А.Ф. Клишковская

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Особенности анестезии и интенсивной терапии при общей гипертермии у онкологических больных

Общая высокочастотная гипертермия (ОВГ) в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ) относятся к разряду экстремальных воздействий на организм онкологического больного, ослабленный не только болезнью, но также предшествующим лечением, включающим многокурсовую полихимиотерапию, оперативное лечение, лучевую терапию. Больные, находящиеся постоянно в условиях хронического опухолевого стресса, имеют полиорганную патологию: нарушаются реологические свойства крови (глубина гемореологических расстройств — вплоть до хронического ДВС-синдрома — зависит от распространенности злокачественного процесса), у многих пациентов отмечаются клиника гематологической токсичности, вызванной высокодозной химио– и радиотерапией, диффузные изменения миокарда, хроническая почечная недостаточность, респираторные нарушения, токсические гепатиты; 43% больных получают радикальное оперативное лечение.

Хорошие отдаленные результаты лечения больных запущенным раком с применением ОВГ и ПХТ ^2—4 побуждают использовать все более высокие температурные режимы, что обуславливает поиск новых форм защиты организма, мер профилактики и лечения осложнений в пред– и постгипертермическом периодах. Установлено, что общая анестезия с тотальной релаксацией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) позволяет защитить организм от вредного воздействия ВЧ-поля и развития теплового шока ^{3, 5}, обеспечить профилактику осложнений.

Нами в период с 1992 по 2000 гг. проведено более 2500 сеансов ОВГ с ПХТ больным с диссеминированными и местно-распространенными злокачественными опухолями. диагнозы верифицированы морфологически и при клинико-инструментальном обследовании ⁶. При значительных нарушениях основных функций и биохимических показателей проводилась их коррекция в предгипертермическом периоде, включающая дезинтоксикационную терапию, коррекцию кислотно-щелочного и ионного равновесия, парацентез, плевральную пункцию. Особое внимание уделяли больным с сопутствующим сахарным диабетом, ИБС, гипертонической болезнью, нарушениями функции почек, с выявленными метастазами в головной мозг.

Общая гипертермия пациента проводилась на аппарате ЮГ-ВЧГ с рабочей частотой электромагнитных излучений 13,56 мГц продолжительностью до 3,5 ч. практически всем больным проводилась катетеризация центральных вен.

Сеанс гипертермии начинали с гипергидратации пациента. Контроль температуры тела пациента проводили с помощью датчика, расположенного в прямой кишке, кроме этого осуществлялась радиотермометрия головного мозга и печени. Разогрев больных проводился под общей сбалансированной анестезией и тотальной релаксацией, которая включала гипнотические препараты, транквилизаторы, мышечные релаксанты, анальгетики. Краниоцеребральная защита осуществлялась аппаратом «Холод» и введением антигипоксантов ИВЛ. Для защиты сердца и печени использовались рибоксин, эссенциале, ионостабилизирующая смесь.

Во время сеанса гипертермии проводилась радиотермометрия головного мозга, температуру которого поддерживали в пределах от 39,3 до 39,75°С, а также температурный мониторинг тела пациента. Лечебным режимом являлась температура от 42,6 до 43°С в течение 80 мин. При достижении максимального разогрева вводили противоопухолевые химиопрепараты в соответствии с выбранной схемой лечения. Дозы их составляли до 50% от курсовой и подбирались индивидуально в зависимости от локализации процесса. Во время общей анестезии контролировали работу сердца, функцию почек. По окончании лечебного времени приступали к пассивному охлаждению тела. По достижении ректальной температуры ниже 39°С, при появлении признаков просыпания и свободном самостоятельном дыхании производилась экстубация и перевод больного в палату интенсивной терапии.

Несмотря на профилактические меры у 25% больных развились осложнения, связанные с тяжестью исходного состояния, реакцией на общую гипертермию и химиотерапию. Они включали длительную гипотонию, ларингоспазм, шоковое легкое, обострение хронической почечной недостаточности. При немедленном начале коррекции данных осложнений, включающей введение сердечных гликозидов, адреномиметиков, антигистаминных препаратов, антиагрегантов; продленную ИВЛ, инотропную поддержку, у 70% больных они были купированы в первые 2 ч после гипертермии, еще у 25% эти явления исчезали в срок от 2 до 6 ч. Чаще в гипертермическом периоде развивалась олигоурия, которая при своевременном введении наркотических анальгетиков, спазмолитиков диуретиков, кортикостероидов купируется в первые два часа. Выраженные дыхательные расстройства наблюдались у 7 больных. Двум больным на фоне нарастающей острой дыхательной недостаточности, которая была расценена как начало развития шокового легкого, вынуждены были произвести реинтубацию и ИВЛ сроком до 2 ч. После восстановления самостоятельного дыхания больные были экстубированы. Остальным достаточно было ингаляции кислорода через маску.

У 6 больных при достижении температуры тела 40°С развилась стойкая гипотония до 40 мм рт. ст., которая у 2 человек не поддавалась коррекции. Это вынудило прекратить разогрев, перейти на инотропную поддержку и перевести больных в палату интенсивной терапии. У обоих больных имел место сопутствующий сахарный диабет. У 4 больных давление стабилизировалось после введения адреномиметиков, кортикостероидов, и лечение было проведено в полном объеме.

По окончании гипертермии у трех больных наблюдалось появление петехиальных кровоизлияний на веках, конечностях, кровоточивость слизистых. Проведение мероприятий по лечению ДВС-синдрома позволило предупредить его развитие, и в дальнейшем все больные получили повторные курсы общей гипертермии и полихимиотерапии. Четверо больных на 3—4-е сутки погибли от развившегося в постгипертермическом периоде ДВС-синдрома, тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, общая гипертермия в режиме 42,5—43°С, являясь эффективным методом лечения диссеминированных злокачественных опухолей, предъявляет повышенные требования к организму больного, так как проведение сеанса разогрева тела пациента сопряжено с развитием комплекса угрожающих жизни состояний, среди которых наиболее часто встречаются гипотония, дыхательные расстройства, ДВС-синдром, почечная недостаточность. Вместе с тем развитие этих осложнений не должно служить поводом для отказа от лечения, поскольку своевременное проведение лечебных мероприятий с целью коррекции нарушенных функций позволяет у 70% пациентов купировать их в первые 2 ч постгипертермического периода.

Литература

1. Petros A., Bennett D., Vallance P. Lanhcet 1993; 338: 1557—1558.

2. Жаврид Э.А и др. Гипертермия и гипергликемия в онкологии. Киев; 1987.

3. Патока А.В. и др. Общая гипертермия в комбинированном лечении онкологических больных. В кн.: Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996 г. М; 1996; с.567.

4. Карев И.Д. и др. Общая высокочастотная гипертермия в лечении диссеминированных опухолей основных локализаций. Метод. реком. Н.Новгород; 1996.

5. Карев И.Д. и др. Онкология на рубеже ХХI века. Возможности и перспективы. Материалы международного научного форума. Москва, 19—22 октября 1999 г., стр. 156—157.

6. Карев И.Д. и др. Общая экзогенная управляемая гипертермия с химиотерапией в лечении костных метастазов рака молочной железы. Паллиативная медицина и реабилитация 1997; 1: 18—20.