Н.В. Меньков

Государственная медицинская академия, Н. Новгород

Современные представления об этиологии, диагностике, лечении и профилактике внебольничных пневмоний(по материалам 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания и Европейской респираторной школы) (сообщение II)

  На 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания много докладов было посвящено проблеме пневмоний.

  В рамках Конгресса был проведен Круглый стол, где состоялось представление книги А.Г. Чу­чалина, А. И. Синопальникова, Н. Е. Чернеховской «Пневмония» (М: Экономика и информатика; 2002; 480 с.). С докладом по этой теме выступали многие известные российские ученые.

  Проф. М.Н. Зубков остановился на этиологии и микробиологической диагностике внебольничных пневмоний (ВП). Типичными возбудителями заболевания признаны Str. рneumo­niae (30—50% случаев), Haemophilus influenzae (10—20%). Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания: Chlamydophila рneumoniae, Myco­plasma рneumoniae, Legionella рneumophila. К типичным, но редким (3—5%) возбудителям ВП относятся: Staphylococcus aureus, Klebsiella рneumoniae. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину достигает 60%. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в различных регионах России в 2000—2001 гг., резистентность Str. pneumoniae к пенициллину составила 9%.

  Устойчивость пневмококков к пенициллину связана не с продукцией бета-лактамаз, а с модификацией мишени действия антибиотика в микробной клетке — пенициллинсвязывающих белков, поэтому ингибитор-защищенные пенициллины в отношении этих пневмококков также не активны.

  Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью, что обусловливает риск клинического и бактериологического неуспеха лечения.

  По данным проф. М.Н. Зубкова, препаратами выбора для лечения пневмококковой пневмонии являются бета-лактамные антибиотики — бензилпенициллины, аминопенициллины, в том числе защищенные, цефалоспорины II—III поколения. Также высокоэффективны новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Макролидные антибиотики являются резервными средствами при непереносимости бета-лактамов. Haemophilus influenzae — клинически значимый возбудитель пневмонии, особенно у курильщиков и больных хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II—IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной Str. рneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Kl. pneumoniae.

  Проф. А.Л. Черняев привел в докладе данные по патологической анатомии и патогенезу ВП. В России отмечается рост смертности от этого заболевания в сочетании с низким качеством клинической диагностики, обусловленным поздней госпитализацией, тяжестью больных и множеством субъективных причин неправильной диагностики. По данным А.Л. Черняева, пневмония возникает в результате нарушения механизмов защиты трахеобронхиального дерева и(или) снижения резистентности макроорганизма. К последним относятся: 1) снижение или отсутствие кашлевого рефлекса; 2) повреждение мукоцилиарного аппарата (нарушение и деструкция цилиарного эпителия); 3) нарушение фагоцитоза и бактерицидных свойств альвеолярных макрофагов; 4) отек легких и застойные явления в легких; 5) скопление cекрета в дыхательных путях (бронхиальная обструкция).

  Каждый из видов пневмонии обладает определенными характерными патологоанатомическими чертами и общепатологическими признаками. Наличие затяжного течения пневмонии практически во всех случаях ставит перед клиницистами вопросы дифференциальной диагностики заболевания. Под маской затяжной пневмонии могут протекать альвеолит, опухоли легких, очаговые бронхоэктазы, туберкуломы, ателектазы, врожденные виды патологии. Для исключения или подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенологического, компьютерно-томографического, бронхоскопического исследований, а также торакоскопической биопсии пораженного участка легких.

  Академик А.Г. Чучалин сделал акцент на особенностях обследования больного пневмонией. Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Данные, получаемые при физическом обследовании пациента, зависят от степени тяжести заболевания, распространенности пневмонической инфильтрации, возраста, наличия сопутствующей патологии. Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки. Диагностика пневмонии всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

  Дифференциальной диагностике туберкулеза легких и ВП был посвящен доклад проф. В.Ю. Ми­шина. Основой всей дифференциальной диагностики туберкулеза являются качественные микробиологические исследования мокроты и биопсийного материала, полученного при бронхоскопии. Микроскопия мазков мокроты по Цилю—Нильсену остается пока наиболее быстрым и надежным методом этиологической диагностики туберкулеза и должна в обязательном порядке проводиться всем больным, поступающим в лечебное учреждение с симптомами воспалительного легочного заболевания (трехкратное исследование мокроты с окраской по Цилю—Нильсену). После двухнедельного лечения необходимо повторить рентгеновское обследование и трехкратное исследование мокроты, а при необходимости выполнить бронхологическое исследование с микробиологическим изучением биопсийного материала.

  В выступлении проф. З.Р. Айсанова затронуты вопросы диагностики респираторной функции у больных при ВП. Исследованию этого показателя уделяется недостаточное внимание, хотя при пневмонии всегда появляются функциональные синдромы: уменьшение объема функционирующей легочной ткани (синдром потери альвеол), ограничение способности легких изменять свой объем (рестрикция), нарушение способности альвеоло-капиллярной мембраны к переносу газов (диффузионные расстройства), изменение эластических свойств легочной ткани (снижение легочного комплаенса), повышение спонтанных респираторных усилий, нарушение бронхиальной проводимости преимущественно на уровне мелких бронхов. Проф. З.Р. Ай­санов дал подробную характеристику этих синдромов, основанную на современных методах исследования респираторной функции.

  Значение эндоскопического исследования в диагностике и лечении больных ВП показала в своем докладе проф. Н.Е. Черняховская. Показаниями к бронхоскопии служат неэффективность терапии пневмонии в течение 7 дней (для проведения дифференциального диагноза с туберкулезом и раком легкого); пневмония, осложнившаяся образованием воспалительного экссудата в плевральной полости, деструкцией в участке воспаления с образованием единичных или множественных полостей распада, кровохарканьем. По мнению докладчика, в лечении больных пневмонией имеют большое значение лечебные бронхоскопии. С учетом того, что в стенке бронха имеется хорошо выраженная лимфоидная ткань, был разработан способ интрабронхиального лимфотропного введения лекарственных препаратов. Санационные бронхоскопии в сочетании с интрабронхиальным лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов (Т-активин, полиоксидоний) обладают высокой эффективностью при лечении больных ВП.

  Антимикробная терапия ВП в условиях поликлиники представлена в докладе проф. Л.С. Страчунского. При выборе антибиотиков для лечения ВП следует учитывать клинические и микробиологические факторы риска наличия иных возбудителей. При отсутствии у пациентов этих факторов наиболее вероятными возбудителями являются: Str. рneumoniae (до 60%), атипичные микроорганизмы (20—30%) — М. рneumo­niae, С. рneumoniae, респираторные вирусы и, возможно, Н. influenzae (особенно у курильщиков).

  Для пациентов в возрасте до 50 лет, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, оптимальной следует считать монотерапию амоксициллином или современными макролидами (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин). Неэффективность амоксициллина в течение первых 3 дней является прямым показанием: 1) к назначению макролидов, респираторных фторхинолонов, доксициклина; 2) к повторной оценке состояния пациента и 3) возможно, к его госпитализации. Макролиды или новые фторхинолоны являются препаратами выбора при наличии аллергии к пенициллинам.

  Факторами риска появления антибиотикорезистентных пневмококков при ВП служат: возраст старше 65 лет, терапия В-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания, терапия системными глюкокортикостероидами, а также множественные сопутствующие заболевания внутренних органов. Факторами риска появления грамотрицательных бактерий при ВП могут быть: пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (ХОБЛ) заболевания, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов, предшествующая антибактериальная терапия в течение последних 3 мес.

  Факторами риска появления P. аeruginosa при ВП являются бронхоэктазы, системная терапия глюкокортикостероидами (преднизолон в дозе> 10 мг/сут), терапия антибиотиками широкого спектра действия длительностью больше 7 дней в течение последнего месяца, истощение.

  Пациентам, имеющим факторы риска, следует назначать либо комбинированную терапию — бета-лактам (цефуроксим или амоксициллин/клавуланат) + новый макролид или доксициклин — либо монотерапию фторхинолонами II—IV поколения.

  По мнению Л.С. Страчунского, антимикробная терапия ВП в ближайшие годы должна совершенствоваться в двух направлениях. Первое заключается в отказе от применения антибиотиков с неустановленной эффективностью (гентамицин), с высоким риском лекарственной резистентности (сульфаниламиды, ко-тримоксазол), в прекращении рутинного назначения нестероидных противовоспалительных средств, нистатина, антигистаминных препаратов и др., второе — в обоснованном применении антимикробных лекарственных средств, которые входят в современные клинические рекомендации, исходящие из данных контролируемых клинических исследований (амоксициллин, макролид, новые фторхинолоны).

  На проблеме медленного разрешения ВП остановился проф. А.И. Синопальников. По его данным, в большинстве случаев рентгенографическое выздоровление при ВП у иммунокомпетентных больных молодого и среднего возраста наблюдается в сроки до 4 нед. Термин «медленно разрешающаяся пневмония» ( в нашей стране используется понятие «затяжная пневмония») принят для обозначения тех случаев заболевания, при которых рентгенографические изменения в легких сохраняются достаточно длительное время, превосходя ожидаемые сроки разрешения. Затяжное рентгенографическое выздоровление, как правило, имеет место у лиц старшего возраста, при мультилобарном распространении пневмонической инфильтрации, осложненном течении заболевания (абсцедирование, эмпиема плевры, вторичная бактериемия) или развитии пневмонии на фоне сопутствующей патологии. Если же известные факторы риска медленного разрешения пневмонии отсутствуют и (или) по прошествии 4 нед не отмечается клинического улучшения/выздоровления, то необходимо дополнительное обследование для исключения необычных антибиотикорезистентных возбудителей или неинфекционного происхождения легочного поражения (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования). Особого внимания в контексте затяжного течения пневмонии заслуживает дифференциальная диагностика с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

  Проф. С.В. Яковлев в своем выступлении представил современный взгляд на ведение больных с тяжелой пневмонией. При тяжелой ВП средствами выбора являются парентерально вводимые защищенные пенициллины (амоксиклав) или цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спиромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой пневмонии. Перспективными являются новые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения, обладающие антипневмококковой активностью и также перекрывающие практически весь спектр возможных возбудителей.

  В докладе С.Н. Авдеева приведена характеристика осложнений пневмонии и показана тактика лечебных мероприятий при ведении таких больных. К «легочным» осложнениям относены острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, абсцесс легких, парапневмонический выпот, эмпиема. «Внелегочными» осложнениями являются сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность, метастатические инфекции. Автором подробно излагались вопросы лечения этих осложнений. Назначение кислорода — одно из направлений терапии острой дыхательной недостаточности при пневмонии. Показаниями к кислородотерапии при пневмонии являются снижение РаО2 60 мм рт. ст. или sаО2<90 % при fiО2=0,21. С.Н. Авдеев подробно остановился на неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) — вентиляционном пособии без наложения искусственных дыхательных путей. НВЛ является относительно новым направлением респираторной поддержки и позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с острой дыхательной недостаточностью. Во время НВЛ взаимосвязь «пациент—респиратор» осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании, не требуется применения седативных и мио­релаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция — больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту. Показаниями к НВЛ являются выраженная одышка в покое, ЧДД > 25/мин, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, РаО2/FiО2 250 мм рт.ст., РаСО2>

  50 мм рт.ст. или рН м 7,33. Использование НВЛ приводит к уменьшению тахипноэ, частоты интубации трахеи, длительности пребывания больных в отделении интенсивной терапии.

  Доклад А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова, Ю.Г. Белоцерковской был посвящен профилактике внебольничной пневмонии. Приведенные результаты свидетельствуют о том, что в настоящее время существуют эффективные пути профилактики пневмонии, а именно применение пневмококковой и гриппозной вакцин. Безусловно показано проведение пневмококковой вакцинации с целью предотвращения пневмококковой инфекции у лиц, перенесших спленэктомию, больным нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, циррозом печени и хроническим алкоголизмом. Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но снижает частоту пневмонии, госпитализации и смерти.

  В заключение следует отметить, что 12-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания внес большой вклад в российскую пульмонологию. Его материалы по достоинству оценены международным медицинским сообществом, учеными, врачами-практиками. Большая заслуга в этом принадлежит основоположнику современной российской пульмонологии, академику А.Г. Чучалину. Именно при его самом активном участии сформировалась пульмонологическая служба страны, появилась специальность «врач-пульмонолог», выполнены новаторские научные исследования. За выдающийся вклад в отечественную и мировую медицину А.Г. Чучалин первым удостоен международной премии «Золотой Гиппократ».