В.Н. Крупин

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Рак предстательной железы. Диагностика. Лечение

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей у мужчин. Ежегодно в Европе регистрируется не менее 80 тыс. новых случаев этого заболевания. В США заболеваемость раком простаты в настоящее время составляет 317000 новых случаев в год, а смертность — 41400. Каждые 17 минут в США от РПЖ умирает один мужчина. В 2001 г. это заболевание стало основной причиной смерти примерно 31500 человек. Смертность от РПЖ в Канаде составляет примерно 25 на 100000 мужского населения [1].

В России в 1999 г. в структуре онкологической заболеваемости РПЖ находился на 4-м ранговом месте после рака легкого, желудка и кожи. Анализ статистики РПЖ с 1990 по 1999 гг. свидетельствует, что за указанный период произошло практически двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных как в абсолютных показателях (с 16883 до 33880), так и на 100000 населения (с 11,4 до 23,3). Стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место. В то же время в нашей стране еще не произошло ожидаемого перелома в состоянии оказания медицинской помощи этой категории больных. В отличие от развитых стран Запада, 5 лет и более наблюдаются менее трети пациентов: 26,9% — в 1990-м и 28,3% — в 1999 г. За рассматриваемые 10 лет отмечено лишь незначительное снижение общего показателя летальности — с 23,6 до 18,9%. Летальность на первом году наблюдения составляла 30,4% в 1990 г. и 26,0% — в 1999 г.

Этиология и патогенез. Более чем в 95% случаев опухоль предстательной железы представляет собой аденокарциному, возникающую из эпителия, выстилающего ацинозный проток предстательной железы. Остальные 5% опухолей представляют собой карциномы из переходных клеток, из плоских клеток и карциносаркомы.

Определяющая роль андрогенов в развитии РПЖ была продемонстрирована в исследованиях, которые доказали, что у евнухов рак предстательной железы не развивается. И хотя результаты исследований, направленных на получение доказательств существования причинно-следственной связи между содержанием андрогенов в циркулирующей крови и канцерогенезом в предстательной железе, оказались не совсем убедительными, однако связь возникновения рака предстательной железы с нарушением регуляции баланса половых гормонов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и половых желез считается доказанной. У 10% мужчин, страдающих РПЖ, выявляется наследственная форма заболевания, хотя ген рака до сих пор не обнаружен. Ни в одном из многочисленных исследований не удалось выявить прямую связь между доброкачественной гиперплазией предстательной железы и ее раком. В то же время интраэпителиальная неоплазия предстательной железы напрямую связана с раком простаты и требует пристального внимания со стороны уролога.

В Японии, Африке и Китае у коренного населения РПЖ встречается редко, однако при эмиграции их в США он развивается гораздо чаще, чем у белых мужчин. Так, например, при заболеваемости в Китае 1,2—1,7 на 100000 человек частота рака у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на 100000 человек ². Это свидетельствует о влиянии окружающей среды на канцерогенез предстательной железы, хотя убедительных данных о влиянии конкретных факторов на формирование рака простаты не получено.

Клиническая картина. Современные возможности диагностики РПЖ позволяют выявлять заболевание на ранних стадиях, однако более чем у 50—70% больных на момент диагностики обнаруживают 3—4-ю стадии заболевания. На ранних стадиях развития РПЖ протекает бессимптомно, диагноз часто ставится случайно при ректальном обследовании по поводу других заболеваний, в основном при подозрении на доброкачественную гиперплазию простаты. В клинической картине рака в более поздней стадии преобладают симптомы обструкции или других осложнений, обусловленных ростом опухоли. Другими словами, симптоматика РПЖ складывается из симптомов поражения соседних органов и самой предстательной железы.

Одним из первых симптомов являются нарушения акта мочеиспускания: учащенное, иногда болезненное мочеиспускание, вялая струя, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, в 20% случаев наблюдается острая задержка мочи, хотя возможно и ее недержание. Кроме этого, при более выраженном местном распространении опухоли могут наблюдаться гематурия, боли в промежности и над лобком, симптомы сдавления мочеточников, инфекции мочевых путей, импотенция, гемоспермия. Местно-распространенный РПЖ может затрагивать дистальный отдел прямой кишки и вызывать такие симптомы, как запоры, тенезмы и кровотечение из прямой кишки. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно появление отека мошонки, нижних конечностей. Характерными гематогенными метастазами для рака простаты являются метастазы в кости таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможным развитием параплегий.

Классификация. РПЖ классифицируется в соответствии с Международной классификацией TNM:

(p)T1 — гистологическая находка:

T1a —

5% резецированной ткани;

T1c — рак установлен при биопсии;

(p)T2 — рак установлен клинически:

T2a — опухоль максимум 1,5 см в диаметре;

T2b —>1,5 см в диаметре;

T2c — опухоль в обеих долях простаты;

(p)T3 — опухоль инфильтрирует близлежащие ткани:

T3a — односторонняя;

T3b — двусторонняя;

T3c — инфильтрация семенных пузырьков;

(p)T4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку и т.д.

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т.е. имеет более злокачественный характер. Для оценки степени злокачественности РПЖ была предложена так называемая система Глиссона, согласно которой на основании гистологических признаков выделены 5 степеней злокачественности. Поскольку в биоптатах простаты, полученных из разных ее участков, степень злокачественности опухоли различна, то принято указывать ее диапазон у конкретного больного.

При анализе выживаемости больных Глиссон обнаружил, что в случаях, когда в разных участках опухоль имела разное строение, уровень смертности оказывался между двух ожидаемых значений. Он предложил использовать оба показателя, что и составило «сумму Глиссона». Величина этой суммы колеблется от 2 баллов (1+1) до 10 (5+5). Одинаковые цифры суммируются, когда опухоль имеет однотипную характеристику по дифференцировке в разных участках.

«Сумма Глиссона» оказалась чрезвычайно точным прогностическим признаком, особенно значимым является показатель 7 и более, свидетельствующий о высоком проценте инвазии капсулы простаты, семенных пузырьков и метастатического поражения лимфатических узлов.

До недавнего времени понятие предрака предстательной железы оставалось крайне неопределенным. К предраковым процессам относили гиперпластические изменения, так называемую атипическую аденоматозную гиперплазию, базально-клеточную пролиферацию и т.д. Кроме того, все диспластические изменения предстательной железы рассматривались как облигатный предрак. Однако клинико-морфологические сопоставления и результаты наблюдения за такими пациентами после биопсии или резекции простаты позволили называть предраковые изменения в предстательной железе простатической интраэпителиальной неоплазией, которая имеет аналогию с предраковыми изменениями шейки матки.

Диагностика. Диагноз РПЖ устанавливается на основании пальцевого исследования предстательной железы, анализа уровня простатоспецифического антигена, ультразвукового исследования и биопсии простаты.

Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку является простым, дешевым и достаточно эффективным методом диагностики рака простаты. Чувствительность данного метода достигает 80% при специфичности до 50%. Признаками РПЖ являются участки деревянистой плотности в ткани простаты, ее асимметрия, неподвижность из-за сращения с окружающими тканями, пальпируемые семенные пузырьки (симптом «бычьих рогов»). Дифференциальную диагностику следует проводить с камнями простаты, доброкачественной гиперплазией простаты, особенно с фиброзной ее формой, гранулематозным простатитом, туберкулезом. Однако значение пальцевого исследования простаты в определении стадии заболевания ограниченно. При этом практически невозможно выявить опухоль в стадии Т1 и различить стадии Т2а, Т2b и Т2c. Реально установить только стадию Т3.

Простатоспецифический антиген (ПСА) является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и РПЖ. ПСА — это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Доказано, что 1 г ткани предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии секретирует 0,35 нг/мл ПСА, в то время как при раке простаты этот показатель возрастает в 10 раз и составляет 3,5 нг/мл. В связи с этим при малом объеме ракового поражения в предстательной железе небольших размеров повышение уровня ПСА может быть таким же, как и у больного с доброкачественной гиперплазией большого размера. Причинами повышения ПСА могут быть: рак простаты, воспалительный или инфекционный процесс в простате, гиперплазия простаты, ишемия или инфаркт простаты, эякуляция накануне исследования.

У больных доброкачественной гиперплазией в 50% случаев обнаруживается хронический простатит. При этом уровень ПСА может быть значительно повышен.

В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с различными антипротеазами. Содержание свободной формы составляет около 10% от общего количества антигена. Под понятием «общий» ПСА подразумевается сумма концентраций свободного и связанного ПСА.

В норме содержание ПСА в сыворотке крови не превышает 4,0 нг/мл. Значения 4,0—

10,0 нг/мл рассматриваются как промежуточные («серая зона»), а более 10,0 нг/мл — диагностически значимые. Уровень ПСА позволяет определить оптимальную тактику лечения больного. Это особенно важно при подготовке его к радикальной простатэктомии. У 70% больных с дооперационным содержанием ПСА менее 2,0 нг/мл при радикальной простатэктомии не выявлено экстракапсулярной инвазии, а в 82% случаев с дооперационным уровнем более 50 нг/мл были обнаружены метастазы в тазовых лимфоузлах.

Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений общего ПСA в диапазоне от верхней границы нормы до 10—20 нг/мл. Установлено, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными результатами пальцевого ректального исследования достигает, по разным данным, от 27 до 37% ³.

Скрининговые программы, ориентированные на выявление рака простаты, предполагают обследование мужчин с отсутствием жалоб для выявления лиц с подозрением на наличие РПЖ. Показано обследование здоровых мужчин в следующих случаях:

1) при достижении возраста 50 лет, а в случаях отягощенного семейного анамнеза — старше 40 лет;

2) при предположительной продолжительности жизни более 10 лет;

3) при возможности проведения терапевтических мероприятий.

Американская урологическая ассоциация рекомендует проведение этого теста ежегодно для всех здоровых мужчин старше 50 лет, у которых ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.

Поскольку ПСА в крови повышается после полового акта, пальцевого исследования простаты, любых манипуляций на нижних мочевых путях, для исключения ложноположительных результатов необходимо определять ПСА спустя минимум 5 дней.

Исследование содержания ПСА в крови может служить критерием оценки эффективности проводимой терапии по поводу РПЖ. Известно, что при радикальной простатэктомии при отсутствии экстракапсулярной инвазии в организме больного не остается ткани предстательной железы. При этом условии граница остаточной концентрации общего ПСА находится в пределах 0,05—0,1 нг/мл. Любое превышение этого уровня указывает на рецидив. Определение уровня общего ПСА не проводится ранее чем через 60—90 дней после операции в связи с возможными ложноположительными результатами из-за клиренса ПСА, присутствовавшего в крови до простатэктомии.

Ультразвуковое исследование предстательной железы наиболее предпочтительно выполнять трансректальным датчиком. При этом могут быть обнаружены различной величины гипоэхогенные образования с нечеткими контурами. Преимуществами УЗИ являются неинвазивность, возможность определения размеров и местного распространения опухоли.

Биопсия предстательной железы является наиболее точным и достоверным диагностическим методом при подозрении на РПЖ. Диагностическая значимость повышается при выполнении биопсии из нескольких участков предстательной железы (чаще всего — из 6). Выполнение биопсии может быть произведено трансректально или трансперинеально. Наибольшей эффективности достигают при выполнении биопсии под контролем УЗИ. При правильном выполнении диагностическая ценность аспирационной и игольчатой биопсий одинакова. Мультифокальная биопсия относительно безопасна, частота осложнений при этом не превышает 2%.

Для выявления метастазов РПЖ в кости скелета наиболее распространенными методами исследования являются сцинтиграфия костей скелета и рентгенография. Наиболее часто РПЖ метастазирует в кости таза, головку бедренной кости, крестец и тела позвонков.

Поражение лимфатических узлов позволяет выявить лимфосцинтиграфия и компьютерная томография (КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет с высокой точностью определить местное и метастатическое распространение опухоли.

Возможности КТ, МРТ и лимфографии в установлении стадии рака простаты оценивались многими исследователями. Выявлено, что данные методы не позволяют точно отличить местное поражение простаты от распространенного и определяют только 50% метастазов в тазовые лимфатические узлы. Поэтому большинство авторов не рекомендуют в качестве рутинного обследования больных раком простаты.

Алгоритм обследования. По результатам работ ряда урологических школ была определена оптимальная последовательность диагностических действий уролога — алгоритм обследования больных с подозрением на РПЖ, который позволяет уточнить диагноз с меньшими экономическими затратами (см. рисунок). Каждый отдельно взятый метод обладает относительно невысоким уровнем позитивной оценки: 68% — для трансректального ультразвукового исследования и 56% — для ректального исследования и ПСА-теста, при этом для ПСА-теста показатель колеблется от 38% (значение ПСА 4,0—10,0 нг/мл) до 68% при уровне ПСА больше 10,0 нг/мл. Комбинации ПСА + ректальное пальцевое исследование и ПСА + трансректальное ультразвуковое исследование дают высокий уровень диагностики рака простаты — 83 и 80% соответственно, причем первая комбинация предпочтительнее из-за простоты выполнения ⁴.

Лечение. При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии — хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный. Выбор метода лечения определяется клинической стадией опухоли на момент постановки диагноза, а также возрастом больного и общим состоянием его здоровья.

При локализованном РПЖ (Т1—2) применяются выжидательная тактика, лучевая терапия или оперативное лечение. Выжидательная тактика чаще используется при стадии Т1 (опухоль, не определяемая клинически, обнаруженная случайно при гистологическом исследовании), у больных пожилого возраста с высокодифференцированными формами опухолей. Установлено, что при стадии Т1а (опухоль занимает менее 5% резецированного материала) картина прогрессирующей болезни развивается в течение 10 лет у 6% больных. Необходимым является регулярное определение уровня ПСА. Однако при локализованной форме рака простаты более распространенным является активный лечебный подход, включающий применение лучевой терапии или операцию.

Лучевая терапия. Наиболее часто используется статическое многопольное и/или ротационное дистанционное облучение, реже — внутритканевое, с применением радиоактивных изотопов. Наиболее часто используются b-источники — радиоактивное золото 198Au или радиоактивный йод 125I в виде гранул. При внутритканевой гамма-терапии используется радиоактивный ирридий 192Ir в виде проволоки. Источники вводят через предварительно проведенные через предстательную железу полые нейлоновые трубочки, чаще всего промежностным доступом. Суммарная доза составляет 100—150 Гр. Полное исчезновение опухоли, по данным ряда авторов, достигает 100%.

При выходе процесса за капсулу железы в связи с трудностью правильного расположения источников излучения и значительной частотой регионарных метастазов показана сочетанная или дистанционная мегавольтовая лучевая терапия. При внутритканевом лучевом воздействии на первом этапе целесообразно выполнение тазовой лимфаденэктомии. Установлено улучшение результатов лечения при сочетанном использовании лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией.

У больных РПЖ в стадии Т2 при дистанционной лучевой терапии в зону максимума ионизации включают только первичную опухоль при мелком фракционировании дозы до СОД 65—70 Гр. При дальнейшем распространении опухолевого процесса у больных без отдаленных метастазов на первом этапе ионизирующему воздействию подвергается первичная опухоль и регионарные лимфатические коллекторы до СОД 40—45 Гр с последующим локальным дооблучением первичной опухоли до общей дозы 65—70 Гр. Целесообразность включения в зону облучения парааортальных лимфатических узлов до сих пор дискутируется.

При проведении лучевого лечения крайне важна максимально точная топометрия, а также подведение адекватной дозы — не менее 65—70 Гр.

Такие возможные осложнения лучевой терапии, как проктиты и циститы, встречаются в 5—20% случаев, недержание мочи, импотенция — в 30% случаев.

Хорошие результаты получены в Институте онкологии (Москва) при использовании сочетания лучевой терапии с СВЧ-гипертермией предстательной железы ⁵. Обычно гипертермию простаты выполняют в середине расщепленного курса лучевой терапии, когда в объем облучения включается только первичная опухоль.

В течение пяти лет после лучевой терапии у больных раком простаты в стадии Т2 в 45% случаев отмечается локальный рецидив опухоли. Более того, у 30—65% больных после лучевой терапии в период 18 мес после ее окончания отмечаются положительные данные при пункционной биопсии предстательной железы.

Хирургическое лечение. По мнению большинства урологов, лучшим методом лечения ограниченного РПЖ является радикальная простатэктомия. Данная операция целесообразна в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни больного составляет не менее 10 лет. Эта операция, выполняемая, как правило, позадилобковым доступом, подразумевает удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, регионарными лимфатическими узлами.

Однако следует помнить о том, что ложноотрицательные данные об отсутствии экстрапростатического роста отмечаются до выполнения радикальной простатэктомии у 40% больных. Исключение рутинного взятия проб ткани из тазовых лимфатических узлов для установления стадии РПЖ у пациентов с впервые выявленным заболеванием приведет к уменьшению числа осложнений, связанных с данной манипуляцией. Осложнения тазовой лимфаденэктомии включают повреждение запирательного нерва, травму магистральных сосудов, тромбоэмболические осложнения, формирование лимфоцеле и отека половых органов. Еще 10—15 лет назад частота развития подобных осложнений составляла 7,2—15%, в настоящее время она снизилась до 2—3%. По данным О.Б. Лорана и соавт. ³, тазовая лимфаденэктомия может не проводиться в следующих случаях:

1) ПСА не более 5 нг/мл;

2) степень злокачественности опухоли по шкале Глиссона не более 5 баллов;

3) ПСА не более 25 нг/мл, степень злокачественности по шкале Глиссона не более 6 баллов и отсутствуют изменения при ректальном пальцевом исследовании.

Преимуществами радикальной простатэктомии являются полное удаление опухоли, точное определение стадии заболевания, излечение сопутствующей аденомы предстательной железы, надежное подавление уровней ПСА ниже предела чувствительности качественного анализа. К недостаткам следует отнести послеоперационную летальность (до 0,5%) и такие осложнения, как импотенция (50—90%), стриктура уретрального анастамоза (5—17%), недержание мочи (3—36%) ⁶.

Лечение диссеминированного рака предстательной железы. В связи с особенностями клинического течения заболевания и несовершенством ранней диагностики в нашей стране 60—80% больных РПЖ при первичном обращении уже имеют метастазы. Выбор методов лечения и их последовательность зависят от стадии заболевания, общего состояния пациента и чувствительности опухоли к тому или иному лечебному воздействию. Суть лечебных мероприятий состоит в максимальном снижении продукции эндогенного тестостерона — так называемая максимальная андрогенная блокада. Достижение ее возможно разными методами:

билатеральной орхидэктомией (энуклеацией яичек);

эстрогенной терапией;

терапией «чистыми» антиандрогенами;

терапией стероидными антиандрогенами;

терапией агонистами (аналогами) лютеинизирующего гонадотропин-релизинг гормона (ЛГРГ);

комбинацией орхидэктомия + антиандрогены;

комбинацией антиандрогены + эстрогены;

комбинацией агонисты ЛГРГ + антиандрогены.

Долгое время наиболее распространенным методом лечения РПЖ всех стадий являлась эстрогенотерапия и/или билатеральная орхидэктомия. Благодаря успехам гормонотерапии другие методы лечения были надолго оттеснены на второй план. Основное место в терапии отводилось синтетическим аналогам женских половых гормонов — эстрогенам. По данным статистики, 5-летняя выживаемость больных РПЖ, леченных эстрогенами, в зависимости от стадии составляет 18—62%, в том числе в случаях диссеминированного рака — 8—22%, а по некоторым данным и до 43%. Однако эстрогенотерапия имеет ряд весьма существенных недостатков, а именно: осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (в 60—70% случаев), желудочно-кишечного тракта (80—85%), свертывающей системы крови (30—40%), иммунодепрессия — в 100% случаев ¹. Больные погибают именно от осложнений, связанных с применением синтетических препаратов эстрогенного действия. По данным сводной статистики, от осложнений эстрогенной терапии умирает больных больше, чем непосредственно от РПЖ. В этой связи рутинная эстрогенотерапия как первая линия лечения диссеминированного рака предстательной железы повсеместно практически оставлена, хотя значение ее в качестве второй линии терапии не оспаривается.

В последние годы разработаны новые гормональные препараты, среди которых внимание клиницистов привлекают антиандрогены и аналоги ЛГРГ, а также их комбинации.

Антиандрогены связываются с внутриядерными рецепторами клеток предстательной железы, тем самым блокируя доступ к ним продуктов метаболизма эндогенных андрогенов, стимулирующих рост опухоли. Существуют два вида антиандрогенов:

нестероидные антиандрогены (флюцином, касодекс, анандрон);

стероидные антиандрогены (андрокур).

Кроме того, антиандрогены классифицируют по двум типам — простого действия и двойного действия. Антиандрогены простого действия, такие как флутамид и анандрон, обладают только периферической активностью при отсутствии других эндокринных свойств. Так, они блокируют андрогенные рецепторы на уровне предстательной железы и не влияют на синтез тестостерона. Антиандрогены двойного действия (андрокур) обладают центральным антигонадотропным действием и периферической антиандрогенной активностью.

Аналоги ЛГРГ, действуя на уровне гипоталамо-гипофизарной оси, приводят к химической кастрации. К этой группе препаратов относятся золадекс (гозорелин), декапептил, диферелин (трипторелин), простап (леупролин ацетат) и др.

По имеющимся литературным данным, эффективность лечения различными антиандрогенами в монотерапии следующая: частичная регрессия опухоли — у 20 — 78% больных, стабилизация процесса — у 16 — 43%, прогрессирование заболевания — у 2 — 20% пациентов ⁷. Несколько лучшие результаты получены при комбинации антиандрогенов с одним из видов кастрации (хирургической или химической), т.е. в режиме максимальной андрогенной блокады. При этом частичная регрессия опухоли отмечена у 40—80% больных, стабилизация процесса — у 16—53%, а прогрессирование — у 1—16% пациентов. Особо следует подчеркнуть тот факт, что улучшение качества жизни, т.е. снижение интенсивности болевого синдрома, уменьшение дизурии, повышение аппетита и т.д., отмечается у 97% пациентов, получающих гормонотерапию ⁶.

Таким образом, правильно подобранная адекватная терапия больных раком предстательной железы оказывается весьма эффективной не только на ранних стадиях, но и в случаях диссеминации процесса.

Литература

1. Матвеев Б.П. Лечение диссеминированного рака предстательной железы: Опыт онкологического научного центра РАМН. В кн.: Тез. докл. симпозиума «Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний» 26 мая 1998 г. М; 1998; с. 5—7.

2. Carter G.E., Leskovsky G., Skinner D.G. et al. Results of local and/or systemic adjuvant therapy in the management of pathological stage C or D1 prostate cancer following radical prostatectomy. J Urol 1989; 142(5): 1266—1271.

3. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. М; 1999.

4. Коган М.И., Якимчук Т.П., Шишков А.В., Волдо-хин А.В. Сравнительный анализ диагностических методов при первичном обследовании больных раком простаты. Урол и нефрол 1999; 3: 38—41.

5. Кондратьев А.П. Лучевая терапия рака предстательной железы. Клин онкология 1999; 1(1): 17—21.

6. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы. Клин онкология 1999; 1(1): 5—8.

7. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов. СПб; 2000; 309 с.