С.В. Воскресенская, Т.С.Качалина

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областной клинический диагностический центр, Нижний Новгород

Возраст беременных старше 35 лет как изолированное показание к пренатальному кариотипированию

Чем старше родители, тем больше вероятность рождения у них ребенка с синдромом Дауна. Без специального анализа трудно ответить на вопрос, связано ли увеличение риска возникновения трисомии с возрастом отца, матери или обоих родителей [1].

Пенроуз в 1933 г. установил, что повышение частоты возникновения синдрома Дауна обусловлено возрастом матери ². В последнее время опубликованы данные, свидетельствующие о некотором влиянии и возраста отца, дополняющем влияние материнского возрастного фактора ³. Речь идет об изучении 224 пациентов с синдромом Дауна, родившихся в Дании в период с 1960 по 1971 гг., 176 из которых были идентифицированы с помощью цитогенетических методов как трисомики по 21-й хромосоме. Авторы определили: риск иметь детей с синдромом Дауна повышен для мужчин в возрасте от 55 лет и в ситуации, когда он значительно превышает возраст матери. Проверка этих данных приводит к противоречивым результатам. Исследователи Японии ⁴, Западной Германии ⁵ подтверждают роль отцовского возраста в возникновении указанной хромосомной патологии. Ученые Швеции ⁶ и Франции ⁷ подобного эффекта не обнаружили. Эти противоречия обусловили обширную дискуссию об адекватности использованных статистических методов и, соответственно, подходов к формированию группы риска беременных для пренатального кариотипирования.

Существует мнение, что беременных только с отягощающим возрастным фактором не следует ориентировать на проведение пренатальной цитогенетической диагностики, что дородовое кариотипирование оправдано лишь в случае сочетания нескольких факторов, влияющих на исход беременности: возраста, отягощенного семейного анамнеза, отклонения материнских сывороточных маркеров и др. ⁸. Однако ретроспективный анализ пренатально не диагностированной хромосомной патологии у беременных старше 35 лет поставил под сомнение сделанные выводы ⁹. Специалисты Нижегородской медико-генетической консультации придерживаются тактики обязательного кариотипирования плодов беременных, когда возраст старше 35 лет служит единственным показанием для инвазивного вмешательства. В данной статье представлены результаты последних 3 лет этой работы.

Материал и методы.

Из 1078 беременных в возрасте старше 35 лет инвазивная диагностика проведена 396 пациенткам. Применялись транс­абдоминальная аспирация ворсин хориона в I триместре и пункция плаценты во II триместре беременности. Все инвазивные вмешательства выполнялись в амбулаторных условиях под постоянным ультразвуковым контролем с использованием прибора Aloka SSD-630 с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Перед процедурой пациенткам внутримышечно вводили 2 мл раствора но-шпы, после процедуры в течение 2 ч беременные находились в условиях дневного стационара.

Результаты и обсуждение.

Анализ результатов проведенного пренатального кариотипирования в основных группах риска беременных с целью выявления хромосомной патологии плода показал, что женщины старше 35 лет занимают здесь ведущее место (43%). Следует отметить высокую обращаемость пациенток данной возрастной группы в медико-генетическую консультацию: они хотят получить максимальную гарантию рождения здорового ребенка. Кроме того, в результате большей осведомленности акушеров-гинекологов о повышенном риске рождения детей с хромосомной патологией у женщин старше 35 лет наметилась четкая тенденция раннего (в I триместре) направления их на консультацию с целью определения прогноза потомства.

За последние 3 года отмечен рост обращаемости и случаев применения инвазивных методов дородового обследования беременных старше 35 лет. Так, в 1998 г. генетиком консультированы 284 такие женщины, в 1999 г. — 391, в 2000 г. — 403. Соответственно возросло и количество случаев проведения пренатальной диагностики — с 88 в 1998 г. до 170 в 2000 г.

Около 60% беременных женщин в возрасте старше 35 лет, получившим консультацию генетика, методы пренатальной диагностики не применялись. Из них 15% имели противопоказания к проведению процедуры, 20% приняли решение ограничиться лишь ультразвуковым исследованием, хотя единственным методом, исключающим хромосомную патологию плода, является именно его пренатальное кариотипирование, 25% на обследование не явились. Причиной отказа беременных женщин от инвазивных процедур, как показал опыт работы врача-генетика, часто служат следующие факторы:

1) боязнь самопроизвольного выкидыша после процедуры. Более 50% беременных в возрасте старше 35 лет имеют отягощенный акушерский анамнез: невынашивание, бесплодие и др. Получив информацию о возможном выкидыше после инвазивного вмешательства, они отказываются от проведения исследования;

2) негативный настрой на проведение инвазивной процедуры участкового акушера-гинеколога. Активно проводимая врачами медико-генетической консультации пропаганда среди медицинского персонала и населения значительно уменьшает количество отказавшихся от процедуры по этой причине;

3) религиозные убеждения. В последнее время нередко на приеме врача-генетика появляются семьи, считающие прерывание беременности даже аномальным плодом большим грехом, поэтому дородовая диагностика им не нужна;

4) часто женщина уверена в благоприятном исходе родов в связи с отсутствием отягощенной наследственности и наличием в семье одного или более здоровых детей.

Из существующих сегодня в пренатальной диагностике инвазивных методов исследования наиболее приемлемыми для использования у беременных только с отягощающим возрастным фактором, на наш взгляд, являются аспирация ворсин хориона и пункция плаценты. Кордоцентез в этой группе мы не проводили, так как, по мнению ряда авторов, широко использующих эту инвазивную процедуру в пренатальной диагностике хромосомной патологии ¹⁰, риск прерывания беременности после данного вмешательства достигает 2,5%, что уже превышает риск рождения больного ребенка. Этот метод применялся нами лишь при обнаружении врожденных пороков развития плода и с целью исключения плацентарного мозаицизма.

Спектр пренатально выявленных хромосомных аберраций у беременных только с отягощающим возрастным фактором представлен в табл. 1.

Таблица 1 Спектр пренатально выявленных хромосомных аберраций у беременных только с отягощающим возрастным фактором

Чаще всего встречались такие формы хромосомной патологии плода, как болезнь Дауна и синдром Шерешевского—Тернера. В группу «другая хромосомная патология» включены синдром Клайнфелтера, трисомии Х.

В дородовом периоде хромосомная патология плода в наших исследованиях выявлена в 16 наблюдениях (4%). По мнению Т.В. Кузнецовой, А.Н. Баранова ¹¹, хорошим показателем выявления хромосомной патологии плода считается уровень, превышающий 5%, хотя те же авторы полагают, что возраст старше 35 лет в качестве изолированного показания к пренатальному кариотипированию позволяет диагностировать 2% хромосомных аберраций, влияющих на прогноз жизни будущего ребенка. Все случаи болезни Дауна представлены регулярными трисомиями. Беременности с аномальными кариотипами плодов были прерваны в сроках от 10 до 23 нед.

Наши наблюдения показали, что выявляемость хромосомной патологии плода возрастает с увеличением возрастной принадлежности беременных (табл. 2).

Таблица 2 Соотношение возраста матери и выявления хромосомной патологии плода

Среди осложнений после инвазивных вмешательств в наших наблюдениях имели место 2 самопроизвольных выкидыша в течение 1-й недели: после трансабдоминальной аспирации ворсин хориона в I триместре у 1 пациентки из 102 (0,9%) и после пункции плаценты во II триместре беременности у 1 из 294 (0,4%).

Заключение.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что проведение инвазивной пренатальной диагностики с целью исключения хромосомной патологии плода в группе беременных только с отягощающим возрастным фактором имеет минимальный риск прерывания беременности, не представляет опасности для развития плода, а показатели выявляемости хромосомной патологии являются высокими. Все вышеизложенное позволяет учитывать возрастной материнский фактор в качестве изолированного показания для пренатального кариотипирования. Пациентки старше 35 лет, не имеющие других факторов риска, должны быть подробно информированы о частоте синдрома Дауна в разных возрастных группах, о возможности проведения пренатального цитогенетического исследования, о риске осложнений после инвазивного вмешательства и самостоятельно принимать решение о дородовом медико-генетическом обследовании.

Литература

1. Фогель Ф., Мотульски А. Генетика человека. Т.2. М: Мир; 1990.

2. Penrose L.S. The relative effects of paternal and maternal age in mongolism. J Genet 1933; 27: 219—224.

3. Stene J., Fischer G., Stene E., Mikkelsen M., Petersen E. Paternal age effect in Down’s syndrome. Ann Num Genet 1997; 40: 299—306.

4. Matsunaga E., Tonomura A., Oishi H., Kikuchi Y. Reexamination of paternal age effect in Down,s syndrome. Hum Genet 1978; 40: 259—268.

5. Stene J., Stene E., Stengel-Rutkovsky S., Murken J.D. Paternal age and Down’s syndrome. Data from prenatal diagnoses. Hum Genet 1983; 59:119.

6. Erickson J.D., Bjerkedal T. Down,s syndrome associated with father,s age in Norway. J of Med Genet 1981; 18: 22—28.

7. Roth M.P., Feingold J., Baumgarten A., Bigel P., Stoll C. Paternal age effect in Down’s syndrome. Hum Genet 1983; 63: 149—152.

8. Золотухина Т.В., Костюк Э.В. Роль материнского сывороточного скрининга в профилактике врожденных и наследственных заболеваний. В кн.: Сборник материалов семинара «Рош — Москва». Звенигород; 1994; с. 4—12.

9. Юдина Е.В. Синдром Дауна: проблемы и ошибки диагностики в пренатальном периоде. Ультразвук диагн акуш гинек педиат 1999; 4: 272—277.

10. Юдина Е.В. Опыт применения диагностического кордоцентеза в клинической практике. Ультразвук диагн акуш гинек педиат 1999; 2: 128—133.

11. Кузнецова Т.В., Баранов А.Н., Киселева Н.В. и др. Пренатальная диагностика хромосомных болезней у плода: десятилетний опыт Вестн Рос Ассоциации акушеров-гинекологов 1997; 3: 95—99.

12. Баранов В.С. Ранняя диагностика наследственных болезней в России. Международные медицинские обзоры 1994; 2 (4): 236—243.