Е.Д. Московкина

Городская клиническая инфекционная больница №2, Нижний Новгород

Дифференциальная диагностика эозинофилии в практике врача-инфекциониста

Самой частой причиной эозинофилии является инвазия гельминтами. За последний год в клиническую инфекционную больницу № 2 поступило 10 больных с лихорадкой, синдромом токсикоза, кожными высыпаниями, мышечно-суставным, отечным, легочным, абдоминальным синдромами. У всех больных в анамнезе отмечались факторы, требующие обследования на гельминтозы: посещение эндемичных районов, употребление в пищу термически малообработанных блюд из рыбы и мяса.

Приведем примеры дифференциального диагноза.

Больной Ж., 21 года, студент, поступил в клинику на 16-й день болезни с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, головную боль, сухость во рту. Заболел остро с подъема температуры до 37,5оС, затем — до 39—40оС и симптомов интоксикации. К концу 1-й недели болезни отмечался два раза кашицеобразный стул без патологических примесей. Катаральных явлений не было. Госпитализирован в связи с сохраняющейся фебрильной лихорадкой и изменениями в анализе крови: ле. — 15,8·109 /л, эозин. — 50%.

При осмотре: состояние — средней тяжести, вялый. Отмечена субиктеричность склер, умеренный склерит. Кожные покровы — чистые. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы — без патологии. В ротоглотке — без патологических изменений. Живот — мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Ортнера — положительный. Пальпируется край печени на 2 см ниже реберной дуги, плотноватой консистенции. Верхняя граница — с 5-го межреберья. Селезенка не увеличена. Диурез сбалансирован.

Из эпиданамнеза выявлено, что за 2 мес до заболевания находился в Республике Коми, где ел много строганины (вяленая малосоленая рыба), купался в водоемах.

При первичном клиническом обследовании в стационаре на 17-й день болезни в анализе крови: ле. — 23,3·109 /л; с.-я. — 2%; эозин. — 95%; лимф. — 1%; моноц. — 2%; Нb — 160 г/л; цв. пок. — 0,93; эр. — 5,1·1012 /л; СОЭ — 23 мм/ч; общее содержание билирубина — 2 мкмоль/л; АлАТ — 3,8 ммоль/л·ч. Анализ мочи — без патологии.

С учетом эпиданамнеза, лихорадки, превалирующей клиники воспаления желчевыводящих путей, гиперэозинофилии был заподозрен описторхоз. Проводился дифференциальный диагноз с другими гельминтозами, заболеваниями крови.

Дополнительное обследование (УЗИ, двукратное дуоденальное зондирование на 21-й и 28-й дни болезни, четырехкратный анализ кала на яйца гельминтов и простейшие) позволило верифицировать лишь хронический холецистит на фоне гипотонии желчного пузыря.

Во время проводимой антибактериальной (ампициллин внутримышечно) и десенсибилизирующей терапии в стационаре температура нормализовалась, лейкоцитоз уменьшился до 9,2·109/л, эозинофилия — до 56%.

Проведена консультация гематолога — исключены опухолевые заболевания системы крови. На основании лабораторных данных исключены зоонозные инфекции (ГЛПС, лептоспироз, бруцеллез, туляремия, иерсиниоз). При серологическом исследовании крови на описторхоз получен результат, близкий к положительному — 1,416 ОП (критический показатель — 1,684 ОП). С учетом анамнеза, клиники, сохраняющейся эозинофилии было проведено лечение противогельминтным препаратом азиноксом в дозе 5,4 г в сутки. Через 4 дня в анализе крови: ле. — 6,2·109 /л., эозин — 15%.

Больной был выписан с заключительным диагнозом: острый описторхоз средней тяжести (клинико-эпидемиологически). Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, умеренное обострение; реактивный гепатит.

Больная Д., 61 года, пенсионерка, поступила в стационар 03.06.2002 г. на 23-й день болезни с жалобами на общую слабость, сухой кашель. Заболела 12.05., когда появились познабливание, сухой приступообразный кашель без повышения температуры. В поликлинике был поставлен диагноз: бронхит. С 20.05 на фоне начатого лечения бисептолом по вечерам появился субфебрилитет в сочетании с диспептическими явлениями. При дальнейшем амбулаторном лечении антибиотиками, отхаркивающими, алоэ, витаминами группы В температура поднималась до 38°С, сохранялся малопродуктивный кашель, появилась одышка.

В анамнезе: однократно пневмония; ОРВИ. Аллергологический анамнез — без особенностей. При осмотре в стационаре: состояние — средней тяжести, кожные покровы — чистые, периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке — застойная гиперемия слизистых, зернистость мягкого неба. В легких дыхание — жесткое, большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью. Перкуторно — легочный звук не изменен. Одышка в покое — до 26 дыханий в минуту. Тоны сердца — ритмичные, приглушены, границы сердца — в норме. ЧСС — 90 ударов в минуту, АД — 130/70 мм рт. ст. Язык — сухой, обложен белым налетом. Живот — мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не увеличена. Симптомы Ортнера, Пастернацкого – отрицательные. Физиологические отправления – в норме.

Рентгенологически выявлена верхнедолевая пневмония в сегментах S1 и S3 на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, хронического бронхита с обструктивным компонентом, фиброза, пневмосклероза.

Клинико-рентгенологически был поставлен предварительный диагноз: негоспитальная пневмония в верхней доле левого легкого средней тяжести. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический обструктивный бронхит средней тяжести, фаза обострения.

Анализе крови от 04.06: ле. — 9,6·109 /л; эозин. — 14%; с.-я. — 44%; лимф. — 40%; эр. — 4,5·1012 /л; Нb — 148 г/л; цв. пок. — 0,98; СОЭ — 47 мм/ч. Биохимические показатели крови и анализ мочи — в пределах нормы.

На фоне начатой антибактериальной терапии количество эозинофилов выросло до 22%, что было расценено как проявление побочного действия препаратов. К лечению был добавлен преднизолон парентерально 60 мг на 5 дней. Самочувствие больной улучшилось, уменьшился обструктивный синдром в легких. Анализ крови от 11. 06: ле. — 5,0·109 /л; эозин. — 2%; п.-я. — 1%; с.-я. — 62%; лимф. — 31%; моноц. — 4%; эр. — 4,5·1012 /л; Нb — 136 г/л; цв. пок. — 0,9; СОЭ — 24 мм/ч. На повторной рентгенограмме легких от 10.06: разрешение верхнедолевой пневмонии слева.

С учетом эозинофилии, быстрого разрешения пневмонии на фоне лечения глюкокортикостероидами был поставлен диагноз: эозинофильный инфильтрат левого легкого. Это потребовало продолжить дообследование на гельминтозы.

Анализ кала на яйца гельминтов и простейшие, проведенный трехкратно, был отрицательным. В желчи, в порциях А и В обнаружены лейкоциты, до 6—8

в поле зрения, слизь. Лямблий не выявлено. В посеве желчи, в порциях В и С — Е. Coli, P. vulgaris, Candida в небольших количествах. Проведено серологическое обследование на лямблиоз, описторхоз. Результаты – отрицательные. Выявлены антитела к токсокарозу — 1,059 ОП (критический показатель — 1,120 ОП). Результат расценен как сомнительный. На основании клиники, результатов обследования поставлен заключительный диагноз: токсокароз, висцеральная форма с преимущественным поражением легких (верхнедолевая пневмония слева, бронхит). Сопутствующее заболевание: холецистохолангит хронический, вялотекущий.

После трехдневного курса лечения вермоксом и последующим трехдневным – преднизолоном (в связи с нарастающей эозинофилией до 23%) больная была выписана на 55-й день болезни с клиническим выздоровлением и анэозинофилией в крови.

Приведенные данные подчеркивают важность детальной оценки при эозинофилии сочетания клинических данных, таких как лихорадка, интоксикация, миалгии, боли в пояснице, артралгии, кашель, отеки на лице, высыпания на коже, с данными эпиданамнеза. Необходимо обследование на гельминтозы, в том числе редкие (токсокароз), для постановки диагноза на ранних сроках болезни, когда лабораторное подтверждение еще невозможно.