Военно-медицинский институт ФПС РФ при НГМА, Нижний Новгород

Реампутация: причины и результаты лечения

Решение вопроса о проведении повторной ампутации (реампутации) бывает непростым, требует от оперирующего хирурга преодоления определенных моральных установок. В этой ситуации у больного возникают вопросы (почему изначально ампутацию не произвели на нужном уровне и чем обусловлено нагноение раны, которое, как правило, и служит причиной реампутации?) и хирург начинает сомневаться в правильности выбранного уровня ампутации и техники оперативного вмешательства.

За период 1992—2001 гг. нами выполнено 34 реампутации нижних конечностей у 31 больного, что составило 10,5% от общего количества больных, которым выполнена ампутация. После реампутации погибло 11 больных (35,5%). Причиной гангрены и предшествующей ампутации была критическая ишемия конечности, обусловленная патологией сосудов. Мужчин было 25 человек, женщин — 6. Средний возраст больных составил 59 лет (58 — у мужчин, 62 — у женщин). По характеру поражения сосудов больные распределились следующим образом: атеросклероз — 23 человека, диабет — 6 и смешанного генеза — 2.

Основными причинами, которыми была обусловлена реампутация, явились: нагноение культи бедра — у 12 больных, нагноение культи голени — у 10, некроз культи голени — у 3, некроз культи бедра — у 1, остеомиелит культи бедра — у 2, флегмона культи бедра — у 2, длительно незаживающая рана-язва культи голени —

у 1. Таким образом, реампутация после ампутации на уровне голени была произведена у 14 больных и на уровне бедра — у 17.

Двое больных с остеомиелитом поступили через 2 и 6 мес после ампутации бедра. Они были выписаны с поверхностными эпителизирующими ранами культи бедра, раны у них заживали вторичным натяжением. Длительное консервативное лечение при повторной госпитализации (антибиотики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, ФТЛ, промывание свищей антисептиками) не привели к успеху. Произведенная реампутация на уровне верхней трети бедра закончилась успешно. Больные выписаны на 14-й и 15-й дни после операции.

Больные с флегмонами культей бедра поступили с культями обоих бедер. Предшествующие ампутации бедер произведены у одного больного 5 лет и 1 год назад, а у второго — 1 и 2 года назад. После вскрытия гнойника культи бедренной кости вышли за края раны и больным была произведена реампутация с благоприятным исходом.

Одна больная поступила с раной-язвой культи верхней трети левой голени, ампутация была произведена полгода назад. Больную лечили 68 дней и не решались на реампутацию из-за тяжелой сопутствующей патологии — сахарного диабета тяжелого течения, сердечно-сосудистой недостаточности, выраженного отечного синдрома. После реампутации на уровне бедра больная на 21-й день выписана домой.

Некроз культи образовался у трех больных на культе голени и у одного больного — на культе бедра. Из них у одного пациента имелись культи обоих бедер и у одного — культи обеих голеней. У одного больного реампутацию пришлось производить дважды ввиду повторного нагноения и выраженного болевого синдрома. Произведенные реампутации закончились благоприятно, больные были выписаны под наблюдение хирурга поликлиники.

Из 10 больных, которым реампутация была выполнена после ампутации на уровне голени, 4 погибли. Двое больных скончались ввиду развития сепсиса. У третьего больного в ближайшем послеоперационном периоде развилась клиника острого живота, а на лапаротомии выявлен перитонит, источником которого был гангренозный холецистит, сосудистый вариант. Через сутки после лапаротомии больной погиб. Четвертый больной скончался от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и не поддающегося коррекции сахарного диабета.

Более высокие показатели летальности наблюдались в группе пациентов, которым реампутация произведена после ампутации конечности на уровне бедра, двум из них выполнена экзаартикуляция в тазобедренном суставе. Из 12 больных умерло 7. Причиной летальных исходов у троих больных был неконтролируемый сепсис. У одной больной развилась клиника анаэробной неклостридиальной инфекции в культе и несмотря на проведенную экстренную высокую реампутацию пациентка вскоре погибла. Пятый больной страдал диабетом первого типа тяжелого течения. После реампутации развилась картина острого нарушения мозгового кровообращения и больной скончался. Шестой больной 83 лет поступил с хронической почечной недостаточностью. Рана нагноилась, произведена реампутация, но явления почечной недостаточности прогрессировали и наступила смерть. Седьмой больной погиб ввиду развития в послеоперационном периоде шокового легкого, пневмонии. Полгода назад он перенес ишемический инсульт. Остальные 5 больных выписаны домой. Средний койко-день составил 85 дней.

Анализ реампутаций показал следующее:

1. Реампутация производится у каждого десятого больного после ампутации (10,5%), у больных более молодого возраста.

3. Летальность после реампутации в 2 раза выше, чем при ампутации, и составляет 35,5%.

3. Реампутация выполнена у 17 больных после ампутации бедра и у 14 больных после ампутации голени, что соответствует 7 и 16% от общего количества произведенных ампутаций.

4. После реампутации голени из 14 больных умерло 4 (29%), а после реампутации бедра из 17 — 7 (41,2%). Летальность при реампутации бедра выше, чем при реампутации голени.

5. Основные причины и одновременно показания к реампутации: нагноение культи (69%), некроз культи (29%), остеомиелит культи (7%), флегмона культи (7%), длительно незаживающая рана-язва (3%). У одного больного из 31 уровень ампутации выбран ошибочно.

6. Основные причины гибели больных — сепсис, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, некорригируемый сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения.