Нижегородский медицинский сайт

Разделы:


Главная

Врачам

Пациентам

Студентам

Мед. учреждения

Мед. анекдоты

Полезные ссылки

Обратная связь












 

© А.А. Малов, В.А. Овчинников, 2002 г.
УДК 616.36.—002.3:611.36—088.5
Поступила 19.12.2002 г.

А.А.Малов, В.А.Овчинников

Государственная медицинская академия,Нижний Новгород

Рентгенанатомическое обоснование использования правой желудочно-сальниковой вены для внутрипортальных инфузий при лечении бактериальных абсцессов печени

В последнее время отмечается явная тенденция увеличения числа больных бактериальными абсцессами печени, и частота их у госпитализированных больных достигает 2% [1—3]. Абсцессы печени относятся к тяжелым гнойно-септическим заболеваниям и сопровождаются высокой летальностью даже в специализированных лечебных учреждениях — от 25 до 50% [4—6]. При них высок риск возникновения тяжелых осложнений — сепсис, перитонит, кровотечение, печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность. Абсцессотомии переносятся больными тяжело, сопровождаются опасными осложнениями и высокими показателями летальности [7]. Летальность при оперативном лечении прорвавшихся в брюшную полость гнойников висцеральной поверхности печени достигает 75—80% [8, 9]. При множественных абсцессах печени она в 2 раза и более выше, чем при солитарных, и достигает 95% [10, 11]. Хирургическое вмешательство при множественных абсцессах печени является чрезвычайно травматичным, а при множественных милиарных гнойниках оно малоэффективно [12]. Все это обусловливает наряду с совершенствованием хирургических разработку новых методов лечения, одним из которых является проведение внутрипортальной антибактериальной терапии с непосредственным подведением лекарственных средств в сосудистое русло печени [13].

Наибольшее распространение для введения лекарственных веществ в воротную вену получил трансумбиликальный метод, описанный в 1959 г. C. Gonsales, а затем подробно обоснованный Г.Е. Островерховым и усовершенствованный А.М. Грановым 14—16. было установлено, что при регионарной терапии в зоне очага удается реализовать в 10—20 раз большую концентрацию лекарственных средств 17. Однако ряд авторов 12, 18—21 ставит под сомнение адекватность использования пупочной вены для проведения внутрипортальных инфузий. На портограмме изолированной печени, выполненной И.Фэгэришану для изучения внутрипеченочного строения портальной системы путем введения рентгеноконтрастного вещества непосредственно в пересеченную воротную вену 12, отражено впадение пупочной вены в левую ветвь последней. Это впоследствии подтверждали исследования и других анатомов 18—21. Данная рентгенанатомическая особенность дает право предположить, что все лекарственные вещества, вводимые в пупочную вену, попадают лишь в левую долю печени. Изучив анатомические особенности всех внепеченочных притоков воротной вены, мы выбрали для катетеризации и проведения внутрипортальных инфузий правую желудочно-сальниковую вену. По ней кровь попадает непосредственно в основной корень воротной вены — верхнюю брыжеечную вену, кроме того, она легко мобилизуется и ближе прочих прилежит к передней брюшной стенке.

С целью выявления наиболее эффективного метода введения лекарственных средств в сосудистое русло печени проведено сравнительное изучение распределения по внутрипеченочным ветвям воротной вены рентгеноконтрастных растворов, вводимых через пупочную вену и через правую желудочно-сальниковую вену.

Материал и методы.

Распределение вводимых внутрипортально растворов изучено на трупах с применением рентгенографического метода. В качестве рентгеноконтрастного вещества использован 50% раствор йодида калия (ГОСТ 4232—74) по 20 мл на одно исследование. Рентгеновские снимки выполнялись с помощью диагностического переносного аппарата 9Л5 УХЛ2 типа «АРМАН» на пленке «Ретина» 24 х 30 см. Исследование проводилось in cadaver в раннем постморбидном периоде. В первые 12 ч после наступления смерти перемещение крови на уровне туловища выражено незначительно и не влияет на условия съемки при рентгенографии 22. Во всех случаях при патологоанатомическом исследовании была выявлена скоропостижная смерть от причин, не связанных с заболеваниями в гепатопанкреатодуоденальной зоне (суицид, черепно-мозговая травма, ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония).

Были проанализированы 53 портогепатограммы, выполненные путем введения рентгеноконтрастного раствора в правую желудочно-сальниковую вену (36 трупов) и пупочную вену (17 трупов).

Все исследования разделены на две серии. Первая серия представлена 19 исследованиями на 19 трупах (16 мужского и 3 женского пола в возрасте от 20 до 76 лет), для чего осуществлялась катетеризация правой желудочно-сальниковой вены по разработанной в клинике общей хирургии методике, применяющейся для лечения абсцессов печени.

Катетеризация выполняется следующим образом. Производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по срединной линии живота ниже мечевидного отростка длиной 10 см. Рассекается апоневроз белой линии живота на протяжении разреза. Вскрывается брюшина. В рану выводится большая кривизна желудка. На уровне антрального отдела желудка выделяется правая желудочно-сальниковая вена. Последняя пересекается, и правый конец ее мобилизуется на протяжении 5 см, при этом перевязываются все впадающие ветви. Противоположный конец лигируется. Через мобилизованный отрезок правой желудочно-сальниковой вены вводится катетер в воротную вену и фиксируется к ней тремя лигатурами. Катетеризированный отрезок вены с периферическим концом катетера выводится на кожу так, чтобы край вены находился на 0,3 см над поверхностью кожи. Осуществляется непрерывный шов брюшины. Зашивается апоневроз отдельными узловыми швами, одним из которых катетер дополнительно фиксируется к вене. Ушивается кожа. Катетер над кожей фиксируется к выступающему отрезку вены и этой же лигатурой подшивается к коже. После этого через катетер шприцем медленно вводится рентгеноконтрастное вещество и выполняется снимок.

Вторая серия представлена 34 исследованиями на 17 трупах (15 мужского и 2 женского пола в возрасте от 15 до 84 лет), для чего производилась катетеризация пупочной вены по методике, описанной Г.Е. Островерховым для портогепатографии и затем внедренной в практическую медицину И.М. Матяшиным для введения лекарственных веществ 14, 23. Через катетер шприцем вводилось рентгеноконтрастное вещество и выполнялся снимок. После этого у того же трупа производилась катетеризация правой желудочно-сальниковой вены по описанной выше методике, через катетер вводилась еще одна порция рентгеноконтрастного вещества и выполнялся второй снимок.

Анализ полученных портогепатограмм проводили с учетом нормальной рентгеновской анатомии портальной системы, описанной Д. Лужа 22.

Результаты и обсуждение.

При анализе портогепатограмм первой серии исследований выявлено заполнение рентгеноконтрастным веществом как правой, так и левой ветвей воротной вены с визуализацией большинства сегментарных ветвей (рис. 1, а). На всех 19 снимках основные внутрипеченочные вены портальной системы имели типичное ветвление. В воротах печени воротная вена делится на правую и левую ветви. У места ее деления как от левой, так и от правой ветвей отходят ветви, идущие к хвостатой доле печени (S1) (рис. 1, б). Левая ветвь отклоняется вперед и влево и отдает ветви: r.superior (S2) и r.inferior (S3). Затем ствол поворачивает назад в поперечном направлении и дает 2—6 ветвей, идущих к квадратной доле печени (S4). Правая ветвь делится на два основных ствола — r.anterior и r.posterior, которые в свою очередь отдают верхние и нижние ветви: r.anterior inferior (S5), r.anterior superior (S8), r.posterior inferior (S6) и r.posterior superior (S7). Таким образом, рентгенанатомическая картина внутрипеченочных ветвей воротной вены, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в правую желудочно-сальниковую вену, достаточно точно соответствует рентгенанатомической картине, полученной Д. Лужа при введении рентгеноконтрастного вещества непосредственно в воротную вену на уровне ворот печени. Это позволяет сделать вывод, что лекарственные вещества, вводимые в правую желудочно-сальниковую вену, будут равномерно и полно распределяться по печеночной паренхиме.

 Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества 
через правую желудочно-сальниковую вену (а) и схема к ней (б)
Рис. 1. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через правую желудочно-сальниковую вену (а) и схема к ней (б)

При анализе второй серии портогепатограмм, выполненных на 17 трупах путем введения рентгеноконтрастного раствора через катетеризированную пупочную вену, получены следующие данные.

На 10 рентгенограммах четко видно нахождение катетера в левой ветви воротной вены. Эта ветвь в восьми случаях контрастировалась изолированно (рис. 2, а, I—III). В двух случаях на рентгенограммах имелось изображение и правой ветви воротной вены, что объясняется отсутствием гемодинамики и обратным затеканием рентгеноконтрастного вещества в основной ствол воротной вены.

случай 1
случай 2
случай 3
Рис. 2. Портогепатограммы, полученные при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную (а) и правую желудочно-сальниковую вену (б): I — случай 1; II — случай 2; III — случай 3

На одной рентгенограмме выявлено нахождение катетера в пупочной вене с контрастированием последней. Вена имела четкие и ровные контуры и была дилатирована за счет нагнетания в нее рентгеноконтрастного раствора, однако последний не проник в портальную систему (рис. 3). Это объяснялось наличием недостаточно разбужированного клапана между пупочной веной и портальной системой.

Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в катетеризированную  пупочную 
вену
Рис. 3. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества в катетеризированную пупочную вену

На 2 снимках было отмечено поступление рентгеноконтрастного раствора в паренхиму печени, в одном случае — с прямым проникновением его в печеночные вены (рис. 4). По-видимому, это произошло в результате повреждения металлическим бужом стенки левой ветви воротной вены при бужировании клапана у места впадения в нее пупочной вены.

На 4 снимках отмечалось нахождение катетера в параумбиликальной клетчатке в результате перфорации пупочной вены (рис. 5).

Портогепатограмма, полученная при поступлении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену в паренхиму печениПортогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену с перфорацией ее
Рис. 4. Портогепатограмма, полученная при поступлении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену в паренхиму печениРис. 5. Портогепатограмма, полученная при введении рентгеноконтрастного вещества через пупочную вену с перфорацией ее

При последующем введении рентгеноконтрастного вещества через катетеризированную правую желудочно-сальниковую вену у тех же 17 трупов было выявлено равномерное заполнение всех внутрипеченочных ветвей воротной вены (см. рис. 2, б, I—III). При этом нахождение катетера, введенного в пупочную вену, в левой ветви воротной вены визуализировалось более четко. На повторных снимках у двух трупов, где изображение правой ветви воротной вены происходило уже на первых снимках за счет затекания рентгеноконтрастного раствора из левой ветви, заполнение контрастом портальных вен правой доли печени было более полное.

Дополнительно было проведено макроанатомическое исследование извлеченных препаратов печени, что наглядно подтвердило факт впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены (рис. 6).

Макропрепарат портальных ворот печени: 1 — воротная вена; 2 — устье правой ветви воротной вены; 3 — рассеченная левая ветвь воротной вены; 4 — место вхождения левой ветви воротной вены в печеночную паренхиму; 5 — круглая связка печени; 6 — зонд, введенный в пупочную вену; 7 — место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены
Рис. 6. Макропрепарат портальных ворот печени: 1 — воротная вена; 2 — устье правой ветви воротной вены; 3 — рассеченная левая ветвь воротной вены; 4 — место вхождения левой ветви воротной вены в печеночную паренхиму; 5 — круглая связка печени; 6 — зонд, введенный в пупочную вену; 7 — место впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены

Помимо вышеперечисленных встретившихся затруднений и осложнений при выполнении бужирования и катетеризации пупочной вены, мы обнаружили, что введение катетера в нее не всегда удается произвести внебрюшинно. Выделить экстраперитонеально пупочную вену удалось во всех 17 случаях, а катетеризировать последнюю без вскрытия брюшины — лишь в 6 из них. И это объясняется не отсутствием опыта катетеризации пупочной вены, а ее анатомическими особенностями. Пупочная вена образуется из вен передней брюшной стенки. Кроме крупного притока, именуемого буровской веной (Burow), она обычно имеет еще ряд мелких околопупочных вен, непосредственно открывающихся в нее (вставочные вены Baumgarten). Остаточный канал в зависимости от числа и калибра ветвей, впадающих в него, в одних случаях будет проходим для зонда, в других — будет едва пропускать волосок 18. При полном отсутствии боковых ветвей пупочная вена запустевает совершенно, и остаточный канал тогда существует лишь в непосредственной близости к месту ее впадения в левую ветвь воротной вены. Буровскую вену, как показал опыт, разбужировать не удается, а пупочная вена с минимальным для проведения бужирования просветом выявляется нередко в той части круглой связки печени, которая отделена от брюшной стенки плотно сращенной дубликатурой брюшины по типу брыжейки. В таких случаях внебрюшинная катетеризация пупочной вены не представляется возможной, а вскрытие брюшины лишает эту манипуляцию основного ее преимущества по сравнению с катетеризацией внутрибрюшных притоков воротной вены, в том числе и правой желудочно-сальниковой вены.

Заключение.

Сравнительный анализ возможностей применения двух методов введения лекарственных веществ в воротную вену путем изучения распределения по внутрипеченочным ветвям рентгеноконтрастного раствора позволил сделать следующие выводы:

1. При введении рентгеноконтрастного раствора через правую желудочно-сальниковую вену происходит полное и равномерное распределение его по внутрипеченочным ветвям воротной вены, при введении раствора через пупочную вену отмечается преимущественное контрастирование левой половины внутрипеченочной портальной системы. следовательно, при инфузии растворов через пупочную вену у больных при сохраненной гемодинамике в абсолютном большинстве случаев вещества будут поступать лишь в левую долю печени.

2. Катетеризация пупочной вены, являясь более трудоемкой и непростой манипуляцией по сравнению с катетеризацией правой желудочно-сальниковой вены, в большинстве случаев невозможна без вскрытия брюшины, что лишает ее преимуществ перед последней.

Литература

  1. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство. Пер. с англ. М: Гэотар Медицина; 1999.

  2. Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Новомлинский В. В., Мошуров И.П. Диагностика и лечение абсцессов печени. Хирургия 2000; 8: 35–37.

  3. Акилов Х.А., Ваккасов М.Х., Икрамов А.И., Каххаров А.А., Исламова Х.Д. Ультразвуковая диапевтика абсцессов печени. Анналы хирургической гепатологии 2002; 7 (1): 272–273.

  4. Кузнецов Е.П., Буденков Г.А., Малышев В.С. Обоснование выбора типа пункционных игл для ультразвуковых диапевтических вмешательств на печени и желчевыводящих путях.В кн.: Современные проблемы хирургической гепатологии. Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов, 3–5 окт. 1996. Тула; 1996: 96–97.

  5. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени. Применение новых технологий. Воронеж: Изд-во ВГУ; 1995.

  6. Глухов А.А. Лечение перитонита с применением гидропрессивных технологий и озона. Воронеж: Изд-во ВГУ; 1998.

  7. Аскерханов Р.П. Диагностика, выбор доступа и способа абсцессотомии при гнойниках печени. Клинич хирургия 1980; 11: 27–30.

  8. Загидов М.З., Магомедов М.И. Гнойники печени с внутригрудными осложнениями. Клинич медицина 1990; 68 (7): 97–102.

  9. Загидов М.З. Оперативное лечение прорвавшихся гнойников висцеральной поверхности печени. Хирургия 1990; 1: 77–78.

  10. Акопян А.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. М; 1982.

  11. Стойко Ю.М., Гулуа Ф.И., Сергин А.Е., Шах Б.Н., Есютин И.Н. Излечение множественных абсцессов правой доли печени. Вестн хирургии им. И. И. Грекова 1999; 158 (6): 86.

  12. Фэгэришану И., Ионеску-Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Бухарест: Изд-во Академии социалистической республики Румынии; 1976.

  13. Малышев А.Ф., Пуздаев В.И. Применение баллонно-катетерных устройств для селективного введения лекарственных препаратов в ветви воротной вены. Хирургия 1991; 5: 136–143.

  14. Островерхов Г.Е., Суворова Т.А., Никольский А.Д. Прямая внебрюшинная портогепатография и манометрия через пупочную вену. Хирургия 1964; 5: 84.

  15. Гранов А.М. Видоизмененная методика (катетеризации пупочной вены). Вестник хирургии 1978; 10: 16.

  16. Gonsoles С.О. Rev Sanid milt 1959; 12: 42–48.

  17. Гранов А.М. Эндоваскулярная хирургия печени. 1986.

  18. Злотников М.Д. Венозная система человека. Краткий атлас в 2 книгах. Книга 1. М: Медгиз; 1947.

  19. Elias H., Petty D. Gross anatomy of the blood vessels and ducts within the human liver. Am J Anat 1952; 90: 59–111.

  20. Gilfillan R. Anatomic study of the portal vein and its main branches. Arch Surg 1950; 61: 449.

  21. Douglas B., Baggenstoss A., Hollinshead W. The anatomy of the portal vein and its tributaries. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: 562–576.

  22. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии; 1973; 380 с.

  23. Матяшин И.М., Довинер Д.Г., Гнилицкая Л.И. и др. Опыт введения контрастных и лекарственных веществ через пупочную вену. Клиническая хирургия 1968; 3: 12.









Вверх | Назад

Главная | Врачам | Пациентам | Студентам | Мед.учреждения | Мед.анекдоты | Полезные ссылки



Нижегородский медицинский сайт
по вопросам размещения рекламы пишите здесь