Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

Глава 15. Сердечно-сосудистые заболевания и беременность

П. Дуглас

I. Гемодинамика во время беременности и родов — см. табл. 15.1.

II. Особенности физикальных и инструментальных методов исследования

А. Аускультация сердца. Во II и в III триместрах усиливаются I и II сердечный тоны. Часто выслушиваются мезосистолический шум и III сердечный тон.

Б. ЭКГ. Синусовая тахикардия. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Часто — предсердная и желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальные аритмии, чаще — наджелудочковые.

В. ЭхоКГ. Умеренное увеличение полостей сердца. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка в норме. Часто — митральная и трикуспидальная недостаточность (по максимальной скорости струи трикуспидальной регургитации можно рассчитать систолическое давление в легочной артерии).

Г. Катетеризация правых отделов сердца. Установку плавающего катетера (Свана—Ганца) проводят «вслепую», без рентгенологического контроля. Показания к инвазивному мониторингу гемодинамики в период родов: клинически выраженные поражения сердца любой этиологии, дисфункция левого желудочка (фракция выброса левого желудочка Ј 40%), умеренный и тяжелый аортальный или митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная гипертензия, ИБС, гипоксемия, нестабильность гемодинамики, не поддающаяся лечению олигурия и другие состояния, повышающие родовой риск. Мониторинг продолжают не менее 24 ч после родов. За это время может развиться отек легких (из-за уменьшения объема матки, декомпрессии нижней полой вены и увеличения венозного возврата крови).

III. Принципы ведения больных

А. Диагностика. Необходимо проявлять настороженность. Сердцебиение, одышка, головокружение, обмороки, слабость, боль в груди часто наблюдаются при беременности и не обязательно свидетельствуют о сердечной патологии. Во II триместре проводят полное обследование. Часто именно в этот период проявляется или усугубляется патология сердца, поскольку увеличение его работы, необходимое для обеспечения жизнедеятельности плода, может превысить функциональные резервы. Следующие симптомы требует особенно тщательного обследования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердечной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких, выбухание правого желудочка, патологический верхушечный толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные нарушения проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда).

Б. Лечение

1. Предродовой период. Во время беременности (особенно на 28—32-й неделе) при поражении сердца состояние ухудшается по меньшей мере на один функциональный класс. Причина этого — увеличение нагрузки на сердце из-за развития плацентарного кровообращения. При среднетяжелой и тяжелой сердечной патологии повышен риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов и внутриутробной задержки развития. С профилактической целью проводят следующие мероприятия:

а. назначают щадящий режим для снижения нагрузки на сердце и увеличения диуреза;

б. ограничивают потребление поваренной соли до 4—6 г/сут;

в. диуретики назначают только при сохраняющейся сердечной недостаточности. Следует помнить, что избыточный диурез ведет к снижению ОЦК и повышает риск гибели плода;

г. при выраженной дисфункции левого желудочка назначают дигоксин;

д. при выраженной сердечной патологии не используют токолитические (снижающие родовую деятельность) средства с бета-адреностимуляторными свойствами, поскольку они увеличивают работу сердца;

е. при высоком риске осложнений (см. гл. 15, п. V.Б.1 и п. V.В.1) рекомендуют прерывание беременности;

ж. проводят генетические консультации.

2. Роды — самый опасный период, так как резкое (на 15—20%) увеличение сердечного выброса может привести к истощению функциональных резервов сердца. Сердечный выброс увеличивается из-за болевого синдрома, поступления крови из плаценты при сокращениях матки, быстрой декомпрессии нижней полой вены. Лечебные мероприятия:

а. положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки);

б. мониторинг гемодинамики, пульс-оксиметрия;

в. анестезия — местная. Общую анестезию по возможности не применять;

г. профилактическая антибиотикотерапия (при неосложненных родах через естественные родовые пути, вероятно, необязательна);

д. при объемной перегрузке в/в введение жидкости свести к минимуму;

е. окситоцин по возможности не вводить;

ж. роды — через естественные родовые пути. Кесарево сечение — только по акушерским показаниям.

3. Послеродовой период. Повышенный риск смерти сохраняется и в послеродовой период, поскольку нагрузка на сердце остается высокой. Легочная гипертензия может вызвать сброс крови справа налево с прогрессирующей гипоксемией. При высоком риске тромбоэмболий с целью профилактики тромбоза глубоких вен назначают гепарин, 5000 ед п/к каждые 12 ч.

IV. Сердечно-сосудистые лекарственные средства при беременности

А. Применение считается безопасным (не во всех случаях твердо установлено): адреналин, аспирин (до начала родов), атропин, бета-адреноблокаторы, верапамил, гепарин, гидралазин, дигоксин, дифенгидрамин, метилдофа, нифедипин, прокаинамид, фуросемид, хинидин.

Б. Оказывают неблагоприятное влияние на плод: варфарин, диазоксид, ингибиторы АПФ, индометацин, резерпин, спиронолактон, тиазидные диуретики.

V. Отдельные заболевания и беременность

А. Артериальная гипертония

1. Артериальная гипертония предшествовала беременности

а. Определение: систолическое АД > 140 мм рт. ст., диастолическое АД > 90 мм рт. ст.

б. Клинические проявления: артериовенозные перекресты и экссудаты на глазном дне, быстрое увеличение веса, отеки. В отсутствие поражения почек протеинурии нет.

в. Прогноз: преэклампсия развивается у 20—30%, внутриутробная задержка развития — у 10—20%, преждевременные роды — у 10—15%, отслойка плаценты — у 5—10%.

г. Цель лечения: снижение АД до максимально благоприятного для матери уровня, при котором, однако, не нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Неясно, уменьшает ли гипотензивная терапия риск для плода.

д. Лечение: щадящий режим, низкосолевая диета. Продолжать прием гипотензивных препаратов, кроме тех, что неблагоприятно влияют на плод (см. гл. 15, п. IV).

2. Гестационная артериальная гипертония (появившаяся во время беременности). Определение: повышение систолического АД во время беременности более чем на 30 мм рт. ст. или диастолического АД более чем на 15 мм рт. ст., либо АД і 140/90 мм рт. ст. в первые 20 нед беременности при нормальном АД до беременности.

а. Первичная профилактика: щадящий режим, низкосолевая диета.

б. Лечение: медикаментозное лечение показано при диастолическом АД > 100 мм рт. ст.: препаратом выбора считают метилдофу. Используют также гидралазин, бета-адреноблокаторы, празозин, лабеталол.

3. Преэклампсия. Определение: артериальная гипертония + отеки + протеинурия (> 300 мг/сут или резко положительный результат экспресс-анализа). Чаще возникает при первой беременности после 20 нед (обычно к 32 нед). Возможны олигурия, отек головного мозга, отек легких (нарушение проницаемости капилляров), злокачественная артериальная гипертония, нарушения свертывания крови и функции печени. Проявляется также головной болью различной интенсивности, болью в эпигастрии, правом подреберье, повышением сухожильных рефлексов, нарушениями зрения (в том числе корковой слепотой). После родов эти симптомы обычно исчезают. Частота рецидивов при повторной беременности — 30—60%. Лечение: в среднетяжелых и тяжелых случаях — госпитализация и постельный режим.

а. Гипотензивная терапия: если диастолическое АД > 105—110 мм рт. ст., его снижают до 95 мм рт. ст. и ниже. Иногда для этого в/в вводят гидралазин или лабеталол. Нельзя резко снижать АД до 120/80 мм рт. ст. и ниже: это может вызвать ОПН.

б. Профилактика судорог: сульфат магния 4—6 г в/в струйно в течение 15—30 мин, затем в/в инфузия со скоростью 1—2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки (поддерживать уровень 4,8—9,6 мг%). Симптомы интоксикации магнием: сонливость, снижение коленного рефлекса.

в. При резистентной артериальной гипертонии, нарастании почечной и печеночной недостаточности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия) — немедленное проведение родов.

г. Профилактика: добавление в пищу препаратов кальция (2 г/сут) и прием малых доз аспирина (J.A.M.A. 1991; 226:261).

4. Эклампсия. Определение: преэклампсия + судороги. Осложняет 1,5% случаев беременности двойней. Встречается в предродовом (46%), родовом (16%) и послеродовом (38%) периоде. Самые частые причины смерти — внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Вероятность эклампсии при следующей беременности — 1,5%; вероятность тяжелой преэклампсии — 26%. Лечение: госпитализация, сульфат магния в/в — как и в случае преэклампсии (см. гл. 15, п. V.А.3), немедленное проведение родов.

Б. Врожденные пороки сердца

1. Высокий риск осложнений:

а. симптомы до беременности;

б. умеренные и тяжелые клапанные стенозы;

в. умеренная и тяжелая гипертрофическая кардиомиопатия;

г. тяжелая клапанная недостаточность;

д. врожденные цианотические пороки сердца;

е. внутрисердечный сброс крови справа налево;

ж. синдром Эйзенменгера;

з. во время беременности III—IV функциональный класс (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации).

Лечение: до наступления беременности — предупредить о высоком риске. Рекомендуют прерывание беременности, стерилизацию. Наблюдать за развитием плода, включая внутриутробную ЭхоКГ. Если беременность доношена: госпитализация, постельный режим, антикоагулянты. Стимуляцию родовой деятельности не проводить. Роды — через естественные родовые пути с использованием щипцов, под эпидуральной анестезией, с инвазивным мониторингом давления в легочной артерии. Щипцы необходимы для сокращения второго периода родов (изгнание плода) и предотвращения повышения давления в правых отделах сердца во время потуг (как при пробе Вальсальвы). Кесарево сечение — только по акушерским показаниям. В период родов — профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К).

2. Низкий риск осложнений:

а. бессимптомное течение заболевания;

б. при дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки, открытом артериальном протоке — сброс слева направо, нормальное давление в легочной артерии;

в. легкая или умеренная клапанная недостаточность;

г. легкий или умеренный стеноз легочной артерии;

д. нетяжелая гипертрофическая кардиомиопатия.

Лечение: до наступления беременности — предупредить о риске. Наблюдать за развитием плода, включая внутриутробную ЭхоКГ. Стимуляцию родовой деятельности не проводить. Роды — через естественные родовые пути, под эпидуральной анестезией. Кесарево сечение — только по акушерским показаниям.

В. Приобретенные пороки сердца

1. Ревматический порок

а. Высокий риск осложнений:

1) симптомы до беременности;

2) умеренный и тяжелый митральный или аортальный стеноз;

3) тяжелая клапанная недостаточность;

4) легочная гипертензия;

5) мерцательная аритмия.

Лечение: те же мероприятия, что и при врожденных пороках с высоким риском осложнений (см. гл. 15, п. V.Б.1). При мерцательной аритмии с высокой ЧСС — дигоксин или бета-адреноблокаторы. При тахиаритмиях, не поддающихся медикаментозному лечению, проводят кардиоверсию. Перед родами снизить ДЗЛА до Ј 14 мм рт. ст., поскольку в послеродовой период ДЗЛА у таких больных повышается в среднем на 10 мм рт. ст. При тяжелом митральном или аортальном стенозе проводят баллонную вальвулопластику. В период родов — профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К).

б. Низкий риск осложнений:

1) легкая и умеренная клапанная недостаточность;

2) нетяжелый митральный стеноз с нормальным давлением в легочной артерии;

3) бессимптомное течение, незначительные клинические проявления в III триместре.

Лечение: ведение в предродовом, родовом и послеродовом периодах — по общим правилам. Иногда в период родов показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К).

2. Пролапс митрального клапана — самая частая сердечная патология у беременных. Пролапс митрального клапана имеется у 3—4% всех женщин детородного возраста. В отсутствие выраженной митральной недостаточности серьезной опасности не представляет. При родах через естественные родовые пути в отсутствие миксоматозной дегенерации клапанов целесообразность профилактики инфекционного эндокардита не доказана. Лечение: при аритмиях и жалобах на боль в груди назначают бета-адреноблокаторы.

3. Протезированные клапаны сердца. При беременности из-за неустойчивого состояния свертывающей системы повышен риск тромбоза клапанов и кровотечений. Если тщательно следить за параметрами свертывания, то у большинства женщин с нормальной функцией левого желудочка беременность протекает благоприятно. Лечение: при механическом или биологическом протезе в митральной позиции показана профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К) и антикоагулянтная терапия (см. гл. 15, п. V.З). При биологическом протезе в аортальной позиции — профилактика инфекционного эндокардита.

4. Инфекционный эндокардит. Материнская и внутриутробная летальность при инфекционном эндокардите — 20%. Патогенные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, стрептококки группы B, Escherichia coli, а в послеродовом периоде также влагалищная микрофлора. Клиническая картина — см. гл. 13, п. I. При беременности бывает трудно дифференцировать патологический шум в сердце с физиологическим. Лечение: выбор антибиотика основывается на результатах бактериологического исследования (см. гл. 13, п. V).

а. Вероятно, безопасны при беременности: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин.

б. Назначать с осторожностью: метронидазол, ТМП/СМК, аминогликозиды, ванкомицин.

в. Противопоказаны: тетрациклины.

Г. Заболевания миокарда

1. Миокардит. Проявляется аритмиями, сердечной недостаточностью. Возможно, предрасполагает к послеродовой кардиомиопатии. При вирусных миокардитах повышен риск пороков развития плода. Лечение: постельный режим, ингаляция кислорода. При сердечной недостаточности — дигоксин, диуретики, вазодилататоры (гидралазин, празозин). Аритмии — см. гл. 15, п. V.Ж. Кортикостероиды и иммунодепрессанты, вероятно, не показаны.

2. Гипертрофическая кардиомиопатия. Прогноз беременности в целом благоприятный, хотя состояние нередко ухудшается. Самое частое осложнение — аритмии. При наличии клинических проявлений гипертрофической кардиомиопатии или обструкции выносящего тракта левого желудочка проводят инвазивный мониторинг гемодинамики во время родов. Спинномозговая и эпидуральная анестезия противопоказаны. Если обезболивание необходимо, применяют ингаляционную общую анестезию и региональные блокады (парацервикальную, влагалищную). Лечение: до наступления беременности — предупредить о риске. Медикаментозное лечение — см. гл. 9, п. V.Б.11.а. Роды — через естественные родовые пути. Профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К). Инотропные средства, вазодилататоры и токолитические средства с бета-адреностимуляторными свойствами не назначают, так как они могут усугубить обструкцию выносящего тракта левого желудочка. По той же причине следует избегать гиповолемии. Если необходимо подавить родовую деятельность, назначают сульфат магния.

3. Послеродовая кардиомиопатия. Определение: дилатационная кардиомиопатия, возникающая в период от 1 мес перед родами до 5 мес после них. Распространенность — 1:15 000 родов. Этиология неизвестна (возможно, разновидность вирусного миокардита). Чаще встречается у повторнородящих, женщин старше 30 лет, негритянок. Клинические проявления: сердцебиение, утомляемость, кровохарканье, симптомы недостаточности обоих желудочков, застой в легких. Прогноз: выздоровление наступает у 50%, стойкая левожелудочковая недостаточность — у 30%, смерть — у 20%. Прогноз особенно неблагоприятный при дилатации левого желудочка в течение шести и более месяцев. В таких случаях рекомендуют стерилизацию. Даже после полного выздоровления повышен риск кардиомиопатии при следующей беременности. Лечение: постельный режим, ингаляция кислорода. Из-за высокого риска тромбоэмболий необходима антикоагулянтная терапия. В III триместре назначают гепарин, 5000 ед п/к 2 раза в сутки, после родов — варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0). При выраженной систолической дисфункции левого желудочка назначают сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры, иногда добутамин. При неэффективности этих средств показана внутриаортальная баллонная контрпульсация и другие методы вспомогательного кровообращения — до улучшения состояния или, в самых тяжелых случаях, — трансплантации сердца. Эффективность кортикостероидов и иммунодепрессантов изучена мало, обычно их не назначают. Нитропруссид натрия обладает токсичным действием на плод. Препарат применяют лишь непосредственно перед вторым периодом родов, когда иные средства неэффективны. Ингибиторы АПФ назначают только после родов, поскольку они вызывают внутриутробную задержку развития и обладают тератогенным действием.

Д. Сосудистые заболевания и эмболии

1. Первичная легочная гипертензия. Высокая вероятность гибели матери и плода (30—40%). Лечение: до наступления беременности — предупредить о высоком риске осложнений. Рекомендуют прерывание беременности. Если беременность доношена — ингаляция кислорода и ведение по тем же принципам, что при врожденных пороках сердца с высоким риском (см. гл. 15, п. V.Б.1).

2. Тромбоз глубоких вен, ТЭЛА. Клинические проявления — см. гл. 18, п. I. При подозрении на тромбоз глубоких вен проводят флебографию. Чувствительность импедансной плетизмографии и допплеровского исследования при дистальных тромбозах мала. Исследование с меченным фибриногеном противопоказано из-за тератогенного действия изотопов. При подозрении на ТЭЛА показана ангиопульмонография, поскольку данные ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и анализа газового состава артериальной крови часто противоречивы. Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких при беременности не применяют как по техническим причинам (трудно интерпретировать результаты), так и из-за тератогенного действия изотопов. Лечение: даже при тромбозе глубоких вен голеней назначают антикоагулянты (см. гл. 15, п. V.З). Если антикоагулянты противопоказаны или ТЭЛА рецидивирует на фоне их применения, проводят перевязку нижней полой вены или устанавливают кава-фильтр.

3. Синдром Марфана. Заболевание передается потомству в 50% случаев. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Даже при нормальных размерах корня аорты риск расслаивания аорты высок, особенно в III триместре. Риск еще выше при дилатации аорты. Риск осложнений и смерти зависит от размеров аорты, а также выраженности клапанной недостаточности. Лечение: до наступления беременности — предупредить о высоком риске осложнений. Состояние сердца и аорты исследуют до наступления беременности. Во время беременности — ЭхоКГ в динамике. Назначают щадящий режим и бета-адреноблокаторы, которые препятствуют дилатации аорты (Circulation 1985; 68:III-365). При выраженном (4,0—4,5 см и более) расширении аорты показано прерывание беременности. Роды — через естественные родовые пути с использованием щипцов. При клапанной недостаточности — профилактика инфекционного эндокардита (см. гл. 15, п. V.К).

4. Расслаивающая аневризма аорты. Клинические проявления — см. гл. 17, п. III. Диагностика: чреспищеводная ЭхоКГ. Риск повышается с возрастом, при повторных родах, коарктации аорты, синдроме Марфана. Чаще происходит в III триместре, иногда — в раннем послеродовом периоде. Лечение: госпитализация в БИТ. Назначают бета-адреноблокаторы, затем вазодилататоры. При расслаивании восходящей аорты — экстренное хирургическое вмешательство. Если плод жизнеспособен, проводят кесарево сечение под эпидуральной анестезией.

Е. ИБС. Патогенез: у женщин детородного возраста ИБС чаще всего обусловлена неатеросклеротическими причинами: тромбоэмболией коронарных артерий, спонтанной отслойкой интимы, врожденными аномалиями, спазмом коронарных артерий. При коронарном атеросклерозе:

1. назначают щадящий режим, нитраты, бета-адреноблокаторы;

2. проводят инвазивный мониторинг гемодинамики во время родов;

3. следят за уровнем анестезии;

4. кесарево сечение выполняют только по акушерским показаниям;

5. окситоцин и алкалоиды спорыньи противопоказаны — они могут вызвать спазм коронарных артерий.

Ж. Аритмии. Жалобы на сердцебиение, предсердная и желудочковая экстрасистолия нередко встречаются и при нормальной беременности. Этиология их до конца не выяснена. Стойкие нарушения ритма и проводимости бывают редко. Нарушения проводимости обычно вызваны не беременностью, а иными факторами: органическими заболеваниями сердца, приемом лекарственных средств, электролитными нарушениями. Диагностика: ЭКГ, холтеровский мониторинг ЭКГ с обязательным ведением дневника. Лечение: выявление и устранение причины. Ограничить употребление кофеина, исключить ТЭЛА, заболевания щитовидной железы, наркоманию, электролитные нарушения; лечить основное заболевание. При наджелудочковой тахикардии обучить больную проведению ваготропных приемов. Считается, что кардиоверсия при беременности не опасна. Показания — см. гл. 6, гл. 7. Антиаритмические средства назначают только при органических заболеваниях сердца и угрожающих жизни аритмиях. При необходимости назначения антиаритмических средств их используют в минимальных дозах.

1. Безопасны при беременности: лидокаин, дигоксин, бета-адреноблокаторы.

2. Вероятно, безопасны: хинидин, прокаинамид, антагонисты кальция в/в, аденозин.

3. Не изучены: мексилетин, дизопирамид.

4. Противопоказаны: фенитоин, амиодарон, длительный прием антагонистов кальция.

З. Необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии

1. До наступления беременности: предупредить о риске, отменить варфарин, назначить гепарин, 10 000—15 000 ед п/к 2 раза в сутки (поддерживать АЧТВ в 1,5—2,0 раза выше исходного).

2. Во время беременности. В течение I триместра продолжают терапию гепарином; варфарин противопоказан. Во II и в III триместрах допускается переход на варфарин; в течение 3—5 сут, пока не будут достигнуты терапевтические значения МНО, гепарин и варфарин применяют одновременно. Варфарин вновь заменяют гепарином на 35—37-й неделе беременности и применяют гепарин до наступления родов.

3. Роды. С началом родовой деятельности гепарин отменяют. Если роды наступили на фоне приема варфарина, то его антикоагулянтное действие устраняют переливанием 2 доз свежезамороженной плазмы (см. гл. 8, п. V.В). Действие варфарина на плод продолжается в течение 7—10 сут после отмены препарата.

4. Послеродовой период. Терапию гепарином возобновляют через 2—4 ч после родов. Терапию варфарином возобновляют через 24 ч после родов. Препарат можно применять в период лактации (не проникает в молоко).

5. Осложнения. Все антикоагулянты могут вызвать кровотечения у матери и плода. Гепарин не проходит через плацентарный барьер, однако у матери может вызвать тромбоцитопению, остеопороз и гипоальдостеронизм. Варфарин повышает риск самопроизвольного аборта, мертворождения, врожденной слепоты, умственной отсталости. До 25% случаев приема варфарина в I триместре осложняются фетальным варфариновым синдромом (гипоплазия носа, неврологические нарушения, умственная отсталость, аномалия эпифиза). Антиагреганты могут вызвать пороки развития сердечно-сосудистой системы плода, способствуют преждевременному закрытию артериального протока, повышают чувствительность к ангиотензину.

И. Токолитическая терапия. Преждевременные роды происходят в 7—8% случаев; недоношенность — основная причина смерти в перинатальном периоде. В США для предотвращения преждевременных родов токолитические средства назначают ежегодно более чем 100 000 женщин. При заболеваниях сердца токолитические средства могут вызывать сердечную недостаточность и аритмии. Если назначение токолитических средств необходимо, то одновременно для ускорения развития плода назначают кортикостероиды.

1. Препараты. Назначение бета₂-селективных адреностимуляторов (ритодрин, тербуталин, орципреналин, сальбутамол) может вызвать или усугубить сердечную недостаточность, гипокалиемию, аритмии, гипергликемию, артериальную гипотонию. При высоком риске осложнений (см. гл. 15, п. V.Б.1 и п. V.В.1) эти средства противопоказаны.

2. Рекомендации. Перед токолитической терапией назначают постельный режим, инфузионную терапию и проводят лечение сопутствующих заболеваний (например, инфекций). При незначительно или умеренно выраженной патологии сердца используют сульфат магния; бета-адреностимуляторы не назначают. При тяжелой сердечно-сосудистой патологии и высоком риске осложнений (см. гл. 15, п. V.Б.1 и п. V.В.1) все токолитические средства противопоказаны.

К. Профилактика инфекционного эндокардита

1. Показания

а. Осложненные роды у больных с протезированными клапанами, врожденными и приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.

б. Неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца.

в. При неосложненных родах через естественные родовые пути у больных с приобретенными пороками сердца необходимость профилактики не доказана.

2. Схемы. Ампициллин, 2 г в/м или в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/м или в/в, — за 30—60 мин до родов и через 8 ч после них. При аллергии на пенициллины вместо ампициллина используют ванкомицин, 1 г в/в (в течение 60 мин).