Нижегородская государственная медицинская академия;
областная детская клиническая больница;
городская детская клиническая больница № 1, Нижний Новгород

Обследование и лечение детей с крипторхизмом в стационарах Н.Новгорода

Крипторхизм — весьма распространенная аномалия положения яичка, встречающаяся с частотой 0,1—5% [1], требующая обязательной коррекции в детском возрасте [2, 3]. Многие аспекты данной проблемы остаются спорными. Дискуссионным является вопрос о выборе метода операции (в частности, орхиофиксации) [4]. До сих пор нет единого подхода к плану обследования детей с этим пороком, что может вести к ошибкам диагностики и позднему выявлению сопутствующих заболеваний [5].

Существует около 250 способов операции при крипторхизме [6], однако в последние годы прослеживается превалирование принципа минимальной травматизации тканей и применения щадящих методов вмешательства. Расширяется спектр дополнительных инструментальных обследований пациентов с данной патологией [5, 7—9]. А.П.Ерохин и С.И.Воложин [10] сообщают о проведении ультразвукового исследования (УЗИ) яичек у 10 мальчиков до операции и подчеркивают особую ценность метода у маленьких детей с избыточной подкожно-жировой клетчаткой. Сведений о сканировании после операции не приводится. Указывается на возможность сочетания агенезии яичка с патологией почек, при этом отмечается, что при выполнении внутривенной урографии аномалии мочевыделительной системы обнаруживаются у 10,97% детей с крипторхизмом. О роли УЗИ в этом случае не сообщается.

Цель работы — изучение результатов хирургического лечения крипторхизма у детей в Н.Новгороде. Задачами исследования являлись: статистический анализ встречаемости различных форм заболевания, частоты осложнений, возраста пациентов; сравнительная оценка различных методов хирургической коррекции данной аномалии; повышение объективности оценки результатов лечения с помощью ультразвукового сканирования и обоснование необходимости УЗИ почек у пациентов с крипторхизмом [5, 9].

Материалы и методы.

В клинике детской хирургии НГМА операции низведения яичка проводятся в отделениях плановой хирургии ГУ «НОДКБ» и ГДКБ № 1. Проанализированы результаты лечения больных с крипторхизмом в данных стационарах за 1999—2000 гг.

В ГДКБ № 1 таким пациентам было выполнено 63 операции (табл. 1), в том числе по поводу правостороннего крипторхизма — 33 вмешательства (52,5%), левостороннего — 21 (33,3%), двухстороннего — 9 (14,2%). Из них 1 ребенок (1,6%) прооперирован по поводу рецидива крипторхизма и у 5 детей (8%) выполнен 2-й этап низведения яичка, который производится при невозможности орхиопексии на необходимом уровне во время 1-й операции в связи с очень короткими элементами семенного канатика.

В клинике применяются различные виды операций при крипторхизме: Fowler, Petri­walsky—Schoemaker и по методу щадящей орхиофиксации, являющемуся модификацией метода Bevаn [11] (табл. 2). По этому методу перед началом орхиофиксации яичко вывихивается из собственной влагалищной оболочки и под визуальным контролем проводится лигатура через нижнюю связку придатка яичка, чем исключается повреждение белочной оболочки. Нить проводится через влагалищную оболочку, которой вновь укрывается яичко. Концы лигатуры выводятся на кожу дна мошонки и завязываются на марлевом шарике, фиксируя яичко. Этот шов удаляется на 7-е сутки.

В 1999 — 2000 гг. в ГДКБ № 1 по описанному методу было прооперировано 44 мальчика (69,7%), по способу Petriwalsky—Schoemaker 14 человек (22,3%), 4 детям (6,4%) выполнена ревизия пахового канала и герниолапаротомия при аплазии яичка, у одного ребенка (1,6%) произведен 2-й этап операции Китли—Торека—Герцена (ранее пациент лечился в ЦРБ). Дети оперированы в возрасте от 11 мес до 14 лет, в том числе до 3 лет — 21 ребенок (33,3%), 4—6 лет — 13 (20,7%), 7—9 лет — 16 (25,3%) и 13 мальчиков (20,7%) в 10 лет и старше (табл. 3).

Сравнительная статистическая оценка вышеназванных показателей проведена и в ГУ «НОДКБ», где за те же сроки выполнено 237 операций (см. табл. 1), в том числе по поводу правостороннего крипторхизма — 108 (45,5%), левостороннего — 103 (43,6%), двухстороннего — 26 (10,9%). Выполнялись операции разными способами: Petriwalsky—Schoemaker — 198 вмешательств (83,5%), Fowler и Petriwalsky—Schoemaker— Fowler — по 5 операций (2,1%), ревизия пахового канала и герниолапаротомия при аплазии яичка — в 25 случаях (10,6%), четырем мальчикам произведена имплантация протеза яичка (1,7%). В возрасте до 3 лет прооперировано 94 ребенка (39,6%), 4—6 лет — 58 (24,5%), 7—9 лет — 36 (15,2%) и 49 мальчиков (20,7%) — от 10 до 16 лет (см. табл. 3).

В качестве дополнительного метода диагностики у детей с крипторхизмом применялось УЗИ яичек. В консультативно-диагностическом центре ГУ «НОДКБ» обследовано 42 пациента аппаратом «ALOKA» SSD-630 с помощью датчика ASU-32 WL-7,5. Определяли 3 размера (длину, ширину, толщину), а также объем железы, вычисляемый по формуле эллипсоида.

Результаты и обсуждение.

Всего в двух крупнейших педиатрических стационарах Нижнего Новгорода в течение 1999—2000 гг. выполнено 300 операций по поводу крипторхизма (см. табл. 1).

Всего патология справа выявлена у 141 пациента (47%), слева — у 124 (41,3%), с обеих сторон — у 35 (11,7%). Основной способ операций — по методу Petriwalsky—Schoemaker — 212 детей (70,6%) и по методу Bevаn в модификации клиники — 44 ребенка (14,7%) (см. табл. 2).

В отдаленные сроки после лечения осмотрено 50 детей (из них 4 мальчика с двухсторонним крипторхизмом), среди которых 22 пациента оперированы по методу щадящей орхиофиксации, разработанному в клинике, а у 28 человек 30 орхиофиксаций выполнено по методу Petriwalsky—Schoemaker. Оценка результатов проводилась по клиническим критериям: размер, положение, консистенция, подвижность яичка. После операций по усовершенствованному способу хороший результат установлен в 15 случаях (62,5%), удовлетворительный — в 7 (29,2%), неудовлетворительный в 2 (8,3%), после коррекции по методу Petriwalsky—Schoemaker — соответственно 18 (60%), 9 (30%), 3 (10%).

Ультразвуковое сканирование яичек до операции выполнено у 12 человек (рис.1), среди которых 1 ребенок с двухсторонним крипторхизмом. У 9 детей железы пальпировались в паховой области, у 3 мальчиков — не определялись. У двоих из них непальпируемые гипоплазированные яички обнаружены в паховом канале с помощью эхолокации. Оба ребенка — в возрасте 2 лет, с выраженным подкожно-жировым слоем.

Рис. 1. УЗИ до операции. Диагноз — правосторонний крипторхизм. Гипоплазированное правое яичко в паховом канале (больной Б., 2 года)

Рис. 2. УЗИ после операции по поводу паховой ретенции правого яичка. Заключение: умеренная гипоплазия правого яичка (больной Л., 4 года)

После операции проведено УЗИ органов мошонки у 30 мальчиков в возрасте от 2 до 15 лет. Срок после лечения составлял от 8 мес до 4 лет (в среднем 2 года). Два ребенка оперированы по поводу двухстороннего крипторхизма, у двоих детей выявлена аплазия одного яичка. 26 человек осмотрены после односторонней орхиопексии и у всех на УЗИ обнаружено уменьшение размеров низведенного яичка в сравнении с контрлатеральным (рис. 2). При этом 9 из них поставлен диагноз «гипоплазия» (т.е. уменьшение всех трех размеров железы) и у 2 мальчиков выявлена гипоплазия в сочетании с нарушением структуры (увеличение эхогенности ткани). Таким образом, из 26 пациентов у 11 (42,3%) обнаружена методом УЗИ патология и у 15 (57,7%) ее не установлено (рис. 3). Важно отметить, что у 5 детей выявлена гипоплазия яичка при клинически хорошем результате. Патологии контрлатерального яичка не найдено.

Рис. 3. УЗИ после операции по поводу паховой ретенции правого яичка. Патологии не выявлено (больной Р., 12 лет)

Проанализирована зависимость частоты гипоплазии от формы крипторхизма. Обнаружено, что реже всего она встречается при паховой эктопии (в 25% случаев), чаще — при паховой ретенции (45%) и наиболее часто — после повторных операций по поводу рецидива крипторхизма (50%).

УЗИ до и после операции (у одного и того же ребенка) выполнено в 4 случаях. При этом отмечено увеличение опущенного яичка в сравнении с данными до лечения, однако сохранялось отставание от размеров здорового.

Учитывая возможность сочетания агенезии яичка с аномалией мочевыделительной системы, у 44 детей с крипторхизмом выполнено УЗИ почек. У 11 из них (25%) выявлена патология почек: полное и неполное удвоение верхних мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелоэктазия, нефроптоз, увеличение размеров почек и признаки нефропатии. При этом у 8 пациентов (73%) с неопущенным яичком патология почек выявлена с одноименной стороны, у 2 (18%) — с противоположной, у 1 (9%) — с обеих сторон. Из 33 мальчиков с нормальными данными УЗИ почек у троих диагностирована гипоспадия. Таким образом, из 44 детей с крипторхизмом 14 человек (32%) имели сопутствующую патологию верхних или нижних мочевых путей.

Заключение.

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:

1. Проблема лечения крипторхизма остается актуальной, о чем свидетельствуют данные о наличии рецидивов и ятрогенного крипторхизма. Отмечено большое число несвоевременного хирургического лечения (до 2—3 лет) — 38,3%, что требует особого внимания.

2. Способ орхиофиксации не играет решающей роли в успехе лечения крипторхизма. Должны применяться наиболее щадящие методы, например способ Bevan в описанной модификации клиники и способ Petriwalsky—Schoemaker.

3. Необходимо шире применять метод УЗИ до и после операции низведения яичка, так как он позволяет уточнить диагноз и объективно оценить результат лечения.

4. План обследования детей с крипторхизмом должен обязательно включать УЗИ почек для своевременного выявления сопутствующих аномалий.

Литература

1. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. М: Медицина;1986; с.254—264.

2. Горбатюк Д.Л., Умовист М.Н. Обоснование ранней хирургической коррекции крипторхизма на основании экспериментально-клинических критериев. Клиническая хирургия 1982; 6: 31—34.

3. Васильев В.И. Крипторхизм и его хирургическое лечение. Хирургия 1989; 4: 105—108.

4. Слепцов А.М. Орхипексия у детей. Вестник хирургии им.Грекова 1990; 145 (7): 81—83.

5. Окулов А.Б., Негматжанов Б.Б., Годолевский Д.Н. и др. Педиатрическая андрология. М; 1990; с.25—38.

6. Горелик С.Л., Мирлес Ю.Д. Крипторхизм и его хирургическое лечение. М: Медицина; 1968; с.49—81.

7. Riebel T., Herrmann C., Wit J. Ultrasonographic late results after surgically treated cryptorchidism. Pediatr Radiol 2000; 30: 151—155.

8. Schonberger B., Turk I., Amendt P. Diagnostik beim nicht palpablen Hoden. Pediatrie 1997; 3: 455—462.

9. Рубинов Д.М. Значение эхографии при крипторхизме. В кн.: Диагностика и лечение заболеваний мужских половых органов. Ташкент; 1987; с. 69—72.

10. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М; 1995; с. 163—182.

11. Крюков В.А., Сумин А.И., Рождественская Н.К. Оперативное лечение крипторхизма у детей. Вестник хирургии 1989; 8; с. 92—94.