К.Г. Холоденин, В.А. Соловьев, Н.В. Парахоняк, А.А. Малов

Нижегородская государственная медицинская академия;
Областная больница им. Н.А.Семашко, Нижний Новгород

Случай успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища

Наружные панкреатические свищи являются исходом острого деструктивного панкреатита, травм поджелудочной железы, панкреатодуоденальных резекций и наружных дренирований кист поджелудочной железы. Особую сложность представляют свищи, исходящие из головки и перешейка поджелудочной железы, поскольку они чаще всего функционируют по типу полных. При полных наружных панкреатических свищах значительно страдает пищеварение и нарушаются все виды обмена, что приводит к прогрессивному истощению больных. Это диктует тактику раннего закрытия свища. Однако выбор оперативного вмешательства и сроки его выполнения зависят от состояния свищевого хода, кожного покрова вокруг свища, а также функционального состояния поджелудочной железы. Для оценки последнего в клинике разработана методика исследования отделяемого из свищевого хода. Определяются количество панкреатического сока, его рН, число лейкоцитов в мазке, содержание белка в секрете, уровень веществ с низкой и средней молекулярной массой, активность амилазы и внутрипротоковое давление в поджелудочной железе. На основании полученных данных устанавливается фаза воспалительного процесса, протекающего в поджелудочной железе. Как показали исследования, после завершения воспаления количество выделяющегося панкреатического сока уменьшается до 180—200 мл/сут, рН остается в пределах 8,21±0,2, внутрипротоковое давление снижается до 253±13 мм вод.ст., активность амилазы составляет 139±33 г/ч·л, определяются единичные лейкоциты в мазке, содержание белка доходит до 0,5 г/л, уровень средних молекул убывает до 0,25.

Приводим наблюдение успешного лечения посттравматического наружного панкреатического свища, где были использованы эти исследования.

Больной М., 35 лет, поступил в хирургическую клинику им. А.И.Кожевникова 4.11.2000 г. 2,5 мес назад был оперирован в ЦРБ по поводу тупой травмы живота с повреждением поджелудочной железы. В послеоперационном периоде сформировался наружный панкреатический свищ. При поступлении обращало на себя внимание значительное количество истекающего сока из поджелудочной железы, которое достигало 2—3 л в сутки; рН отделяемого составляла 8,5, амилаза — 55 г/ч·л. Количество лейкоцитов в мазке было до 100 в поле зрения, содержание белка — 6,2 г/л, давление в панкреатическом протоке — 330 мм вод. ст., уровень средних молекул — 0,8. При росте 164 см масса тела больного составляла 40 кг. Отмечались гипопротеинемия (содержание белка в крови 31 г/л), резкая диспротеинемия и электролитные нарушения. Состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастало истощение.

16.11.2000 г. была предпринята операция, в ходе которой установлено, что свищ исходит из головки поджелудочной железы и располагается у медиального контура вертикальной части 12-перстной кишки. Стенка 12-перстной кишки — в состоянии стекловидного отека, ткань поджелудочной железы в области головки — без фиброзных изменений, рыхлая и «сочная», тело и хвост не изменены. В сложившейся ситуации выполнение панкреатодуоденальной резекции или формирование фистулоэнтеростомии на петле по Ру признано нецелесообразным ввиду высокого риска несостоятельности анастомоза. Было осуществлено наложение панкреатикофистулогастроанастомоза на «скрытом дренаже». В свищ на глубину 2 см введен хлорвиниловый катетер, который фиксирован, а затем через серо-серозный туннель погружен в просвет желудка на глубину 6 см. Минимальный объем операции позволил избежать массивной потери панкреатического сока.

Послеоперационный период протекал без осложнений, состояние больного быстро улучшалось. На 14-й день произведена фиброгастроскопия, на которой виден дренаж, находящийся в просвете желудка. Больной был выписан.

Спустя 3,5 мес после выписки, 13.03.2001 г., больной в экстренном порядке был повторно оперирован с признаками ферментативного перитонита. При ревизии брюшной полости выявлено, что оставленный «скрытый дренаж» в зоне анастомоза отсутствует, отверстие в желудке зарубцевалось, панкреатический сок поступает в брюшную полость. Последняя была осушена и дренирована. К головке поджелудочной железы подведена дренажно-поролоновая система, на которой вновь в последующем сформировался наружный панкреатический свищ.

22.08.2001 г. больной поступил в плановом порядке для оперативного лечения. Состояние его оценивалось как удовлетворительное, кахексии не отмечалось. Масса тела больного — 60 кг, анемии не было. В мезогастральной области справа наблюдался свищевой ход, по которому отделялся панкреатический сок в объеме 200 мл в сутки. При фистулопанкреатографии установлено сообщение свища с вирсунговым протоком.

Исследованы показатели истекающего панкреатического сока в течение 14 дней: внутрипротоковое давление — 260 мм вод.ст., активность амилазы — 140 г/ч·л, рН=8,4, число лейкоцитов в мазке — единичное, содержание белка — 0,1 г/л, уровень средних молекул — 0,25. Учитывая стабильность этих показателей, что свидетельствовало о стихании процессов воспаления в поджелудочной железе и формировании плотной стенки свища, решено было выполнить операцию по закрытию наружного свищевого хода. Операцией выбора в данном случае являлась органосохраняющая операция.

Во время операции выделен свищевой ход, который проходил через брыжейку поперечноободочной кишки и исходил из головки поджелудочной железы. Выкроена петля тонкой кишки по Ру длиной 35 см. Петля проведена через окно брыжейки толстой кишки. Наложен панкреатофистулоеюноанастомоз с петлей по Ру узловыми швами в 2 ряда.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Рана зажила вторичным натяжением. Больной выписан по выздоровлении.

Пациент был осмотрен через 1,5 года, чувствует себя хорошо, состояние удовлетворительное, дефицита массы тела нет. Трудоспособность восстановлена.