Нижегородский медицинский сайт

Разделы:


Главная

Врачам

Пациентам

Студентам

Мед. учреждения

Мед. анекдоты

Полезные ссылки

Обратная связь












 

© А.В. Суворов, И.В. Конюхова, 2002 г. УДК 616.24—005.3 Поступила 24.09.2001.

А.В. Суворов, И.В. Конюхова

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Нарушения ритма и проводимости у больных хроническим легочным сердцем, основные факторы риска их возникновения

К развитию хронического легочного сердца (ХЛС) могут приводить разнообразные заболевания, однако основная роль принадлежит хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). Медицинское значение ХОБЛ очень высоко, прежде всего из-за их высокой распространенности. Частота ХОБЛ в настоящее время составляет 2,5—3% от общей численности населения, они входят в ряд лидирующих причин по числу дней обусловленной ими нетрудоспособности, нередко приводят к инвалидности и прочно занимают третье-четвертое место среди причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистой и онкологической патологии, а иногда травматизму [1—3].

При ХЛС часто встречаются нарушения ритма и проводимости. Основными патогенетическими факторами, ведущими к развитию аритмий и блокад, являются гипоксемия, вызывающая дистрофические изменения миокарда, токсическое влияние на миокард вследствие хронического воспаления бронхолегочного дерева и повышение вязкости крови (эритроцитоз), приводящее к увеличению нагрузки на сердце 4—6.

О частоте и структуре нарушений ритма у больных ХЛС информация весьма противоречива. По результатам К.Д. Абдурасулова 7, аритмии и блокады выявлены при длительной регистрации ЭКГ у 83,3% обследованных, наиболее часто встречалась блокада правой ножки пучка Гиса, предсердная и желудочковая экстрасистолии, мерцание предсердий. Н.Г. Казанбиев 8 считает, что в структуре нарушений ритма и проводимости экстрасистолия составляет 37%, мерцательная аритмия — 10%, пароксизмальная тахикардия — 4%, нарушения проводимости — 21%. По результатам суточного мониторирования ЭКГ Е.В. Гембицкий с соавт. 6 выявили нарушения ритма у 92,3% больных с бронхиальной астмой, Ю.С. Лысый 9 — у 100% больных ХОБЛ.

Цель исследования — анализ зависимости частоты и тяжести аритмии и блокад у больных ХЛС от клинико-функционального класса (КФК), выявление основных факторов риска их возникновения.

Материалы и методы.

Для определения частоты и структуры нарушений ритма и проводимости проведено обследование 105 пациентов. По течению ХЛС больные были разделены на четыре КФК по В.П. Сильвестрову 4. Мужчины составляли 65 человек (61,9%), женщины — 40 (38,1%), возраст их — от 17 до 79 лет, средний возраст — 59,5±7,2 года. Хронический обструктивный бронхит имели 59 человек, бронхиальную астму — 46 человек. Все пациенты поступили в период обострения основного заболевания. Давность заболевания ХОБЛ составила от 3 до 20 лет, давность аритмии — от нескольких месяцев до 15 лет. Всем больным кроме общеклинического обследования проводили исследование функции внешнего дыхания, пикфлоуметрию, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (аппарат ACS, США), эхокардиоскопию (аппарат Sim 5000 plus), измерение систолического давления в легочной артерии с использованием доплерографии потока трикуспидальной регургитации, у 60 пациентов — определение кислотно-щелочного состояния венозной крови, электролитного баланса (концентрацию натрия и калия в сыворотке крови, аппарат Sibo corning, США).

Полученные данные обработаны статистически с использованием лицензионной математической программы «Stadia», применялись параметрический, непараметрический методы, факторный, регрессионный, кластерный анализы.

Результаты и обсуждение.

По данным суточного мониторирования ЭКГ, нарушение ритма и проводимости регистрировалось у всех обследованных, но у 40 человек (38,1%) отмечены редкие суправентрикулярные и желудочковые (I класс по Лауну) экстрасистолы, которые не требовали медикаментозной коррекции.

В структуре нарушений ритма и проводимости преобладали: полная блокада правой ножки пучка Гиса — 19 человек (18,1%), частая предсердная экстрасистолия — 18 человек (17,1%), желудочковая экстрасистолия II—V класса по Лауну — 14 человек (13,3%), блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса — 12 человек (11,4%), стационарная форма фибрилляции предсердий — 11 человек (11,4%), миграция водителя ритма — 5 человек (4,8%), атриовентрикулярная блокада I степени — 3 человека (2,9%). Сочетанные нарушения ритма отмечались у 24 больных (22,8%).

Проводился анализ зависимости частоты и тяжести нарушений ритма и проводимости от КФК заболевания. у больных с I КФК преобладали синусовая аритмия, редкая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии.

Из 41 обследованных со II КФК у 21 человека (51,2%) выявлены редкие желудочковые и предсердные экстрасистолы, у 7 пациентов (17,1%) — полная блокада правой ножки пучка Гиса, у 5 (12,2%) — частая предсердная экстрасистолия, у 4 (9,8%) — желудочковая экстрасистолия II—IV класса, у 3 (7,3%) — миграция водителя ритма по предсердиям. У троих обследованных наблюдалось сочетание желудочковой экстрасистолии II класса с частой предсердной экстрасистолией, атриовентрикулярной блокадой I степени, блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Из 33 человек III КФК редкую предсердную и желудочковую экстрасистолию имели лишь 10 (27,2%). В структуре аритмий преобладали: блокада правой ножки пучка Гиса — 8 человек (24,2%), частая предсердная экстрасистолия — 7 (21,2%), стационарная форма фибрилляции предсердий(чаще встречалась тахисистолическая форма) — 5 (15,1%), желудочковая экстрасистолия II—V класса — 5 (15,1%). Увеличилась частота сочетанных нарушений ритма — до 30,3%, чаще регистрировались комбинация частой предсердной экстрасистолии с блокадой правой ножки пучка Гиса, политопная желудочковая экстрасистолия на фоне фибрилляции предсердий.

В группе больных с IV КФК (24 человека)с признаками правожелудочковой недостаточности увеличилось количество больных с частой предсердной и желудочковой экстрасистолиями до 25 и 20,8% соответственно, возросла частота фибрилляции предсердий до 25%, редкая предсердная экстрасистолия зарегистрирована только у одного пациента. Доля сочетанных нарушений ритма составила 37,5%, среди них преобладало сочетание фибрилляции предсердий тахисистолической формы с желудочковой экстрасистолией высоких градаций.

Мы попытались выявить патогенетические механизмы, способствующие нарушению сердечного ритма. У 60 больных проводили определение газового состава крови, электролитного баланса (концентрацию натрия, калия). Полученные данные статистически обработаны с использованием однофакторного анализа Крускала-Уоллиса, проводилось их сравнение у больных с разными КФК.

Среднее значение рН для пациентов с I и II КФК находилось в пределах нормы (7,422±0,04 и 7,420±0,05 соответственно), тогда как у больных с III КФК наблюдалось появление смешанного ацидоза (рН=7,335±0,05) и нарастание его у пациентов с IV КФК (рН=7,276±0,07). Установленно статистически значимое (p< 0,05) отличие значения рН у больных с разными КФК (табл. 1).

Таблица 1
Газовый состав крови у больных ХОБЛ
Примечание. Достоверность различий между I и IV КФК для всех показателей р< 0,001.

С использованием дисперсионного анализа выявлена зависимость между парциальным напряжением кислорода (рО2), углекислого газа (рСО2) и частотой возникновения аритмий. У больных с I КФК напряжение кислорода и углекислого газа в крови соответствовало норме, при нарастании КФК увеличивалось СО2 (III КФК — 48,27±1,74 мм рт. ст. ; IV КФК — 62,72±2,77 мм рт. ст.) (p< 0,05) и снижалось рО2 (II КФК — 43,7±2,85 мм рт. ст.; КФК III — 42,5±2,30 мм рт. ст .; IV КФК — 34,97±3,31 мм рт. ст.) (р< 0,05). На основании полученных данных можно утверждать, что имеется прямая связь изменения значений парциального напряжения кислорода и углекислого газа с КФК, а следовательно, с час­тотой и тяжестью аритмий. Следует отметить, что при рО2=34,97±3,309 мм рт. ст. у больных с iv КФК чаще встречались такие серьезные нарушения ритма, как фибрилляция предсердий (25%) и желудочковая экстрасистолия высоких градаций. Статистически значимое попарное отличие значений рН, рСО2, рО2 у больных с разными КФК доказано с помощью непараметрических критериев Вилкоксона и Ван-дер-Вардена. Проводилось также определение натрия и калия в сыворотке крови. У больных с i КФК калий сыворотки соответствовал норме, тогда как наблюдалось его снижение до 3,40±0,32 ммоль/л у больных со ii КФК (p< 0,05) и существенное уменьшение у больных с iv КФК — 2,84±0,18 ммоль/л (р=0,00012 между i и iv КФК). Содержание натрия у всех было в норме, хотя у больных с iv КФК держалось на уровне ее нижней границы (табл. 2). С использованием допплерографии потока трикуспидальной регургитации у всех пациентов измеряли систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 10. Больные с i КФК имели нормальные его значения (21,25±0,4 мм рт. ст.), при ii КФК отмечались начальные признаки легочной гипертензии в покое (26,2±0,6 мм рт. ст.) и нарастание ее у пациентов iii и особенно iv КФК (32,85±1,2 и 38,65±2,8 мм рт. ст. соответственно). Таким образом, исследования позволили установить, что частота нарушений ритма и проводимости встречается у всех больных ХЛС, но у 38,1% из них регистрируется редкая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолии, которые не требуют назначения противоаритмической терапии. Наиболее часто регистрируются полная блокада правой ножки пучка Гиса, частая суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, стационарная форма фибрилляции предсердий. У пациентов со ii КФК преобладают редкая предсердная и желудочковая экстрасистолии (51,2%), а при iii—iv КФК увеличивается число больных с желудочковой экстрасистолией ii—v класса, чаще регистрируется стационарная форма фибрилляции предсердий. Изучение причин, лежащих в основе нарушений ритма и проводимости у больных ХЛС, показало, что артериальная гипоксемия, гиперкапния и смешанный ацидоз приводят к развитию дистрофических процессов в миокарде правого желудочка, что в свою очередь способствует появлению электрофизической неоднородности сердца. При измерении СДЛА выявлено нарастание легочной гипертензии от i к iv КФК. У больных ХОБЛ значение СДЛА редко превышает 50 мм рт. ст. Наши результаты согласуются с данными В.А. Яковлева 1, a.fishman 11, r. vender 12. Однако следует отметить, что по мере нарастания гипертензии в легочной артерии повышается нагрузка на миокард правых отделов сердца, которая приводит к ухудшению процессов проводимости, появлению очагов активной гетеротопии. Снижение концентрации калия способствует возникновению смешанного ацидоза и повышает возбудимость миокарда.

Таблица 2
Концентрация натрия и калия в сыворотке крови
Примечание: р=0,0012 между I и IV КФК для калия.

Заключение.

Результаты наших исследований позволяют сделать следующие выводы:

1) у больных ХЛС часто наблюдаются нарушения ритма и проводимости (по результатам суточного мониторирования по Холтеру — у 100% обследованных);

2) основными факторами риска их возникновения являются высокий КФК у больных ХЛС; ацидоз, электролитные нарушения, повышение давления в системе легочной артерии;

3) при нарастании КФК увеличивается тяжесть нарушения: у больных со II КФК доминируют нарушения ритма суправентрикулярного характера, при III КФК — желудочковые нарушения, а у больных с III—IV КФК — фибрилляция предсердий.

Эти данные позволяют патогенетически обосновать необходимость лечения нарушений ритма и проводимости. В период обострения основного заболевания на фоне противовоспалительной терапии следует проводить коррекцию кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса, стремиться к снижению СДЛА. На основе полученных данных планируется построить математическую модель нарушений ритма и проводимости у больных ХЛС.

Литература

  1. Яковлев В.А., Куренкова И.Г. Легочное сердце. СПб: Мед. информ. агентство; 1996; 352 с.

  2. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких. М: Медицина; 1985.

  3. Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. Л: Медицина; 1984; 455 с.

  4. Сильвестров В.П., Суворов Ю.А., Семин С.Н. и др. Хроническое легочное сердце: механизмы формирования и прогрессирования. Тер архив 1991; 3: 103—108.

  5. Химочко Т.Г. Нарушения ритма сердца и эффективность антиаритмических препаратов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М; 1992.

  6. Гембицкий Е.В., Синопальников А.И., Алексеев В.Г. Нарушения сердечного ритма у больных бронхиальной астмой по данным ЭКГ-мониторирования. Клин мед 1986; 2: 54—59.

  7. Абдурасулов К.Д. Нарушение ритма сердца при различных степенях гипертрофии правого желудочка и медикаментозная их коррекция. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Фрунзе; 1986.

  8. Казанбиев Н.Г. Декомпенсированное легочное сердце. Актуальные вопросы лечения. Клин мед 1996; 4: 11—14.

  9. Лысый Ю.С. Нарушения сердечного ритма у больных с хроническим легочным сердцем. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск; 1999.

  10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М; 1993.

  11. Pulmonary circulation. Ed. A. Fishman. USA. Philadelphia: Univ. Pensilvania press; 1990; 551 p.

  12. Vender R. Chronic hypoxic pulmonary hypertension. Cell biology to pathophysiology. Chest 1994; 106: 236—243.









Вверх | Назад

Главная | Врачам | Пациентам | Студентам | Мед.учреждения | Мед.анекдоты | Полезные ссылки



Нижегородский медицинский сайт
по вопросам размещения рекламы пишите здесь