлора в ране была представлена только синегнойной палочкой. У двух больных с ОПТО из ран выделена клостридиальная анаэробная флора: в одном случае — Cl. perfringens, в другом — Cl. perfringens и Cl. tetani в ассоциации с грамположительной и грамотрицательной флорой. Неклостридиальная анаэробная флора обнаружена у одного больного с ОПТО и у одного больного с флегмоной стопы.

Эффективность проводимого лечения с использованием ВАИТ оценивалась по регрессу клинических проявлений заболевания. Критериями положительной динамики в течении заболевания были уменьшение или исчезновение болей в конечности, уменьшение ее отека, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение количества отделяемого из ран и отсутствие в нем микрофлоры, заживление ран и свищей, появление признаков консолидации переломов и восстановление функции конечности, а также нормализация показателей в анализах крови.

ХПТО являлся наиболее частым показанием к проведению ВАИТ. У 73 больных с этой патологией имел место неконсолидированный перелом костей с наличием секвестров, гнойных свищей или длительно не заживающих ран. Все больные с ХПТО были оперированы. Выполнялись секвестрэктомия, удаление патологических грануляций и инородных тел (лигатур, металлоконструкций, винтов), резекция концов отломков. Остеосинтез осуществлялся одномоментно или отсроченно аппаратом Илизарова. После окончания ВАИТ воспалительные явления в кости купировались, на контрольных рентгенограммах отмечались признаки начинающейся консолидации. Больному с ХПТО костей предплюсны и таранной кости, осложнившимся гнойным артритом голеностопного сустава, выполнена артротомия, секвестрэктомия с резекцией таранной кости и последующим артродезом. При укорочении конечности ее длина восстанавливалась после купирования воспалительных явлений в кости методом остеотомии и билокального остеосинтеза по Илизарову. У 24 пациентов ХПТО развился на фоне консолидированного перелома и проявлялся формированием костных секвестров и гнойных свищей. Большинство из них безуспешно лечились в районных больницах, им проводились курсы антибактериальной терапии и секвестрэктомии, не имевшие успеха. Все они были оперированы. После удаления секвестров производилось дренирование зоны секвестрэктомии для проведения ежедневного лаважа растворами антисептиков (диоксидина, хлоргексидина). Выздоровление отмечено у 87% больных, рецидив заболевания в сроки до 5 лет наступил у 12, в том числе у 1 — с ХПТО огнестрельного происхождения.

ОПТО в 44 случаях развился после открытых переломов костей конечностей и в 3 — после огнестрельного повреждения их. У 2 больных тяжесть течения была обусловлена развитием клостридиальной инфекции. Одному из них выполнена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра, другому конечность удалось сохранить. В 2 случаях диагностирован сепсис: в одном он развился на фоне обширной остеомиелитической флегмоны голени, в другом флегмона предплечья имела метастатический характер при наличии первичного остеомиелитического очага на голени. У больных с ОПТО, осложнившимся гнойным артритом, лечение артритов заключалось в артротомии и дренировании полости сустава. Выздоровление наступило у 37 человек, рецидив в сроки до 5 лет возник у 10. Приводим наблюдение успешного лечения больного с ОПТО огнестрельного происхождения.

Больной Г., 33 лет, в результате осколочного ранения 06.03.2001 г. во время боевых действий на Северном Кавказе получил огнестрельный многооскольчатый перелом костей правой голени в верхней трети. Медицинская помощь оказывалась на этапах эвакуации. В госпитале г. Ростова-на-Дону 13.03. выполнена некрэктомия, наложен аппарат Илизарова. В клинику общей хирургии им. А.И. Кожевникова больной поступил 21.03. Общее состояние больного оценивалось как тяжелое. Больной был бледен, вял, адинамичен. Жаловался на боли в правой голени. Температура тела — 38,5°С.

При осмотре: на передней поверхности правой голени в верхней трети — обширная гнойная рана 18312 см с некрозами мягких тканей и кожи. На дне раны — множество костных осколков, лишенных надкостницы. Общий анализ крови: лейкоцитоз — до 9,1·109/л, лимфопения — до 7%. На рентгенограммах голени — многооскольчатый перелом правой большеберцовой кости с дефектом по длине до 8 см, выраженная периостальная реакция с признаками остеомиелита. 22.03. выполнена катетеризация глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, начата ВАИТ с введением реополиглюкина, трентала, абактала. 29.03. произведена остеонекрэктомия с перемонтажом аппарата Илизарова. Из раневого отделяемого выделены Citrobacter freundii, Acinetobacter calcoaceticus, Enterococcus, проведена коррекция антибиотикотерапии. В состав инфузата включен линкомицин. Температура тела нормализовалась, нормализовались показатели анализа крови, рана очистилась от некрозов, появились сочные грануляции. 10.04. выполнена свободная кожная пластика на гранулирующую рану. При контрольной рентгенографии голени 15.05. признаков костной деструкции не выявлено, свободных костных фрагментов не определялось, периостальная реакция не выражена. С учетом положительной динамики в клинической картине ВАИТ была завершена (всего выполнено 66 инфузий).

Больной выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем он перенес ряд оперативных вмешательств с целью удлинения большеберцовой кости. В настоящее время имеются признаки консолидации перелома с восстановлением длины кости. Продолжается иммобилизация аппаратом Илизарова. Объем движений в коленном суставе — полный. На рентгенограммах признаков костно-деструктивного процесса нет (см. рисунок).

до лечения (а)

после лечения (б)

Рентгенограммы больного Г. до лечения (а) и после лечения (б)

Клиника ХГО характеризовалась наличием гнойных свищей и повышением температуры тела. На рентгенограммах и фистулограммах выявлялись секвестральные полости с наличием секвестров. 10 больным осуществлена секвестрэктомия, 4 — она была ранее выполнена в ЦРБ. Каждому производилась ВАИТ. Воспалительный процесс в костях купирован во всех случаях. Все пациенты выписаны по выздоровлении.

При ОГО развитие межмышечной флегмоны наблюдалось у троих, у одного имел место поднадкостничный абсцесс. Этим больным произведены вскрытие флегмон и поднадкостничного абсцесса и трепанация кости. 3 больных были ранее оперированы в ЦРБ, в клинике одному из них была выполнена трепанация кости, двум — ревизия ран и вскрытие гнойных затеков. После трепанации кости проводилось дренирование остеомиелитической полости для проточного промывания растворами антисептиков с активной аспирацией на протяжении 10—12 суток. На фоне ВАИТ у всех пациентов наблюдалось быстрое купирование воспалительного процесса и заживление ран.

Показанием к лечению с использованием ВАИТ служили глубокие и распространенные флегмоны, занимающие один сегмент и более конечности. Флегмона на бедре имела место у 3 больных, на голени — у 4, на стопе — у 7. В одном случае при флегмоне голени с проявлениями септицемии наблюдалось вовлечение в воспалительный процесс голеностопного сустава. 7 пациентов ранее были оперированы в ЦРБ, операции заключались во вскрытии флегмон, однако оказались неадекватными. У этих больных в клинике продолжалось обильное гноеистечение, выявлены обширные клетчаточные некрозы и невскрытые затеки. 7 пациентам вскрытие флегмоны выполнено в нашей клинике. При лечении сепсиса проводилась массивная антибактериальная терапия тремя препаратами. На фоне ВАИТ отмечалось снижение, а затем и нормализация температуры тела, уменьшение количества отделяемого из раны с одновременным ее очищением от фибрина, некрозов, появление сочных грануляций, уменьшение лейкоцитоза и исчезновение левого сдвига в лейкоцитарной формуле. В двух случаях была выполнена свободная кожная пластика. Все больные выздоровели.

У больных с гнойными артритами при поступлении отмечалась лихорадка до 39°С, лейкоцитоз — до 16·109/л, сдвиг в формуле — до 14% палочкоядерных. При лечении гнойного артрита в комбинации с ВАИТ в 6 случаях выполнена артротомия с дренированием полости сустава и промыванием его растворами антисептиков, в 2 — резекция суставных поверхностей ввиду их деструктивных изменений, в одном — пункции сустава. У больных с гнойными артритами, осложненными флегмонами, производилось их вскрытие. При проведении ВАИТ нормализация температуры тела наблюдалась на 3—4-е сутки, на 7—9-е происходила нормализация показателей крови, к 7—8-м суткам прекращалось отделение гноя и фибрина по дренажам. В 5 случаях удалось добиться восстановления функции сустава, в 2 — объем движений в суставе стал ограниченным (локтевом, коленном), в 2 — наступил анкилоз суставов: в одном — коленного и в другом — голеностопного. Приводим наблюдение успешного лечения больной с гнойным гонитом.

Больная Б., 59 лет, поступила в клинику 28.06.1988 г. Из анамнеза выяснилось, что 7.06. она получила рану в нижней трети правого бедра с последующим появлением болей в правом коленном суставе, увеличением его объема, с повышением температуры тела до 38,5°. При поступлении состояние оценивалось как крайне тяжелое, отмечалась лихорадка, нижняя треть бедра и вся голень — отечны, коленный сустав увеличен в размерах, активные движения в нем невозможны, пассивные движения вызывали резкую боль.

На рентгенограммах суставная щель расширена. Анализ крови: лейкоцитоз — до 16,8·109/л, палочкоядерных — 14%. Диагностированы правосторонний гонит, флегмона правого бедра и голени, паховый лимфаденит.

В экстренном порядке выполнены вскрытие флегмоны правого бедра и голени, вскрытие и дренирование полости коленного сустава. Начата антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Однако все мероприятия оказались неэффективными. Сохранялись лихорадка, из ран — обильное гнойное отделяемое. 05.07. выполнена катетеризация глубокой артерии, огибающей подвздошную кость справа, для проведения ВАИТ. На 4-е сутки от начала ВАИТ температура тела нормализовалась, в последующем прекратилось истечение гноя из сустава, раны зажили вторичным натяжением. Всего выполнено 28 инфузий. К сожалению, объем движений в суставе оказался значительно ограниченным: разгибание — 160°, сгибание — до 120°.

Специфических осложнений, связанных с катетеризацией артерии, — тромбоза сосудистого русла и кровотечений — в нашей практике не наблюдалось. Спонтанное отхождение катетера из артерии (2 случая) и неустранимая обтурация катетера кровяным сгустком (6 случаев) остались без последствий, но вынудили нас преждевременно прекратить внутриартериальную инфузионную терапию.

Заключение.

Использование внутриартериальной инфузионной терапии в сочетании с оперативным вмешательством достаточно эффективно при лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний конечностей. Она позволяет надежно купировать воспалительный процесс и добиться выздоровления в большинстве случаев. Катетеризация артерий для ВАИТ и ее выполнение являются относительно простыми, доступными и безопасными мероприятиями.

Литература

1. Девятов В.В., Петров С.В. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений. Хирургия 1992; 7—8: 70—74.

2. Французов В.Н., Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е., Новожилов А.А., Костенко Н.С. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. Хирургия 1999;10: 21—23.

3. Казарезов М.В., Моргунов Г.А., Королева А.М., Королев И.И., Берген В.О., Филиппов Э.Д. Пути совершенствования помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями. Вестник хирургии 1995; 154(4—6): 92—93.

4. Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Митиш В.А., Борисов И.В. Лечение обширного посттравматического остеомиелита длинных костей. Хирургия 1993; 4: 53—57.

5. Прохоров Г.Г. Оценка результатов внутриартериальных инъекций в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Вестник хирургии 1991; 147(7—8): 41—44.

6. Эткин В.И. О применении внутриартериальной инфузии антибиотиков в комплексном лечении остеомиелита конечностей. Ортопедия, травматология и протезирование 1974;6: 52—53.