О.П. Алексеева, И.А. Новичихина, Л.В. Коркотошвили

Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА, Нижний Новгород

Выбор тактики лечения острого инфаркта миокарда в зависимости от раннего прогнозирования болезни

  В настоящее время летальность от инфаркта миокарда снижается. В ряде оснащенных клиник России она уменьшилась до 10—13%, оставаясь в целом по стране на уровне 17—27% [1]. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, свидетельствуют, что снижение показателей заболеваемости и смертности от коронарной болезни и инфаркта миокарда (ИМ) в основном происходит за счет изменения уровня сывороточного холестерина, снижения повышенного артериального давления и отказа от курения [1]. Второй компонент причины этих положительных сдвигов — повышение эффективности стационарной помощи больным с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В первые часы поступления пациента в стационар решается важный вопрос: какую тактику ведения предпочесть? Тромболитическая терапия должна быть проведена больным с элевацией сегмента ST, но, как известно, в 20—30% случаев она не эффективна [2]. Часть больных имеют противопоказания к проведению тромболитической терапии. В исследовании TIMI IIIВ у части пациентов (с депрессией сегмента ST) активная тактика с применением кардиохирургических методов преимуществ по показателям выживаемости больных не дала, поэтому ведение их консервативным методом остается предпочтительным [2]. При осложненном ОИМ в настоящее время наибольшие надежды на благоприятный исход связывают с кардиохирургической тактикой.

  Ранняя диагностика и прогнозирование развития сердечной недостаточности (СН), неблагоприятного исхода заболевания будет являться определяющим моментом в тактике врача при решении вопроса о дальнейшем ведении больного с первых часов поступления. Наиболее перспек­тивным в определении исходов у тяжелых больных является прогнозирование, основанное не только на результатах оценки функционального состояния отдельного органа, но и на комплексном инструментально-лабораторном исследовании, позволяющем оценить функциональные резервы организма в целом.

  Такой подход к выбору тактики лечения позволил нам использовать для прогноза оценки функции гематосаливарного барьера (ГСБ) — одного из гистогематических барьеров, активно поддерживающих постоянство внутренней среды организма [3, 4].

  Широкий биохимический спектр слюны, реактивность слюнных желез при патологических и функциональных заболеваниях, необычайно высокая интенсивность кровообращения с возможностью выработки большого количества секрета, а также классическое учение о механизме гомеостатирования организма в условиях стресса привели к формированию новых взглядов на функцию слюнных желез [5, 6].

  Цель работы — на основании результатов уже проведенного исследования [6] о регулирующей роли ГСБ при острых формах ишемической болезни сердца добиться повышения эффективности лечения больных ОИМ путем прогнозирования острого периода болезни с использованием биохимических параметров крови, слюны и показателей гемодинамики. Материалы и методы. Обследовано 90 пациентов (48 мужчин, 42 женщины, средний возраст — 63,1±4 года). Диагноз ОИМ был выставлен в соответствии с критериями ВОЗ. Все больные доставлены в стационар в течение 4—6 ч от начала болевого синдрома. Обследование проведено и терапия начата в первые часы заболевания.

  Критерием включения больных в исследование было наличие подтвержденного ИМ. Хроническая почечная недостаточность в анамнезе, онкопатология, язвенная болезнь желудка в стадии обострения, сахарный диабет, корригируемый медикаментозно, тяжелая хроническая дыхательная недостаточность — явились факторами, исключающими больных из исследования.

  Все больные были разделены на три группы. 1-я группа (n=42) включала пациентов, у которых СН не превышала I ФК по Killip в острый период болезни и не перешла после кардиального события в другой функциональный класс (по NYHA) в течение дальнейших 3 мес наблюдения. 2-я группа (n=15) включала пациентов с осложнениями в острый период ИМ, с СН, оцененной при поступлении по II—III ФК по Killip, не имевших летального исхода во время стационарного наблюдения и без перехода СН после кардиального события в другой функциональный класс (по NYHA) в течение 3 мес после выписки из стационара. 3-я группа (n=33) включала пациентов с осложнениями в острый период ИМ, с СН, оцененной при поступлении по II—IV ФК по Killip, имевших летальный исход в остром периоде или в течение следующих 3 мес наблюдения, а также с переходом СН после кардиального события на класс ниже (по NYHA).

  Исследования крови и слюны проводили параллельно. Забор крови осуществляли натощак в утренние часы после поступления или в течение часа при поступлении днем. В это же время собиралась смешанная слюна после предварительного споласкивания дистиллированной водой с помощью саливарной системы «Omni-Sal» (США). В крови и смешанной слюне определялись следующие параметры: калий, глюкоза, креатин. Электролиты крови определялись на анализаторе кислотно-щелочного состояния с жидким реактивом от производителя аппарата — ф. «Siba Corning» (Германия). Содержание глюкозы определяли на экспресс-анализаторе «EХSAN» (Латвия). Креатин крови (эритроцитарный) и слюны определяли диацетильным методом, с последующим расчетом КРкр — коэффициента распределения креатина (кровь—слюна). Калий в слюне определяли методом пламенной фотометрии.

  На 1-е и 3-и сутки проводилось доплерэхокардиографическое исследование диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) на ультразвуковом сканере «СИМ 5000+». По спектру трансмитрального кровотока оценивали структуру диастолического наполнения ЛЖ, с последующим определением степени диастолической дисфункции (ДД) в соответствии с Канадской классификацией [7].

  Гемодинамические показатели определяли по методу М.И. Тищенко на приборе КСВГ-1Т (кондуктометрический систоловолюмограф). Рассчитывали ударный и минутный объемы (УО и МОК) кровообращения и их удельные величины — ударный и сердечный индексы (УИ, СИ) и коэффициент резерва (КР). Его определяют как отношение фактического МОК к должному объему для условий физиологического покоя. У здоровых людей КР стабилен и составляет 1,0±0,1[8]. С учетом КР, УИ систолического артериального давления (САД) устанавливают тип центральной гемодинамики: при КР — 0,8—1,1; УИ — 28—43 мл/м2; САД — 100—130 мм рт. ст. — эукинетический тип гемодинамики; при КР 1,1; УИ—28 мл/м2; САД — более 130 мм рт. ст. — гиперкинетический. Если показатели соответствуют значениям КР>1,1; УИ>28 мл/м2; САД — менее 100 мм рт. ст. — говорят о гиперкинетическом шоковом типе гемодинамики.

  Результаты обработаны статистически с использованием коэффициента Стьюдента. Для раннего выявления и прогнозирования развития СН, неблагоприятного исхода ИМ использовался последовательный анализ Вальда с формулой Байеса. Результаты исследования. Значения креатина крови и слюны, их соотношения у больных осложненным и неосложненным течением ОИМ представлены в табл.1. Креатин — метаболит энергетических внутриклеточных процессов. Он легко определяется и не корригируется экзогенно, является идеальным веществом, с помощью которого можно оценить работу ГСБ, поэтому лучше, чем глюкоза и электролиты, отвечает задаче исследования.

Таблица 1 Значение креатина крови и слюны и КРкр у больных осложненным и неосложненным течением ОИМ (М±s)

Примечание. р — статистическое различие между группами 1 и 2; р1 — между группами 2 и 3; р2 — между группами 1 и 3; *— статистически значимые различия.

  Проведенные расчеты показали высокие значения содержания креатина в обеих биологических жидкостях у больных 3-й группы. Максимальные значения КРкр выявлены в 1-й группе, снижение показателя отмечено по мере нарастания тяжести состояния пациентов, а минимальные значения зафиксированы в 3-й группе обследованных лиц. На основании этого КРкр взят как один из признаков, определяющих неблагоприятный исход осложненного течения ОИМ.

  По результатам оценки типа гемодинамики с помощью интегральной реографии тела (ИРГТ) больные распределены на три группы ( табл. 2). Необходимо отметить, что величина УО не явилась самостоятельно значимой, большее значение имел параметр МОК и его удельные величины — СИ, КР. Расчет СИ позволил исключить влияние индивидуальных антропометрических данных на величину объемной скорости кровотока, а коэффициент резерва позволил более точно оценить возможности индивидуальных изменений МОК и судить о соответствии уровня кровообращения энергетическим потребностям организма. Приведенные в табл. 2 значения — это усредненные данные. Они отражают, какое несоответствие кровообращения потребностям организма может быть при определенном типе гемодинамики, например, КР гипокинетического типа=0,54±0,11, т.е. дефицит кровообращения составляет 0,46 — 46%; насколько высоким может быть ударный объем, например, при гиперкинетическом типе (УО=93,6±18). Он в 2 раза выше, чем при гипокинетическом типе кровообращения (УО=48,9±17).

Таблица 2 Гемодинамические показатели в первые сутки ОИМ в зависимости от типа гемодинамики по данным ИРГТ (М±d)

Примечание. Различия между всеми показателями гиперкинетического и гипокинетического типа кровообращения достоверны, р=0,01.

  В зависимости от типа гемодинамики регистрировались различные осложнения. Кардиогенный шок преобладал в группе с гиперкинетическим вариантом гемодинамических сдвигов. Погибших в группе с эукинетическим типом кровообращения не зарегистрировано, и почти поровну распределились они в группе с гиперкинетическим и гипокинетическим типами гемодинамики (26 и 35% соответственно). В группе больных с гипокинетическим типом гемодинамики альвеолярный отек легких встречался в 3 раза чаще, чем в группе с гиперкинетическим типом гемодинамики, и в 10 раз чаще, чем в группе с эудинамией. Ранняя постинфарктная стенокардия преобладала в группе с эудинамическим типом — это могло быть обусловлено незначительной глубиной поражения миокарда (инфаркт миокарда без зубца Q) и его незавершенностью, что давало клинику ранних стенокардических болей. Явления гипо­статической пневмонии преобладали в группе с гипокинетическим типом гемодинамики. Фатальные нарушения ритма значительно чаще встречались в группах с гипер– и гипокинетическим типом гемодинамики, у больных с эудинамическим типом они имели лишь эпизодический характер.

Таблица 3 Тип гемодинамики в группах с осложненным и неосложненным течением ОИМ

  Анализируя течение ОИМ у больных разных групп в зависимости от типа гемодинамики (табл. 3) необходимо отметить, что в 1-й группе преобладает эукинетический и полностью отсутствует гиперкинетический шоковый тип гемодинамики. Во 2-й группе поровну распределились больные с эукинетическим и гиперкинетическим типами гемодинамики, а гиперкинетический шоковый представлен единственным пациентом. В 3-й группе большая часть больных (51%) представлена гипокинетическим типом гемодинамики, 30% — гиперкинетическим типом, 9% — гипер­кинетическим шоковым типом гемодинамики.

  Распределение по степени ДАД ЛЖ было проведено в соответствии с Канадской классификацией. В 1-й группе обследованных лиц установлена преобладающая ДД 1—2-й степени, которая сочеталась с гиперкинетическим и эукинетическим типами гемодинамики. Во 2-й группе пациентов также выявлена 1—2-я степень ДД, которая сочеталась с гиперкинетическим типом гемодинамики, и в 2 раза реже встречался эудинамический тип гемодинамических сдвигов. Самые интересные результаты получены в 3-й группе больных. У большинства пациентов установили гипокинетический тип гемодинамики в сочетании с 4-й степенью (24%) и 3-й степенью (12%) ДД. В этой группе больных гиперкинетический тип гемодинамики также сочетался с 3-й степенью (12%) и с 4-й степенью (12%) ДД. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание гиперкинетического или гипокинетического типа гемодинамики с 3-й или 4-й степенью ДД являлось фактором, отягощающим течение острого периода ИМ, предиктором осложнений.

  Используя последовательный анализ Вальда и формулу Байеса, мы сформировали образы благоприятного и неблагоприятного исходов течения ОИМ. Диагностическими критериями для признаков выбраны показатели КРкр, ДД ЛЖ и тип гемодинамики. Проведенные расчеты позволили сделать вывод, что при гиперкинетическом или гипокинетическом типе гемодинамики в сочетании с ДД выше 2-й степени и КРкр меньше 2,6 возможность неблагоприятного исхода ИМ в 31 раз выше. Обсуждение. В основу данного исследования положена гипотеза о нарушениях, возникающих при ОИМ на уровне целого организма, с таким поражением мембран клеток, когда возможность восстановления гомеостаза внутренней среды становится ограниченной, что способствует развитию осложненного течения болезни. Современные исследования подтверждают наличие структурных нарушений клеточных мембран на примере эритроцитов у больных ОИМ [9]. В настоящем исследовании эта гипотеза подтверждена тем, что лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные в первые часы от начала развития болезни, легли в основу распределения больных в группы по степени тяжести и исходу заболевания и не потеряли своей значимости на протяжении всего исследования.

  Между концентрацией креатина в миокарде и крови существует прямая зависимость, которая определяется скоростью мембранного транспорта [10]. Учитывая, что транспорт креатина через мембраны является активным, а носителем креатина в основном являются эритроциты со значительным градиентом концентрации (»10) между клеткой и плазмой [11], нарушение мембранных насосов активного транспорта креатина в клетку является ранним признаком истощения энергетических ресурсов миокарда, ведущим к сердечной недостаточности [10]. Повышение креатина в эритроцитах может рассматриваться как внесердечный фактор компенсации, направленный на поддержание сократительной способности сердца при повышении на него нагрузки. В норме между концентрацией креатина в эритроцитах и слюне также существует градиент концентрации (»10). При формировании патологии, связанной с энергетическими поломками, соотношение креатина между эритроцитом и слюной косвенно отражает функцию энергетического состояния кардиомиоцита. Поэтому показатель КРкр может быть взят критерием прогноза тяжести патологии, что и подтверждено нашими исследованиями.

  В проспективных исследованиях установлено относительное постоянство реографических показателей для человека. Поэтому изменения показателей центральной гемодинамики в острый период ИМ интерпретируется как компенсаторная реакция, направленная на поддержание необходимого АД для адекватной перфузии тканей [12]. Сформировавшийся в результате активации симпатоадреналовой системы при достаточной сократительной способности миокарда гиперкинетический тип гемодинамики предполагает такие осложнения, как формирование аневризмы ЛЖ и разрывы миокарда [13].

  Зависимость контрактильности кардиомиоцитов от выраженности ишемии отражается степенью релаксации миокарда. Энергоемкость диастолы миокарда доказана во многих работах [14]. В частности, показано, что не только увеличивается риск возникновения сердечной недостаточности в острый период ИМ, но и повышается госпитальная летальность [15].

  Использование последовательного анализа Вальда и формулы Байеса позволило доказать, что сочетание в первые сутки ОИМ нарушения функционирования гематосаливарного барьера (на примере метаболизма креатина со снижением для него коэффициента распределения «кровь—слюна») и неблагоприятных гемодинамических сдвигов (наличие гипер– или гипокинетического типа кровообращения, ДД ЛЖ 3-й или 4-й степени) предрасполагает к неблагоприятному исходу ИМ. С решением проблемы раннего прогнозирования появляется возможность определять более агрессивную тактику ведения пациентов с направлением их в первые часы от начала развития болезни до развития тяжелых осложнений к кардиохирургу для проведения ранней внутрикоронарной реваскуляризации миокарда или аортокоронарного шунтирования. Это позволяет увеличить выживаемость до 75—96% и более успешно решать многие социальные и экономические проблемы ведения больных ОИМ [16]. Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.

  1. Сочетание гипер– или гипокинетического типа кровообращения, диастолической дисфункции левого желудочка 3—4-й степени и значение коэффициента распределения креатина (кровь—слюна) ниже 2,6 позволяет в ранние сроки (4—6 ч от начала развития болезни) прогнозировать неблагоприятное течение острого инфаркта миокарда.

  2. При раннем неблагоприятном прогнозе острого инфаркта миокарда необходимо решение вопроса об использовании более агрессивной тактики (ранняя внутрикоронарная реваскуляризация миокарда или аортокоронарное шунтирование) ведения больного в условиях кардиохирургического стационара.

Литература

1.   Чазов Е.И. Инфаркт миокарда — прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего. Сердце 2002; 1: 6—8.

2.   Faxon D.P. Trombolytic therapy versus primary angio­plasty. Which offers the best outcome after myocardial infarction? Postgraduate Medicine 1997; 102 (5): 97—112.

3.   Штерн Л.С. Развитие и регуляция гисто-гематических барьеров. М: Наука; 1967; 21 с.

4.   Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма. М: Наука; 1978; 53 с.

5.   Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Новые представления о функции слюнных желез в организме. Н. Новгород; 1994; 96 с.

6.   Алексеева О.П. Клинико-биологические аспекты функции гемато-саливарного барьера при острых формах ишемической болезни сердца. Дис. … докт. мед.наук. Н. Новгород; 1992.

7.   Rakovsky H., Appleton C., Chan K. et al. Canadian consensus recomendation for the measurment and repoting of diastolic disfunction in echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1996; 9:736—760.

8.   Тищенко М.И. Измерение ударного объема сердца по интегральной реограмме тела. Физиологический журнал СССР 1973; 59; (8): 1261—1224.

9.   Фатенков В.Н., Зарубина Е.Г., Милякова М.Н. Нарушения в структуре мембран эритроцитов у больных инфарктом миокарда. Кардиология 2002; 6: 54—55.

10.   Переслегина И.А. Сократимость и энергообмен миокарда при экспериментальном стенозе аорты и после его хирургической коррекции. Дис. … канд. мед. наук. Волгоград; 1979.

11.   Okumiya T., Kageoka T., Hashimoto E., Park K. et al. A stady on creatine uptake into human erythrocytes: relation to erythrocyte aging. Rinsho Byon 1992; 40(4): 441—444.

12.   Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Недошвин А.О., Кутузова А.Э., Козлов В.В. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания. Сердечная недостаточность 2000;1; (3): 101—104.

13.   Голиков А.П., Рябинин В.А., Берстова А.А., Полумисков В.Ю. Гипердинамический синдром при инфаркте миокарда. Кардиология 1983; 23; (1): 21—25.

14.   Шумари Х., Пилант А.П., Лолини В.А. Диагностика типов нарушения диастолической функции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный развитием сердечной недостаточности. Новости лучевой диагностики 2000; 2: 63—64.

15.   Garcia-Rubiera J.C., Garcia-Martinez J.T., Hidalgo R., Gomez-Barrado J.J. et al. Doppler transmitral flow pattern is an independent prognostic factor in acute myo­cardial infarction. Cardiology 1997; 88(2): 203—206.

16.   Bermejo Garcia J., Munoz San Jose J., de la Fuente Galar L. et al. Prognostic implications of ear ly discharge from the coronary unit in patient with acute myo­cardial infarction. Rewiew Span Cardiol 1998; 151 (3): 192—198.