| Таблица 10.1. Характеристика отдельных антимикробных средств(а),(б) | ||||
| Препарат | Противопоказания во время беременности | Проникновение через плаценту | Неблагоприятное влияние на плод | Неблагоприятное влияние на новорожденного |
| Азитромицин | Нет(в) | Нет(в) | ||
| Азтреонам | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Амантадин | Относительные | |||
| Амикацин | Нет(в) | Да | Относительное(г) | Относительное(г) |
| Амоксициллин/клавуланат | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Ампициллин | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет |
| Ампициллин/сульбактам | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Амфотерицин B | Нет(в) | Да | ||
| Ацикловир | Да | Нет | ||
| Бензилпенициллин | Нет | Да | Нет(в) | |
| Ванкомицин | Относительное(г) | Относительное(г) | ||
| Ганцикловир | Относительные | Да | Относительное | Относительное(з) |
| Гентамицин | Нет(в) | Да | Относительное(г) | Относительное(г) |
| Дапсон | Относительные | Да | Относительное | Относительное |
| Диданозин | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет(в) |
| Диклоксациллин | Нет | Да | Нет(в) | |
| Доксициклин | Да | Да | Да | Да |
| Зальцитабин | Относительные(ж) | Относительное(ж) | ||
| Зидовудин | Относительные | |||
| Изониазид | Нет | Да | Единичные сообщения | Нет(в) |
| Имипенем/циластатин | Нет(в) | |||
| Итраконазол | Относительные(ж) | Относительное(ж) | ||
| Канамицин | Нет(в) | Да | Относительное(г) | Относительное(г) |
| Кетоконазол | Да | Относительное(и) | Относительное(и) | |
| Кларитромицин | Относительные(ж) | Относительное(ж) | ||
| Клиндамицин | Да | Нет(в) | ||
| Клоксациллин | Нет | Да | Нет(в) | Нет |
| Мезлоциллин | Нет | Да | Нет(в) | Нет |
| Метенамин | ||||
| Метициллин | Нет | Да | Нет(в) | Нет |
| Метронидазол | Да(в) | Да | Да(к) | |
| Миноциклин | Да | Да | Да | Да |
| Налидиксовая кислота | Да(л) | Да | Да(л) | Да(м) |
| Нафциллин | Нет | Да | Нет(в) | Нет |
| Нетилмицин | Нет | Да | Относительное(г) | Относительное(г) |
| Нитрофурантоин | Да | Да | ||
| Норфлоксацин | Да | Да | Да | Да |
| Оксациллин | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Пентамидин | ||||
| Пиперациллин | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Пиперациллин/тазобактам | Нет(в) | Нет(в) | ||
| Пиразинамид | ||||
| Пириметамин | Да | Да | Да(н) | |
| Рифампицин | Нет(в) | Да | Относительное(в) | |
| Спектиномицин | ||||
| Стрептомицин | Нет | Да | Редко(в) | |
| Сульфаниламиды | Нет(о) | Да | Нет(в),(о) | Да |
| Тетрациклин | Да | Да | Да | Да |
| Тетрациклин/клавуланат | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| ТМП/СМК | Да | Да | Да(о),(п) | Да |
| Тобрамицин | Нет(в) | Да | Относительное(г) | Относительное(г) |
| Феноксиметилпенициллин | Нет | |||
| Флуконазол | Относительные | Да | Относительное | Относительное |
| Фоскарнет | Относительные(в) | Относительное | Относительное | |
| Фторцитозин | Да | Относительное(ж) | ||
| Хлорамфеникол | Нет(в) | Да | Нет(в) | Да |
| Цефадроксил | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефазолин | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефаклор | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефалексин | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефамандол | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет(в) |
| Цефиксим | Нет(в) | Нет(в) | ||
| Цефокситин | Нет(в) | Да | Нет(в) | Относительное(д) |
| Цефоницид | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефоперазон | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефоранид | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет(в) |
| Цефотаксим | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет |
| Цефотетан | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефподоксим | Нет(в) | Нет(в) | ||
| Цефпрозил | Нет(в) | Нет(в) | ||
| Цефрадин | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Цефтазидим | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет |
| Цефтизоксим | Нет(в) | Да | Нет(в) | Относительное(д) |
| Цефтриаксон | Нет(в) | Да | Нет(в) | Нет(е) |
| Цефуроксим | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
| Ципрофлоксацин | Да | Да | Относительное | Да |
| Эритромицин | Да | Нет(в) | ||
| Этамбутол | Нет(в) | Да | Нет(в) | |
(а) Содержание ацикловира, ампициллина, карбенициллина, хлорамфеникола, эритромицина, изониазида, итраконазола, метронидазола, тетрациклина и сульфаниламидов в грудном молоке может достигать более 50% уровня в сыворотке. Содержание азтреонама, цефазолина, цефотаксима, цефокситина, клиндамицина, налидиксовой кислоты, нитрофурантоина, метициллина, оксациллина, бензилпенициллина, феноксиметилпенициллина и пириметамина в грудном молоке может достигать более 25% уровня в сыворотке. (б) Пустые графы означают, что действие препарата изучено недостаточно. (в) Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно. Беременным назначают только в крайних случаях. (г) Препарат может оказывать ото- и нефротоксическое действие. (д) Безопасность препарата для детей первых трех месяцев жизни пока не доказана. У детей более старшего возраста введение препарата сопровождается эозинофилией и повышением активности АсАТ в сыворотке. (е) Препарат противопоказан при желтухе новорожденных, особенно у недоношенных. (ж) В опытах на животных отмечено тератогенное действие препарата. (з) Из-за опасности канцерогенного действия препарата новорожденным его назначают только по жизненным показаниям. (и) При введении крысам в высоких дозах (более 10 суточных доз для человека) препарат оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие. Кроме того, при введении препарата на поздних сроках беременности у крыс наблюдались аномалии родовой деятельности. Препарат может проникать в грудное молоко. Естественное вскармливание в процессе лечения противопоказано. (к) Препарат может оказывать канцерогенное действие. (л) Препарат безвреден только во II и в III триместрах беременности. (м) У новорожденных препарат оказывает влияние на ЦНС. (н) В I и во II триместрах беременности препарат оказывает выраженное тератогенное действие. Допускается применение только в III триместре беременности. (о) При назначении незадолго до родов препарат может вызывать желтуху и билирубиновую энцефалопатию у новорожденного. (п) Препарат представляет собой антагонист фолиевой кислоты, беременным не рекомендуется. |
||||
| Таблица 10.2. Иммунизация беременных против вирусных инфекций | ||||||
| Заболевание | Заболеваемость и летальность у беременных | Влияние инфекции на плод и новорожденного | Характеристика вакцины | Влияние вакцины на плод | Показания для вакцинации | Примечания |
| Грипп | Заболеваемость и летальность повышены, особенно во время эпидемий | Повышается риск самопроизвольного аборта; на риск врожденных пороков не влияет | Инактивированная, против вирусов гриппа A и B | Не доказано | Тяжелые сопутствующие заболевания | Амантадин беременным не рекомендуется |
| Корь | Высокая заболеваемость, низкая летальность | Значительно повышается риск самопроизвольного аборта; на риск врожденных пороков не влияет | Аттенуированная живая | Не доказано | Противопоказана | В первые 6 сут после контакта назначают иммуноглобулин для в/м введения, 0,25 мл/кг |
| Краснуха | Низкая заболеваемость и летальность | При заражении в I триместре беременности высок риск самопроизвольного аборта и врожденной краснухи | Аттенуированная живая | Не доказано, возможно тератогенное действие | Противопоказана | Показания для вакцинации определяют с помощью серологических исследований |
| Эпидемический паротит | Низкая заболеваемость и летальность | Несколько повышает антенатальную смертность, на риск врожденных пороков не влияет | Аттенуированная живая | Не доказано | Противопоказана | Пассивная иммунизация не рекомендуется |
| Полиомиелит | Во время беременности заболеваемость повышается, инфекция чаще протекает в тяжелой форме | Вызывает внутриутробную гипоксию; ранняя детская смертность составляет 25%, у новорожденных развиваются параличи, на риск врожденных пороков не влияет | Аттенуированная живая или инактивированная | Не доказано | Рекомендуется только во время эпидемии или после контакта с больным | Перед поездкой в эндемические районы беременным показана иммунизация инактивированной вакциной (подробнее см. гл. 10, п. III.Д.4) |
| Гепатит B | У истощенных больных инфекция чаще протекает в тяжелой форме | Вирус гепатита B проникает через плаценту, возможен гепатит у новорожденного; на риск самопроизвольного аборта и врожденных пороков не влияет | Рекомбинантная субъединичная (содержит HBsAg) | Неизвестно | Рекомендуется беременным с высоким риском заражения | Новорожденным вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию (см. гл. 10, пп. III.К.3—4) |
| E. A. Leontic. Respiratory disease in pregnancy. Med. Clin. North Am. 61:111, 1977. | ||||||
| Таблица 10.3. Антимикробная терапия отдельных заболеваний в течение беременности и послеродового периода | |||
| Заболевание | Возбудитель | Препараты выбора | Препараты резерва |
| Пиелонефрит | Escherichia coli | Цефалексин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | Сульфафуразол(а), 1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут, или ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | В зависимости от чувствительности возбудителя | |
| Proteus mirabilis | Ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | Цефалексин, 0,5—1,0 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | |
| Другие представители рода Proteus | Карбенициллин, 382—764 мг (1—2 таблетки) внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | В зависимости от чувствительности возбудителя | |
| Klebsiella spp. | Цефалексин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | Сульфафуразол(а), 1 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7—10 сут | |
| Эндометрит и послеродовой сепсис | Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae | Бензилпенициллин, 1 млн ед в/в 4—6 раз в сутки | Цефазолин, 50 мг/кг/сут в/в в 3 приема |
| Staphylococcus aureus | Нафциллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов | Цефазолин, 1 г в/в 3 раза в сутки, или клиндамицин, 25—35 мг/кг/сут в/в в 3 приема | |
| Escherichia coli | Цефтизоксим, 1 г в/в 3 раза в сутки | Цефазолин, 50 мг/кг/сут в/в в 3 приема, или гентамицин, 5 мг/кг/сут в/в в 2 приема | |
| Bacteroides fragilis | Клиндамицин, 25—35 мг/кг/сут в/в в 3 приема | Ампициллин/сульбактам, 1,5—3,0 г в/в 4 раза в сутки, или метронидазол(б), 15 мг/кг в/в однократно, затем по 7,5 мг/кг в/в 3 раза в сутки | |
| Инфекционные осложнения после выскабливания полости матки | Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, стрептококки группы D, микроаэрофильные стрептококки, грамотрицательная микрофлора, Clostridium perfringens | Ампициллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов, или цефтизоксим, 1 г в/в 3 раза в сутки, или клиндамицин, 25—35 мг/кг/сут в/в в 3 приема | Цефотетан (при чувствительности возбудителя к этому препарату), 2 г в/в 2 раза в сутки |
| Тазовый абсцесс | Смешанная аэробная и анаэробная микрофлора, состоящая из Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, пептострептококков и Bacteroides fragilis | Ампициллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов, или цефтизоксим, 1 г в/в 3 раза в сутки, или клиндамицин, 25—35 мг/кг/сут в/в в 3 приема | Цефотетан (при чувствительности возбудителя к этому препарату), 2 г в/в 2 раза в сутки |
| Пилефлебит | Bacteroides spp. либо смешанная микрофлора, представленная стрептококками группы D и грамотрицательными палочками | Ампициллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов, или клиндамицин, 25—35 мг/кг/сут в/в в 3 приема, или цефтизоксим, 1 г в/в 3 раза в сутки | Цефотетан, 2 г в/в 2 раза в сутки |
| Пневмония | Streptococcus pneumoniae | Бензилпенициллин, 1 млн ед в/в 4 раза в сутки, или прокаинбензилпенициллин, 600 000 ед в/м 2 раза в сутки | Цефуроксим, 750 мг в/в 3 раза в сутки |
| Mycoplasma pneumoniae | Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки | Азитромицин (при чувствительности возбудителя к этому препарату), 500 мг/сут внутрь, затем 250 мг/сут внутрь | |
| Haemophilus influenzae | Цефуроксим, 750 мг в/в 3 раза в сутки | Ампициллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов | |
| Staphylococcus aureus | Нафциллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов | Цефазолин, 50 мг/кг/сут в/в в 3 приема, или ванкомицин, 1 г в/в 2 раза в сутки | |
| Грамотрицательная микрофлора: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. и др. | Цефтизоксим (при чувствительности возбудителя к этому препарату), 1 г в/в 3 раза в сутки | Гентамицин или тобрамицин, 5 мг/кг/сут в/в в 3 приема | |
| Pseudomonas aeruginosa | Тобрамицин, 5 мг/кг/сут в/в в 3 приема, или пиперациллин, 200—300 мг/кг/сут в/в в 4 приема | В зависимости от чувствительности возбудителя | |
| Флегмона | Staphylococcus aureus | Нафциллин, 150—200 мг/кг/сут в/в в 6 приемов | Цефазолин, 50 мг/кг/сут в/в в 3 приема |
| Streptococcus agalactiae | Бензилпенициллин, 1 млн ед в/в 6 раз в сутки | Цефазолин, 50 мг/кг/сут в/в в 3 приема | |
| Гонококковая инфекция | |||
Острый уретрит |
Neisseria gonorrhoeae, включая штаммы, продуцирующие пенициллиназы | Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно | Цефиксим, 400 мг внутрь однократно или спектиномицин, 2 г в/м однократно (при гонококковом фарингите неэффективен) |
Гонококковый сепсис, артрит |
Цефтриаксон, 1 г/сут в/в или в/м в течение 7—10 сут | Бензилпенициллин (если возбудитель чувствителен к пенициллинам), 10—12 млн ед/сут в/в, вводят каждые 4 ч в течение 3 сут, затем ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5—7 сут, или спектиномицин, 2 г в/м 2 раза в сутки в течение 7 сут | |
| Сифилис | |||
Первичный и вторичный |
Treponema pallidum | Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно, или прокаинбензилпенициллин, 0,6—1,2 млн ед/сут в/м в течение 10 сут | Эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут, или цефтриаксон, 125 мг/сут в/м в течение 10 сут |
Третичный |
Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю в течение 3 нед, или прокаинбензилпенициллин, 0,6—1,2 млн ед/сут в/м в течение 15—20 сут, или бензилпенициллин (при нейросифилисе), 2 млн ед в/в 6 раз в сутки в течение 10 сут | Эритромицин(в), 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15—30 сут, или цефтриаксон, 1 г/сут в/м или в/в в течение 10—14 сут | |
| Туберкулез | |||
Первичный легочный |
Mycobacterium tuberculosis | Вначале — изониазид, 300—600 мг/сут внутрь; этамбутол, 15 мг/кг/сут внутрь; рифампицин, 600 мг/сут внутрь. Если возбудитель чувствителен к этим препаратам — лечение изониазидом и этамбутолом продолжают в течение 9—12 мес | Изониазид с этамбутолом (в прежних дозах) и стрептомицин, 1 г/сут в/м в течение 2 мес |
Вторичный легочный |
Изониазид, 300—600 мг/сут внутрь; рифампицин, 600 мг/сут внутрь; этамбутол, 15 мг/кг/сут внутрь в течение 9—12 мес | ||
Внелегочный (в том числе туберкулез половых органов) |
Изониазид, 300—600 мг/сут внутрь; рифампицин, 600 мг/сут внутрь; этамбутол, 15 мг/кг/сут внутрь в течение 9—12 мес | ||
| Вагинит | Trichomonas vaginalis | Клотримазол, 1 влагалищная таблетка (100 мг) на ночь в течение 7 сут | Метронидазол(б) |
| Candida spp. | Клотримазол, 1 влагалищная таблетка на ночь в течение 7 сут | Миконазол, 1 влагалищная свеча (100 мг) на ночь в течение 7 сут | |
| Вирус простого герпеса | Ацикловир (см. гл. 10, п. IV.А) | ||
| Токсоплазмоз | Toxoplasma gondii | Спирамицин, 2—4 г/сут внутрь в течение 1 мес | Пириметамин(е), 100 мг внутрь однократно, затем 25 мг/сут внутрь в течение 1 мес, и сульфадиазин, 4 г/сут внутрь в течение 1 мес |
| Газовая гангрена | Clostridium perfringens | Бензилпенициллин, 3 млн ед в/в 6 раз в сутки | Хлорамфеникол(г), 50 мг/кг/сут в/в в 4 приема, обычно показана экстирпация матки |
| Глубокие микозы | Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. | Амфотерицин B, 0,10—0,25 мг/кг/сут в/в, дозу постепенно повышают до 0,75—1,0 мг/кг/сут в/в | Кетоконазол(д), 200—600 мг/сут внутрь, флуконазол, 100—400 мг/сут внутрь, или итраконазол(д), 100—400 мг/сут внутрь |
(а) Сульфаниламиды не следует назначать в последние недели беременности из-за риска билирубиновой энцефалопатии у новорожденного. (б) Метронидазол беременным назначать не рекомендуется из-за риска мутагенного или канцерогенного действия. (в) Эффективность не доказана. (г) При назначении незадолго до родов у новорожденного может развиться серый синдром. (д) Есть риск побочного действия. Препарат назначают с осторожностью. (е) Пириметамин в I и во II триместрах оказывает тератогенное действие. ТМП/СМК беременным противопоказан. См. также сообщение Mittendorf с соавт. [56]. |
|||