Клинические особенности больных с диастолической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным и прогностически неблагоприятным синдромом. Традиционно ХСН связывали с нарушением сократительной функции сердца, которая характеризуется фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В то же время от 12 до 40% больных с клинически очевидной ХСН имеют сохраненную систолическую функцию [1]. Основным патогенетическим механизмом развития недостаточности кровообращения в таких случаях рассматривают нарушение диастолической функции сердца и применяют термин «диастолическая сердечная недостаточность» [2, 3]. По рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов диагноз изолированной диастолической сердечной недостаточности правомочен при наличии трех критериев:

1. кли­ни­ческих приз­наков ХСН;

2. нор­мальной или нез­на­чи­тельно сни­женной сок­ра­ти­тельной спо­соб­ности миокарда (ФВЛЖ>45%);

3. данных о нару­шенном рас­с­лаб­лении или запол­нении левого желу­дочка, приз­наков повы­шенной жес­т­кости камеры ¹.

Если кли­ника и прогноз сис­то­ли­ческой ХСН изу­ча­лись в большом коли­честве крупных мно­го­цен­т­ровых исс­ле­до­ваний, то число работ, пос­вя­щенных больным с диас­то­ли­ческой сер­дечной недос­та­точ­ностью, зна­чи­тельно меньше, и име­ющиеся све­дения про­ти­во­ре­чивы.

Цель исс­ле­до­вания — изу­чение кли­ни­ческих осо­бен­ностей и прог­ноза больных диас­то­ли­ческой ХСН.

Материал и методы. Исс­ле­до­вано 78 паци­ентов с ХСН, лечив­шихся в кар­ди­оло­ги­ческих отде­ле­ниях 1-й Град­ской боль­ницы в 1998 и 1999 гг. Основную группу сос­та­вили 47 больных, удов­лет­во­ря­ющих сле­ду­ющим кри­те­риям: 1) объ­ек­тивный статус соот­вет­с­т­вует кли­ни­ческой кар­тине ХСН с деком­пен­са­цией по обоим кругам кро­во­об­ра­щения (стадия IIБ по В.Х.Васи­ленко и Н.Д.Стра­жеско) 2) ФВЛЖ, по зак­лю­чению эхо­кар­ди­ог­ра­фи­чес­кого исс­ле­до­вания (эхоКГ), больше 45%; 3) приз­наки диас­то­ли­ческой дис­фун­кции левого желу­дочка при исс­ле­до­вании тран­с­мит­раль­ного кро­во­тока методом доп­лер-кар­ди­ог­рафии (ДКГ) ⁴. Кон­т­рольную группу сос­та­вили из 31 боль­ного, у которых выпол­ня­лось первое условие, но ФВЛЖ не пре­вы­шала 45%. Больные с мит­ральным сте­нозом, мит­ральной или аор­тальной регур­ги­та­цией более чем II сте­пени, хро­ни­ческой мер­ца­тельной арит­мией в исс­ле­до­вание не вклю­ча­лись в связи с невоз­мож­ностью кор­ректно оце­нить диас­то­ли­ческую фун­кцию при ДКГ, эхоКГ про­во­ди­лась по стан­дар­тной мето­дике на уль­т­раз­ву­ковых аппа­ратах SIM-5000 plus. В исс­ле­ду­емых группах изу­ча­лись половой состав, воз­раст, характер основной и сопут­с­т­ву­ющей пато­логии, сос­то­яние сер­дечных полостей и стенок. Судьба 48 больных прос­ле­жена в течение 2 лет. Под­с­чи­ты­ва­лись час­тота пов­торных гос­пи­та­ли­заций и число умерших за этот период вре­мени. Живым пред­ла­га­лось оце­нить свое нынешнее само­чув­с­твие по 3-бал­льной шкале («хо­рошо», «удов­лет­во­ри­тельно», «пло­хо»).

Полу­ченные данные были пред­с­тав­лены в виде М±m, где М — доля вст­ре­ча­емого приз­нака в про­центах, m — стан­дар­тная ошибка доли. Срав­нение долей про­во­ди­лось с помощью кри­терия z с поп­равкой Йейтса на неп­ре­рыв­ность. При срав­нении час­тоты слу­чаев с отсут­с­т­вием пов­торных гос­пи­та­ли­заций исполь­зо­вался двух­с­то­ронний вариант точ­ного метода Фишера. Расчет выжи­ва­емости про­во­дился методом Кап­ла­на—Ме­йера, кривые выжи­ва­емости срав­ни­ва­лись с помощью лог­ран­го­вого кри­терия. Дос­то­вер­ными раз­личия счи­тали при веро­ят­ности нулевой гипо­тезы (р) менее 0,05.

Результаты и обсуждение.

Кли­ни­ческая харак­те­рис­тика раз­личных гемо­ди­на­ми­ческих вари­антов ХСН при­ве­дена в таб­лице. Как и ожи­да­лось, больные с ХСН явля­ются людьми пожи­лыми. Коли­чество больных в воз­рас­тном диапа­зоне 60—79 лет сос­та­вило по обеим группам 74,5±6,4% от общего числа паци­ентов. Раз­личий в воз­рас­тном сос­таве между груп­пами не наб­лю­да­лось.

Ведущим эти­оло­ги­ческим фак­тором ХСН в обеих группах яви­лась ише­ми­ческая болезнь сердца (из 78 больных только одному выс­тавлен диагноз дила­та­ци­онной кар­ди­оми­опа­тии). Но если в группе с дис­к­ре­ди­ти­ро­ванной сис­толой подав­ля­ющее боль­шин­ство больных имело инфаркт миокарда или пос­тин­фар­к­тный кар­ди­ос­к­лероз (ПИКС), то в группе с ФВЛЖ> 45% доля таких больных была дос­то­верно ниже, почти в поло­вине слу­чаев выс­тавлен диагноз ате­рос­к­ле­ро­ти­чес­кого кар­ди­ос­к­ле­роза (АСКС).

В обеих группах отме­ча­лась довольно высокая вст­ре­ча­емость парок­сиз­мальной фиб­рил­ляции пред­сердий и нару­шений внут­ри­же­лу­доч­ковой про­во­ди­мости, но раз­личия между этими пока­за­те­лями ока­за­лись недос­то­вер­ными.

Аневризма левого желудочка встречалась почти в три раза чаще в группе с ФВЛЖ < 45%, что вполне объяснимо. Тромбы левого желудочка наблюдались только в группе со снижением систолической функции. У подавляющего большинства больных в обеих группах отмечались дилатация левого предсердия и гипертрофия левого желудочка. Закономерно, что дилатация левого желудочка в три с половиной раза чаще встречалась в группе с ФВЛЖ < 45%. Доля больных, имеющих артериальную гипертензию, в обеих группах составляла около 80%. Сахарный диабет и нарушения мозгового кровообращения встречались чаще в группе со значительным снижением систолической функции, но эти различия оказались недостоверными. Примечателен тот факт, что ожирение наблюдалось в пять раз чаще в группе с ФВЛЖ>45%, чем в кон­т­рольной.

На рисунке приведены кривые выживаемости больных с ХСН в течение 2 лет после выписки из стационара (28 больных в группе с ФВЛЖ>45% и 20 — в контрольной группе). Различие кривых 24-месячной выживаемости в сравниваемых группах оказалось высоко достоверным. Спустя 24 мес после выписки в группе с ФВЛЖ>45% скончались 6 больных, в группе с ФВЛЖ < 45% — 12 больных, р<0,02. На момент опроса (спустя 24 мес от момента госпитализации) в группе с ФВЛЖ>45% оста­лись в живых 20 больных (из 28, судьба которых извес­тна), в кон­т­рольной группе — 8 из 20. Из остав­шихся в живых в первой группе не имели пов­торных гос­пи­та­ли­заций 14 больных (70,0%), во второй только 1 (12,5%), р=0,0014.

Инте­ресной пред­с­тав­ля­ется оценка боль­ными своего само­чув­с­твия на момент опроса. Она ока­за­лась прак­ти­чески оди­на­ковой в обеих группах. Приб­ли­зи­тельно по 60% больных оце­нили свое сос­то­яние как «хо­ро­шее» или «удов­лет­во­ри­тель­ное», около 40% паци­ентов — как «пло­хое». Это сог­ла­су­ется с дан­ными лите­ра­туры о том, что диас­то­ли­ческая дис­фун­кция не хуже чем ФВЛЖ кор­ре­ли­рует с толе­ран­т­ностью к наг­рузкам.

Кривые выживаемости больных с ХСН после выписки из стационара (р<0,001): 1 — ФВЛЖ>45%; 2 — ФВЛЖ<45%

Заключение.

Про­ве­денные исс­ле­до­вания больных с выра­женной ХСН, у которых сис­то­ли­ческая фун­кция миокарда левого желу­дочка сох­ра­нена или сни­жена нез­на­чи­тельно, а при ДКГ выяв­ля­ются приз­наки диас­то­ли­ческой дис­фун­кции левого желу­дочка, пока­зали, что нес­мотря на схожую тяжесть кли­ни­ческих про­яв­лений ХСН у них имеет более бла­гоп­ри­ятный прогноз по срав­нению со слу­чаями «клас­си­чес­кой» сис­то­ло-ди­ас­то­ли­ческой сер­дечной недос­та­точ­ности. В час­т­ности, их двух­го­дичная выжи­ва­емость ока­за­лась почти в два раза выше и они зна­чи­тельно реже нуж­да­лись в пов­торных гос­пи­та­ли­за­циях.

Литература

1. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2000, 2: 40—44.

2. Тере­щенко С.Н., Деми­дова И.В., Алек­сан­дрия Л.Г., Агеев Ф.Т. Диас­то­ли­ческая дис­фун­кция левого желу­дочка и ее роль в раз­витии хро­ни­ческой сер­дечной недос­та­точ­ности. Сер­дечная недос­та­точ­ность 2000, 2: 61—65.

3. Мазур Н.А. Диас­то­ли­ческая форма сер­дечной недос­та­точ­ности (эти­ология и пато­ге­нез). В кн.: Диас­то­ли­ческая дис­фун­кция миокарда. М: Рос­сий­ская меди­цин­ская ака­демия пос­ле­дип­лом­ного обра­зо­вания; 2001, с. 3—11.

4. Овчин­ников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Мето­ди­ческие аспекты при­ме­нения Доп­лер-эхо­кар­ди­ог­рафии в диаг­нос­тике диас­то­ли­ческой дис­фун­кции левого желу­дочка. Сер­дечная недос­та­точ­ность 2000, 2: 66—70.