Глава 3. Неотложные состояния (пп. VI—IX)
Р. Саладино, М. Мак-Манус
VI. Другие неотложные состояния
А. Лихорадка в первые 3 мес жизни (см. также гл. 6). Повышение температуры до 38°C и выше обычно указывает на вирусную или бактериальную инфекцию. Из-за незрелости иммунной системы может развиться сепсис. Тяжелая вирусная инфекция в этом возрасте так же опасна, как и бактериальная.
1. Этиология. В 95% случаев причиной лихорадки служит вирусная инфекция. Наиболее распространенные бактериальные возбудители сепсиса у новорожденных — стрептококки группы B, Escherichia coli и Listeria monocytogenes (редко — Staphylococcus aureus).
2. Анамнез охватывает сведения о беременности, родах, инфекциях мочевых путей и половых органов, лихорадке у матери; весе при рождении и последующей динамике веса, признаках инфекции (сонливость, раздражительность, вялое сосание, бледность), начале и высоте лихорадки.
3. Физикальное исследование
а. Общий осмотр. Отмечают раздражительность, сонливость, снижение реактивности.
б. Основные физиологические показатели. Измеряют температуру в прямой кишке. Тахикардия бывает следствием лихорадки, гиповолемии и шока. Тахипноэ возникает при лихорадке, пневмонии и ацидозе. Артериальная гипотония — позднее проявление шока.
4. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Посев. Проводят посев крови, мочи и СМЖ. Мочу получают методом надлобковой пункции или с помощью мочевого катетера.
б. Исследуют СМЖ (клеточный состав, уровни белка и глюкозы), проводят общий анализ крови, общий анализ мочи, определяют уровень глюкозы плазмы. Лейкоцитоз присутствует не всегда, у новорожденных возможна нейтропения — менее 500 мкл–1.
в. Проводят рентгенографию грудной клетки.
г. Определяют бактериальные антигены (например, стрептококков группы B) в СМЖ, крови и моче методом латекс-агглютинации.
5. Лечение (см. гл. 6 и гл. 14).
а. Дети младше 29 сут. Показана госпитализация и лечение ампициллином, 200—400 мг/кг/сут в/в, в сочетании с гентамицином, 2,5 мг/кг в/в каждые 8—12 ч.
б. Дети в возрасте от 29 до 90 сут
1) Если состояние тяжелое, показана госпитализация и лечение ампициллином и гентамицином (см. гл. 3, п. VI.А.5.а).
2) Если состояние удовлетворительное, очаг инфекции при физикальном и лабораторном исследовании не обнаружен и обеспечено тщательное наблюдение, проводят амбулаторное лечение цефтриаксоном, 50 мг/кг в/м. Первую дозу вводят сразу после обследования, вторую — через 20—28 ч.
Б. Лихорадка у детей в возрасте от 3 до 36 мес. Лихорадка выше 39°C в отсутствие явного очага инфекции в 3—5% случаев обусловлена бактериемией. Необходимо тщательное обследование, поскольку бактериемия осложняется менингитом, флегмоной глазницы, пневмонией, инфекционным артритом и остеомиелитом.
1. Этиология. В 95—97% случаев причина лихорадки — вирусная инфекция. Причиной бактериемии почти во всех случаях служат инкапсулированные микроорганизмы — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis и Salmonella spp., с которыми иммунная система детей этого возраста не справляется.
2. Анамнез. Отмечают симптомы поражения отдельных органов и общие симптомы (раздражительность, сонливость, трудности при кормлении, бледность, снижение реактивности).
3. Физикальное исследование
а. Общий осмотр. При бактериемии ребенок может выглядеть здоровым и сохранять обычную физическую активность. Иногда лихорадка — единственное проявление болезни.
б. Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела.
в. Отмечают менингеальные симптомы, кашель, хрипы, свистящее дыхание, нарушения периферического кровообращения, признаки дегидратации, боль в животе, поражение костей и суставов. Нужно помнить, что менингеальные симптомы при менингите могут отсутствовать, особенно у детей младше 18 мес.
4. Лабораторные и инструментальные исследования
а. Посев. Проводят посев крови и мочи, иногда — посев СМЖ.
б. Исследуют СМЖ, проводят общий анализ крови и мочи.
в. Рентгенография грудной клетки показана при тахипноэ, кашле, хрипах в легких и других дыхательных нарушениях.
5. Лечение. Целесообразность эмпирической антимикробной терапии при лихорадке не доказана. В ожидании результатов посева часто назначают амоксициллин, 25—40 мг/кг/сут внутрь в 3 приема, или цефтриаксон, 50 мг/кг в/м однократно.
В. Синдром внезапной детской смерти — основная причина смерти детей в возрасте от 1 нед до 1 года (чаще всего умирают дети в возрасте 2—4 мес). В США он встречается у 2—3 из 1000 новорожденных.
1. Клиническая картина. Обычно смерть наступает на фоне полного здоровья незаметно, во сне.
2. Эпидемиология
а. Частота синдрома внезапной детской смерти увеличивается зимой.
б. Риск несколько выше в семьях с низким социально-экономическим положением.
в. Чаще умирают мальчики и дети с низким весом при рождении. В двух исследованиях почти 20% детей при рождении весили менее 2,5 кг.
г. Риск несколько выше у братьев и сестер умерших детей (хотя роль генетических факторов не доказана), у близнецов из двоен (3,87 на 1000 новорожденных) и троен (8,33 на 1000).
д. Этническое распределение в США следующее: азиаты — 0,51:1000, белые — 1,32:1000, мексиканцы — 1,74:1000, негры — 2,92:1000, индейцы — 5,93:1000.
3. Этиология неизвестна. В настоящее время меньшее значение придается непосредственным обстоятельствам смерти, и большее — поиску хронической патологии. Если будут установлены факторы риска, в ряде случаев смерть можно будет предотвратить.
4. Необходимо принять следующие меры.
а. Собрать анамнез и провести физикальное исследование для исключения других причин смерти.
б. Поддержать родителей, братьев и сестер умершего.
в. Сообщить о смерти судебно-медицинскому эксперту.
5. Если были успешно проведены реанимационные мероприятия и ребенок выжил, его тщательно обследуют. При сборе анамнеза и физикальном исследовании исключают гипотермию, сепсис, тяжелый пневмонит, аспирацию инородного тела, эпилептический припадок, гипоадреналовый криз, отравление, травму.
а. Анамнез. Выясняют предшествующие обстоятельства, симптомы; сведения об острых и хронических заболеваниях, применении лекарственных средств. Подробный анамнез нередко помогает выявить причину.
б. При физикальном исследовании оценивают состояние ребенка. Обязательно определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела; проводят неврологическое обследование и исследование органов дыхания.
в. Лабораторные и инструментальные исследования включают общий анализ крови, определение уровней АМК, электролитов, кальция, креатинина в сыворотке, глюкозы плазмы, анализ мочи. Исключают инфекцию и метаболические нарушения. Дополнительные исследования определяются данными анамнеза и физикального исследования и включают ЭЭГ, люмбальную пункцию. Для оценки глотания и желудочно-пищеводного рефлюкса (см. гл. 10, п. II.М) проводят рентгенографию.
г. Лечение. Необходимо наблюдение в стационаре. При подозрении на сепсис показана антимикробная терапия (см. гл. 14, п. I.Б.2); препараты отменяют после получения отрицательных результатов посева. Дальнейшие мероприятия — обследование (включая пневмографию), поддержку и обучение родителей, организацию мониторинга в домашних условиях — проводят после консультации в специализированном центре.
Г. Жестокое обращение с детьми и плохой уход за ними. При подозрении на жестокое обращение с детьми в первую очередь необходимо защитить ребенка и наладить контакт с родителями, чтобы помочь им справиться с кризисом в семье.
1. Трудности, возникающие при работе с неблагополучными семьями
а. Большинство родителей, жестоко обращающихся с детьми, не признаются в этом.
б. Вмешательство множества специалистов (врачи, полиция), зачастую действующих несогласованно, усиливает тревожность и замешательство родственников ребенка.
в. В таких семьях нередки безработные и наркоманы.
г. Другие трудности: неявка членов семьи на прием, их враждебность, потери времени на взаимодействие с немедицинскими службами, конфликты среди тех, кто пытается помочь семье.
2. Выявление жестокого обращения с детьми
а. Жестокое обращение с детьми или плохой уход за ними можно заподозрить, обнаружив при физикальном исследовании следующие признаки:
1) переломы, возникновение которых нельзя объяснить падением;
а) множественные переломы разной давности;
б) переломы в области метафизов;
в) отрывы эпифизов;
г) кальцификаты под надкостницей;
2) субдуральную гематому;
3) множественные кровоподтеки, напоминающие геморрагическую сыпь;
4) повреждения кишечника, разрывы внутренних органов;
5) ожоги, особенно у грудных детей;
6) неопрятность;
7) низкие вес и рост;
8) пассивность, настороженность, запуганность;
9) странные несчастные случаи, повторные отравления;
10) истощение;
11) задержку развития.
б. Характеристика поведения родителей
1) Прибегают к жестоким наказаниям.
2) Рассказывают о жестоком обращении с ними в детстве.
3) К окружающим относятся с подозрительностью и агрессивностью.
4) Ведут замкнутый образ жизни.
5) Без явной причины приводят ребенка к врачу или в приемное отделение, настаивают на госпитализации ребенка при незначительном недомогании и беспокоятся, если в госпитализации отказано.
6) Обращаются за помощью во множество лечебных учреждений, не посещая впоследствии ни одно из них.
7) По отношению к детям ведут себя импульсивно или враждебно.
8) В качестве средств воспитания применяют угрозы и наказания.
9) Плохо разбираются в вопросах развития ребенка.
3. Врачам и другим специалистам нужно помнить следующее.
а. Вероятность повторного жестокого обращения с детьми очень велика.
б. Основная цель вмешательства — защита ребенка, но вместе с тем нельзя забывать и о помощи другим членам семьи.
в. Помимо надзора со стороны полиции обязательно ежедневное врачебное наблюдение, позволяющее убедиться в том, что ребенок здоров и нормально развивается.
г. При повторных травмах родители редко обращаются в одно и то же лечебное учреждение.
д. Сотрудникам больницы не следует сразу выяснять, кто именно и почему нанес травму ребенку или намеренно оставил его без присмотра. Настойчивые попытки выяснить обстоятельства происшедшего могут помешать дальнейшим контактам с семьей. Кроме того, решение госпитализировать ребенка не зависит от виновности или невиновности родителей.
е. Если риск повторного жестокого обращения с ребенком высок, показана госпитализация. Особого внимания требуют случаи жестокого обращения с грудными детьми и детьми младшего возраста.
4. Обследование
а. Собирают подробный анамнез и проводят физикальное исследование. Иногда необходимо провести рентгенографию и сфотографировать ребенка.
б. По возможности во время беседы и обследования должен присутствовать работник полиции.
в. Беседа с родителями
1) Не следует добиваться от родителей признания вины. Нелепые истории о том, как ребенок получил травму, не нужно воспринимать как обдуманную ложь. Они могут быть результатом вытеснения: родители глубоко переживают из-за того, что причинили вред ребенку или не защитили его, и бессознательно пытаются уйти от ужасной действительности.
2) Объясняют необходимость госпитализации ребенка, убеждают в готовности помочь семье, найти выход из кризисной ситуации.
г. О случаях жестокого обращения с детьми врач должен сообщать в полицию.
Д. Изнасилование и развратные действия. В США жертвой таких действий становится каждая четвертая девочка-подросток. Официально регистрируется менее половины случаев.
1. Определение
а. Изнасилование — это половой акт, совершенный против воли жертвы, путем применения силы, угроз или обмана.
б. Развратные действия — это любая форма полового контакта с ребенком (раздевание, касание половых органов руками, ртом или языком, гетеро- или гомосексуальный половой акт). При этом взрослый заставляет ребенка подчиниться, используя свой авторитет и власть. Развратные действия, как правило, совершаются знакомым или родственником ребенка и повторяются в течение длительного времени.
2. Обследование
а. Анамнез. Врач должен быть тактичным и внимательным; по возможности нужно побеседовать со всеми членами семьи вместе и с каждым в отдельности. Желательно пригласить опытного специалиста (работника полиции, психиатра). Во время беседы уточняют:
1) время и обстоятельства происшедшего;
2) личность насильника (чтобы оценить риск повторного насилия);
3) форму полового контакта;
4) жалобы на влагалищные выделения, дизурию и т. д.;
5) неспецифические жалобы (боль в животе, недержание мочи и кала, трудности в школе).
б. При физикальном исследовании выявляют признаки изнасилования и развратных действий (см. табл. 3.5), оценивают эмоциональное состояние ребенка. В большинстве случаев развратных действий, особенно если виновник — член семьи, отклонений от нормы не находят. Поэтому, помимо физикальных данных, врач должен учитывать данные анамнеза и психологические факторы. Перед физикальным исследованием ребенку и семье объясняют его необходимость и порядок проведения, а также берут письменное согласие. Более 80% жертв изнасилования получают телесные повреждения, поэтому нужно обязательно исключить травмы влагалища и внутренних органов. Во всех случаях проводят стандартный набор исследований (см. табл. 3.5). Впоследствии их результаты могут быть использованы в суде.
1) Оценивают эмоциональное состояние (тревожность, апатия).
2) Отмечают кровоподтеки, ссадины, раны и другие повреждения кожи; тяжелые травмы (переломы и повреждения органов брюшной полости).
3) Осматривают наружные половые органы (возможны кровоподтеки, раны, отек, эритема). Девочек препубертатного возраста обследуют в «позе лягушки» или коленно-грудном положении; влагалищным зеркалом не пользуются.
4) Гинекологическое исследование показано в следующих случаях:
а) если при изнасиловании во влагалище либо в прямую кишку вводили половой член, пальцы или инородное тело;
б) при жалобах на влагалищные выделения, дизурию и т. д.
в) при повреждениях (даже незначительных) наружных половых органов;
г) если правдивость и полнота сведений о характере насильственных действий сомнительна.
в. Лабораторные исследования. Во всех случаях проводят стандартный набор исследований (см. табл. 3.5). Кроме того, исследуют влагалищное отделяемое на Candida spp. и Trichomonas vaginalis.
3. Лечение включает неотложную помощь, профилактику венерических болезней, предупреждение беременности, помощь психиатра и работников полиции, длительное врачебное наблюдение. Иногда необходимо прерывание беременности.
а. Неотложная помощь зависит от данных анамнеза и физикального исследования. При изнасиловании часто встречаются травмы влагалища и органов брюшной полости.
б. Профилактика венерических болезней необходима, если пострадавший соприкасался с половыми органами насильника. Лучше всего назначать препараты внутрь, особенно детям младшего возраста, поскольку ребенок может воспринимать инъекции как наказание за происшедшее.
1) Профилактика гонореи и сифилиса
а) Прием внутрь: амоксициллин, 50 мг/кг (максимум — 3 г), в сочетании с пробенецидом, 25 мг/кг (максимум — 1 г); препараты принимают однократно. Если половой контакт ограничивался введением полового члена в рот или в прямую кишку или если нельзя исключить заражение сифилисом, препараты для приема внутрь не применяют, поскольку при аноректальной форме гонореи, гонококковом фарингите и в инкубационном периоде сифилиса они неэффективны.
б) В/м введение: цефтриаксон, 250 мг в/м однократно.
2) Профилактика хламидийной инфекции: доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. У детей младшего возраста тетрациклины вызывают желтое окрашивание зубов, поэтому терапию начинают только после выделения возбудителя из культуры клеток.
в. Предупреждение беременности
1) Показания
а) Произошел половой акт.
б) Менструальный цикл установился, но в данный момент менструации нет.
в) После полового акта прошло не более 72 ч.
2) Назначают конъюгированные эстрогены, например Оврал, 2 таблетки немедленно и еще 2 через 12 ч. При этом почти всегда возникает тошнота и рвота, поэтому за 2 ч до приема эстрогенов принимают прохлорперазин, 5—10 мг.
г. Обследование и лечение у психиатра может потребоваться как ребенку, так и другим членам семьи. Пострадавшие переживают глубокое эмоциональное потрясение, даже если в первый момент они выглядят спокойными и апатичными. Во многих городах США имеются специальные службы помощи жертвам изнасилования.
д. Если по возвращении домой ребенок вновь может подвергнуться насилию, его забирают из дома, помещают в стационар или другое учреждение. О случаях изнасилования и развратных действий врач должен сообщать в полицию.
е. Медицинское наблюдение. В обследованиях участвуют несколько специалистов. Один из них более тесно общается с семьей, разъясняет им вопросы, касающиеся обследования и лечения, и согласовывает деятельность различных служб. Наблюдение включает:
1) повторные осмотры, оценку заживления ран;
2) повторные лабораторные исследования;
3) коррекцию побочных эффектов профилактической терапии;
4) моральную поддержку.
Е. Психиатрические неотложные состояния
1. Острый психоз объединяет группу состояний, проявляющихся нарушением мышления и восприятия. Наблюдаются бред, галлюцинации, грубые нарушения поведения. Больной может быть агрессивен, одержим мыслями о самоубийстве.
а. Этиология
1) Эндогенные психозы: шизофрения, паранойя, МДП. Поражения головного мозга не обнаруживают.
2) Органический психоз развивается при метаболических нарушениях, инфекциях, злокачественных новообразованиях, болезнях сердца и сосудов, травмах и отравлениях (см. табл. 4.1).
б. Диагностика
1) В первую очередь исключают органическое поражение. Его следует заподозрить:
а) при помрачении сознания;
б) при зрительных галлюцинациях;
в) в отсутствие эндогенного психоза в семейном анамнезе.
2) Обязательна консультация психиатра.
в. Лечение
1) Показания к госпитализации
а) Больной агрессивен или одержим мыслями о самоубийстве.
б) Выраженная спутанность сознания, при которой уход за больным в домашних условиях невозможен.
в) Члены семьи не в состоянии обеспечить должный уход.
г) Неизвестна причина психоза.
2) Медикаментозная терапия. При выраженной агрессивности, возбуждении и неэффективности немедикаментозной помощи необходимо экстренное лечение (см. табл. 3.6). Перед назначением нейролептиков исключают атропиновый психоз.
2. Самоубийство — третья по частоте причина смерти среди подростков в США. Девочки чаще предпринимают попытки самоубийства, но мальчики чаще погибают.
а. Наиболее распространенные причины — трудности в школе, разлад в семье, депрессия, конфликты с друзьями, беременность.
б. Обследование. Любая попытка самоубийства, независимо от намерений и последствий, свидетельствует о серьезном конфликте. Попытка самоубийства весьма вероятна в следующих случаях:
1) тяжелая депрессия, сопровождающаяся чувством вины, безнадежности, вегетативными нарушениями;
2) тщательно запланированные попытки самоубийства в прошлом;
3) попытки самоубийства в прошлом, причина которых не устранена;
4) психозы, когда попытки самоубийства совершаются на фоне бреда и галлюцинаций.
в. Лечение
1) Если есть основания предполагать, что ребенок предпримет попытку самоубийства, необходима госпитализация, особенно в случаях, перечисленных в гл. 3, п. VI.Е.2.б.
2) Лечение в домашних условиях допустимо только после тщательного обследования у психиатра. Обязательное условие — возможность длительного наблюдения.
а) Основная цель вмешательства — изменить условия жизни таким образом, чтобы они стали приемлемы для ребенка.
б) Важно, чтобы ребенок в любой момент мог получить поддержку и консультативную помощь (например, по телефону).
3. Агрессивность
а. У детей агрессивность встречается часто, но, как правило, она не опасна: чтобы успокоить ребенка, достаточно сделать замечание. Тем не менее иногда необходимо более активное вмешательство:
1) если ребенок нападает, опасен и все попытки успокоить его бесполезны;
2) если ребенок сильно возбужден, явно собирается от угроз перейти к агрессивным действиям; его трудно успокоить.
б. Лечение
1) Физическое сдерживание следует применять быстро и в как можно более мягкой форме.
2) Лекарственные средства назначают с осторожностью. Желательно приготовить их до того, как будет использовано физическое сдерживание.
а) Нейролептики — хлорпромазин, 0,5 мг/кг в/м каждые 4—6 ч, показаны при возбуждении и агрессивном поведении. Они усиливают действие холиноблокаторов и наркотических анальгетиков, вызывают артериальную гипотонию, экстрапирамидные расстройства, тахикардию и спазм гортани.
б) Бензодиазепины — диазепам, 0,1 мг/кг в/в или внутрь, максимум — 10 мг, более эффективны при выраженной тревожности, чем при агрессивности. Они угнетают дыхание (в больших дозах) и усиливают угнетающее действие ряда препаратов на ЦНС — алкоголя, ингибиторов МАО, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов и барбитуратов.
в) Впоследствии проводят психиатрическое обследование. Иногда ребенка помещают в специальное психиатрическое учреждение или интернат (см. гл. 20).
г) Не всегда можно установить, что лежит в основе агрессивных действий: само психическое заболевание или возмущение несправедливостью, обида. Поэтому физическое сдерживание и лекарственные средства следует применять лишь тогда, когда это действительно необходимо для безопасности ребенка и окружающих. Принудительное лечение назначают в соответствии с законом, не допуская нарушения гражданских прав ребенка.
VII. Неотложные хирургические состояния
А. Аппендицит
1. Обследование и диагностика
а. Анамнез. Устанавливают время появления симптомов. Почти всегда первым симптомом бывает боль в области пупка. Вслед за болью возникает рвота. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздошную область. У грудных детей наблюдаются плохой аппетит, лихорадка и рвота. Иногда, особенно при ретроцекальном расположении аппендикса, возникает понос. Как правило, перфорация аппендикса происходит в течение 36 ч от начала боли.
б. При физикальном исследовании в правой подвздошной области выявляют болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. Обязательно проводят пальцевое ректальное исследование.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) Необходимы общий анализ мочи, посев мочи и бактериоскопия с окраской по Граму.
2) Типичен лейкоцитоз, однако в отсутствие перфорации число лейкоцитов обычно не превышает 20 000.
3) При рентгенографии брюшной полости выявляют левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный спазмом правой поясничной мышцы. Иногда в слепой кишке видны горизонтальные уровни жидкости. При каловом камне повышен риск перфорации. Признаки перфорации — уменьшение кишечных газов в слепой кишке и свободная жидкость в брюшной полости. В ряде случаев показана рентгенография грудной клетки, так как за аппендицит можно ошибочно принять нижнедолевую пневмонию.
2. Лечение
а. Проводят аппендэктомию.
б. При подозрении на перфорацию аппендикса назначают ампициллин и гентамицин в сочетании с клиндамицином или цефокситином (см. гл. 14).
Б. Кишечная непроходимость
1. Инвагинация кишечника
а. Этиология. Инвагинация чаще всего встречается в возрасте от 1 мес до 2 лет. При этом один участок кишки внедряется в просвет другого, что приводит к обструкции, ишемии и некрозу. Инвагинация может возникнуть при дивертикуле Меккеля, увеличении лимфоузлов брыжейки, геморрагическом васкулите, однако в большинстве случаев причину выявить не удается.
б. Обследование и диагностика
1) Анамнез
а) Характерны приступообразная боль в животе, рвота, в кале — большое количество слизи и кровь («смородиновое желе»).
б) Приступы сильной схваткообразной боли, во время которых ребенок кричит и сгибает ноги, чередуются с относительно спокойными периодами.
2) Физикальное исследование
а) Между приступами боли ребенок может быть спокойным, вялым либо, наоборот, раздражительным.
б) Позже появляются резкая слабость, бледность, нарушения сознания. На этой стадии нужно следить за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела.
в) При пальпации живота и пальцевом ректальном исследовании обнаруживают колбасовидное образование.
г) Часто наблюдается лихорадка, особенно у грудных детей.
3) Лабораторные и инструментальные исследования
а) Ирригоскопия: виден характерный дефект наполнения.
б) Гематокрит.
в) Исследование кала на скрытую кровь.
в. Лечение
1) Во всех случаях показана инфузионная терапия.
2) Часто бывает достаточно диагностической ирригоскопии (бариевая клизма), при которой кишка расправляется под действием гидростатического давления. Исследование проводят хирург и рентгенолог. Ирригоскопия безопасна и избавляет от необходимости хирургического вмешательства.
3) Если ирригоскопия неэффективна, показана операция.
2. Незавершенный поворот и заворот кишечника
а. Этиология. Незавершенный поворот кишечника — это врожденная аномалия, при которой нарушено расположение тонкой кишки, а брыжейка не прикреплена к задней стенке живота. Последнее способствует завороту кишечника; чаще всего он возникает у новорожденных.
б. Обследование и диагностика
1) Анамнез. Характерна рвота, обычно с примесью желчи, у детей старше 1 мес отмечаются повторные приступы рвоты.
2) При физикальном исследовании выявляют вздутие живота, желтуху, примесь крови в рвотных массах и кале. Быстро развивается шок.
3) Лабораторные и инструментальные исследования
а) При рентгенографии брюшной полости обнаруживают газ в желудке и, в небольшом количестве, — в тонкой кишке.
б) Повторные рентгенограммы верхнего отдела ЖКТ и оценка пассажа контрастного вещества по кишечнику подтверждают диагноз. С их помощью определяют положение связки Трейтца и слепой кишки.
в) Кровь в кале — плохой прогностический признак, указывающий на выраженную ишемию кишки.
в. Лечение
1) Устанавливают назогастральный зонд.
2) Как можно скорее проводят операцию.
3) Проводят инфузионную терапию (см. гл. 7, п. IV, V).
3. Стеноз привратника проявляется в первые 8 нед жизни (чаще всего на второй-четвертой неделе). Мальчики болеют в 4 раза чаще. Нередко стеноз привратника имеется в семейном анамнезе.
а. В анамнезе — рвота после кормления (иногда — рвота фонтаном); желчь в рвотных массах отсутствует.
б. Физикальное исследование. Симптомы зависят от тяжести стеноза.
1) Типичны дегидратация и потеря веса.
2) В большинстве случаев пальпируется объемное образование величиной с небольшую сливу — увеличенный привратник.
3) Видны волны желудочной перистальтики.
в. Лабораторные и инструментальные исследования
1) УЗИ обнаруживает гипертрофию привратника.
2) Если УЗИ невозможно, проводят рентгенографию с барием, при которой выявляют суженный и удлиненный (нитевидный) канал привратника.
3) Определяют уровни АМК, pH крови, уровни электролитов и бикарбоната в сыворотке, уровень глюкозы плазмы. Как правило, рвота приводит к метаболическому алкалозу (см. гл. 7, п. I.Г.4.г).
г. Лечение
1) Устанавливают назогастральный зонд.
2) Устраняют дегидратацию, алкалоз и электролитные нарушения (см. гл. 7, п. IV).
3) После коррекции метаболических нарушений показано немедленное хирургическое вмешательство.
В. Закрытая травма живота может быть тяжелой, несмотря на слабо выраженные симптомы. Клиническая картина часто напоминает другие заболевания органов брюшной полости. Ребенок с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости не всегда сразу попадает к врачу, с момента травмы может пройти много часов или даже суток.
1. Обследование включает консультацию хирурга.
а. Повреждение органов брюшной полости следует заподозрить даже при незначительной травме в анамнезе.
б. В диагностике помогают нарастание болезненности живота, особенно в области печени и селезенки, кровоподтеки, гематурия, изменения ЧСС, АД, частоты дыхания и температуры тела.
в. Лабораторные исследования включают: общий анализ крови, ПВ, АЧТВ. При большой кровопотере или необходимости хирургического вмешательства определяют группу крови и Rh-фактор, проверяют донорскую кровь на индивидуальную совместимость.
2. В первую очередь восполняют ОЦК. Если есть основания подозревать кровотечение в брюшную полость, в разные вены устанавливают два катетера большого диаметра.
3. При большой кровопотере или непрекращающемся кровотечении показано хирургическое вмешательство.
Г. Внематочная беременность — одна из причин острого живота у девочек-подростков. В 98% случаев она развивается в маточных трубах.
1. Обследование и диагностика. При внематочной беременности наблюдается картина острого живота или более стертые симптомы — схваткообразные боли в животе и кровянистые выделения из влагалища.
а. Острый живот. Необходимо быстрое тщательное обследование.
1) Характерны шок и симптомы раздражения брюшины. Лихорадка встречается редко.
2) В прямокишечно-маточном углублении иногда пальпируется мягкое объемное образование — скопление крови в брюшной полости.
3) В ряде случаев диагноз устанавливают с помощью УЗИ, но наиболее информативный диагностический метод — лапароскопия.
4) Чтобы подтвердить кровотечение в брюшную полость, проводят пункцию прямокишечно-маточного углубления.
5) Проводят предоперационные лабораторные исследования, в том числе определение группы, Rh-фактора; готовят не менее 4 доз крови, проверенной на индивидуальную совместимость.
б. Стертая клиническая картина
1) В анамнезе — кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации, боль внизу живота.
2) Физикальное исследование. При пальпации выявляют объемное образование в области придатков. Важный симптом — выраженная болезненность при смещении шейки матки.
3) Лабораторные исследования включают общий анализ крови, многократные определения гематокрита. Анализ мочи помогает исключить инфекцию мочевых путей и мочекаменную болезнь. Анализ мочи на беременность положителен только в половине случаев, поэтому рекомендуется использовать более точный метод — определение ХГ в сыворотке.
2. Лечение
а. При остром животе и шоке быстро стабилизируют состояние, после чего проводят хирургическое вмешательство.
б. При стертой клинической картине операцию проводят после подтверждения внематочной беременности. Для подтверждения диагноза используют пункцию прямокишечно-маточного углубления, УЗИ, гинекологическое исследование под общей анестезией или лапароскопию.
Д. Воспалительные заболевания органов малого таза — одна из распространенных причин болей в животе у девочек-подростков. Клиническая картина может напоминать аппендицит, внематочную беременность и боли при менструации. Диагностика и лечение описаны в гл. 14, п. III.Л.3.
VIII. Неотложные состояния, обусловленные действием факторов окружающей среды
А. Утопление
1. В отличие от утопления в теплой воде, при утоплении в холодной воде развивается гипотермия, которая защищает ЦНС от гипоксического повреждения.
2. Повреждаются альвеолы, разрушается сурфактант, развиваются отек легких и гипоксия. При аспирации большого количества пресной воды возникают гиперволемия и водная интоксикация, а при аспирации большого количества соленой воды — гиповолемия, увеличение гематокрита и гипернатриемия, тяжелый отек легких.
3. Обследование
а. Анамнез
1) Характеристика воды (холодная или теплая, пресная или соленая) и оценка ее загрязнения.
2) Сопутствующие травмы.
3) Время нахождения под водой.
4) Состояние в момент спасения (имеются ли самостоятельное дыхание и сердечные сокращения).
5) Особенности проведенной СЛР и время, прошедшее от несчастного случая до ее начала.
б. Проводят полное физикальное исследование, обращая особое внимание на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы.
1) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела.
2) Выявляют сопутствующие повреждения, особенно травму спинного мозга и шейного отдела позвоночника.
в. С помощью лабораторных и инструментальных исследований оценивают нарушения, вызванные гипоксией и артериальной гипотонией.
1) Анализы крови: общий анализ, анализ газов артериальной крови; уровни электролитов в сыворотке, уровень глюкозы плазмы; ПВ, АЧТВ, биохимические показатели функции печени, токсикологическое исследование.
2) Рентгенография (грудной клетки, шейного отдела позвоночника и т. д.) для исключения сопутствующих повреждений.
3) ЭКГ.
4) Анализ мочи, диурез (измеряют ежечасно).
4. Лечение
а. Даже если СЛР на месте происшествия не потребовалась, пострадавших госпитализируют для наблюдения.
б. СЛР
1) Рано начатая СЛР — важнейшее условие выживания и профилактики осложнений.
2) Часто необходимы как основные, так и специализированные реанимационные мероприятия. Восстанавливают проходимость дыхательных путей: отсасывают их содержимое. Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, иммобилизируют шею. Для предупреждения ателектазов и гипоксии проводят ИВЛ с ПДКВ.
3) Немедленно согревают пострадавшего (см. гл. 3, п. VIII.В.1.в), так как при гипотермии СЛР менее эффективна.
в. После СЛР лечение проводят по следующему плану:
1) Поддерживают кровообращение.
2) Выявляют и устраняют внутричерепную гипертензию (см. гл. 3, п. V.Б).
3) Лечат сопутствующие повреждения.
4) Профилактическое лечение антибиотиками и кортикостероидами неэффективно. Антибиотики показаны при аспирационной пневмонии.
Б. Тепловые повреждения
1. Ожоги
а. При тяжелых ожогах необходимо экстренное вмешательство бригады специалистов.
б. Обследование
1) Анамнез
а) Определяют характер теплового воздействия (открытое пламя, кипяток или пар, электрический ток, взрыв). При взрыве и ожогах, полученных в закрытом пространстве, возможен ожог дыхательных путей.
б) Выясняют обстоятельства происшедшего. Возможно, ожог — результат плохого ухода или жестокого обращения с ребенком.
в) Выявляют сопутствующие повреждения.
2) Физикальное исследование
а) В первую очередь оценивают состояние дыхательных путей.
б) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела, при необходимости проводят СЛР.
в) Выявляют признаки ожога дыхательных путей: цианоз, частицы сажи в мокроте или в ротоглотке, стридор, охриплость, ожоги лица, обгоревшие волоски в носу. Если имеется хотя бы один из этих признаков, то прежде чем продолжить обследование, интубируют трахею.
г) При электрических ожогах устанавливают места входа и выхода разряда и сопутствующие повреждения.
д) Оценивают площадь и глубину ожогов.
i) Площадь ожогов. У детей старше 12 лет используют правило девяток (голова и шея — 9% площади поверхности тела, рука — 9%, нога — 18%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, промежность — 1%). У детей младшего возраста для расчетов пользуются специальными диаграммами или правилом, согласно которому площадь ладони ребенка составляет 1% площади поверхности тела.
ii) Глубина ожога (глубина поражения тканей). При поверхностных ожогах (I степени) поражается только эпителий; возникают покраснение кожи и небольшой отек. При более глубоких ожогах (II степени) вовлекается эпителий и часть дермы; придатки кожи сохранены. Повреждение капилляров приводит к образованию волдырей. При ожогах III степени разрушаются все слои кожи, теряется чувствительность, развивается некроз.
iii) Отмечают круговые ожоги и оценивают кровообращение дистальнее места ожога.
е) Исследуют сердечно-сосудистую и нервную систему, диагностируют сопутствующие поражения.
3) Лабораторные и инструментальные исследования
а) Анализы крови: общий анализ; уровни АМК, электролитов, креатинина, общего белка, карбоксигемоглобина, глюкозы плазмы; ПВ, АЧТВ.
б) Рентгенография грудной клетки и других органов.
в) Анализ мочи.
г) При электрических ожогах определяют активность КФК, уровни гемоглобина и миоглобина в моче, проводят ЭКГ.
в. Лечение. Основная цель — поддержать кровообращение, устранить дегидратацию, обеспечить достаточную вентиляцию легких и оксигенацию крови, предотвратить дальнейшее разрушение тканей.
1) При подозрении на ожог дыхательных путей показана интубация трахеи. Иногда назначают кислород.
2) Чтобы предотвратить углубление ожога, на пораженный участок накладывают салфетки, пропитанные холодным стерильным физиологическим раствором.
3) Катетеризируют вену. При обширных ожогах катетер устанавливают в центральную вену.
4) При ожогах II и III степени, охватывающих более 10% площади поверхности тела, поводят инфузионную терапию. Объем вводимых растворов рассчитывают по формуле (см. также гл. 7): объем растворов (мл) = площадь ожогов (% ППТ) ґ 4 мл/кг + минимальная потребность в воде, где ППТ — площадь поверхности тела. Вводят физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Половину — в первые 8 ч, другую половину — в последующие 16 ч. Эту формулу можно использовать при поражении не более 50% площади поверхности тела. Расчетная величина служит лишь ориентиром, помимо нее необходимо учитывать ЦВД и измеряемый ежечасно диурез.
5) Для определения диуреза устанавливают катетер Фоли.
6) Для обезболивания вводят наркотические анальгетики: морфин, 0,1 мг/кг, каждые 3—4 ч.
7) Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл в/м.
8) Антибиотикотерапия: бензилпенициллин, 200 000—400 000 МЕ/кг/сут в/м или в/в, дозу разделяют и вводят 4 раза в сутки, или цефалотин, 40—80 мг/кг/сут в/м или в/в, дозу разделяют и вводят 4 раза в сутки.
9) Препараты для местного применения. Всю поверхность ожога обрабатывают кремом с сульфадиазином серебра. Иногда используют марлю, пропитанную антибиотиком. Затем накладывают стерильную сухую повязку.
10) При круговых ожогах, осложненных нарушением оттока крови и лимфы, показано раннее иссечение струпа и фасциотомия.
11) У детей часто встречается электрический ожог рта. В этих случаях за ребенком наблюдают не менее 3 нед из-за риска кровотечения. При кровотечении может потребоваться хирургическое вмешательство.
2. Тепловой удар — угрожающее жизни состояние, при котором вследствие высокой температуры и влажности воздуха нарушается теплоотдача.
а. Характерная триада признаков
1) Тяжелые неврологические нарушения: оглушенность, кома, эпилептические припадки, головная боль, возбуждение.
2) Очень высокая температура тела (ректальная температура превышает 41°C).
3) Горячая сухая кожа, отсутствие потоотделения.
б. Другие симптомы
1) Тахикардия и артериальная гипотония.
2) Олигурия или анурия, острый канальцевый некроз.
3) Острые нарушения функции печени.
4) Острый рабдомиолиз, усугубляющий поражение почек.
в. Обследование и диагностика
1) При сборе анамнеза отмечают длительность повышения температуры, лечение в домашних условиях, потребление жидкости, диурез, предрасполагающие факторы — алкоголизм, ожирение, болезни сердца и лихорадку.
2) Физикальное исследование (см. симптомы, описанные выше).
3) Лабораторные исследования
а) Анализы крови: общий анализ, уровни электролитов, АМК, креатинина, глюкозы плазмы, осмолярность сыворотки, биохимические показатели функции печени, ПВ, АЧТВ, активность КФК.
б) Анализ мочи, определение уровня миоглобина в моче.
г. Лечение
1) Оценивают проходимость дыхательных путей и дыхание; при нарушениях дыхания, кровообращения и неврологических симптомах назначают кислород.
2) Быстро охлаждают больного
а) Снимают всю одежду.
б) Помещают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к шее, бедрам и подмышечным впадинам. Ректальная температура должна снизиться до 38,5°C.
в) Чтобы ослабить озноб и, таким образом, уменьшить теплообразование, назначают фенотиазины. Фенотиазины могут вызвать артериальную гипотонию.
г) Кожу увлажняют и обдувают вентилятором, чтобы увеличить испарение.
3) Проводят инфузионную терапию; устанавливают катетер в центральную вену (см. гл. 3, п. IX.В).
4) Следят за функцией почек, тщательно записывают количество потребляемой и выделяемой жидкости.
5) При эпилептических припадках вводят насыщающую дозу фенитоина, 15—20 мг/кг в/в, или фенобарбитала, 10 мг/кг в/в (см. гл. 3, п. V.А.2.в).
3. Тепловые судороги возникают из-за острой потери электролитов. Терапия включает охлаждение, возмещение потерь электролитов и воды.
4. Тепловое изнурение развивается вследствие гиповолемии и проявляется прогрессирующей слабостью, головной болью, тошнотой, рвотой, тахикардией и артериальной гипотонией. Лечение включает коррекцию гиповолемии и мониторинг уровней электролитов.
В. Холодовые повреждения
1. Гипотермия
а. Определение. Гипотермия — состояние, при котором температура тела не превышает 35°C. У детей основная причина гипотермии — утопление. Гипотермия вызывает выраженное угнетение функции всех органов. Поражение сердечно-сосудистой системы приводит к значительному снижению сердечного выброса и угрожающим жизни аритмиям. При температуре 30°C возникает мерцательная аритмия и трепетание предсердий, при температуре ниже 30°C — желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков, при температуре около 26°C — асистолия.
б. Обследование проводят с осторожностью, чтобы не спровоцировать нарушения ритма сердца.
1) При сборе анамнеза отмечают продолжительность и природу холодового воздействия, состояние пострадавшего, применение лекарственных средств.
2) При физикальном исследовании обнаруживают выраженный спазм периферических сосудов.
а) Исключают отморожение (см. гл. 3, п. VIII.В.2) и сопутствующие травмы.
б) Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела. Результаты измерения температуры во рту и подмышечной впадине недостоверны. Температуру измеряют в пищеводе или в прямой кишке с помощью зонда, снабженного термометром с диапазоном температур 20—40°C.
в) Оценивают периферическое кровообращение и ритм сердца.
г) Неврологическое обследование
i) При температуре тела выше 35°C больной в ясном сознании, дрожит.
ii) При температуре тела 35—30°C наблюдается оглушенность, расширение зрачков; дрожь ослабляется.
iii) При температуре тела ниже 30°C больной без сознания, сухожильные рефлексы снижены, дыхание редкое.
iv) При температуре тела 26°C и ниже развивается кома, дыхание едва определяется.
3) Лабораторные и инструментальные исследования зависят от тяжести гипотермии.
а) Немедленно определяют газы артериальной крови.
б) Позже измеряют уровни АМК, электролитов и креатинина в крови, проводят общий анализ крови, определяют показатели гемостаза и биохимические показатели функции печени. Иногда показано токсикологическое исследование.
в) Для исключения аспирации проводят рентгенографию грудной клетки. Аспирация может произойти во время несчастного случая или при СЛР.
в. Лечение
1) Как можно скорее начинают согревание. При температуре тела ниже 32°C необходимо внутреннее согревание (см. ниже).
а) Внешнее согревание — простой, но малоэффективный метод. Кроме того, он чреват осложнениями — парадоксальным снижением температуры тела и падением АД.
i) Пассивное внешнее согревание используют только в тех случаях, когда ректальная температура выше 35°C. С пострадавшего снимают всю одежду и помещают его в теплую комнату под нагретые одеяла.
ii) Активное внешнее согревание показано, если ректальная температура не ниже 32°C. Применяют одеяла с электроподогревом, теплые ванны (с температурой воды 37—40°C). К бедрам и подмышечным впадинам прикладывают грелки с горячей водой. Согревание проводят осторожно, чтобы не допустить ожогов.
б) Внутреннее согревание обычно более эффективно, чем внешнее.
i) Все инфузионные растворы нагревают до 40—42°C, пропуская их через подогреватель крови.
ii) Толстую кишку и мочевой пузырь промывают теплым физиологическим раствором (40—44°C).
iii) Промывание желудка через назогастральный зонд противопоказано из-за риска нарушений ритма сердца.
iv) Дыхательную смесь нагревают до 42—46°C.
v) Перитонеальный диализ. Контейнеры с диализатом помещают в водяную баню (54°C) и нагревают диализат до 45°C.
2) По возможности налаживают искусственное кровообращение.
3) Одновременно с согреванием проводят СЛР
а) Смерть констатируют только в том случае, если несмотря на согревание до 30°C сохраняется асистолия или если не удается достичь температуры 30°C даже с помощью внутреннего согревания.
б) При асистолии и фибрилляции желудочков продолжают СЛР и согревание.
i) При температуре ниже 30°C лекарственные средства и дефибрилляция неэффективны.
ii) Бикарбонат вводят осторожно, следя за газами артериальной крови, так как алкалоз способствует фибрилляции желудочков.
2. Отморожения и другие местные повреждения тканей
а. Этиология. Повреждение тканей обусловлено поражением сосудов.
1) Отморожение возникает при воздействии температур, вызывающих кристаллизацию воды в тканях.
2) Иммерсионное повреждение («окопная стопа») вызвано длительным погружением части тела в холодную воду.
б. Обследование и диагностика
1) Измеряют температуру тела, при гипотермии сразу начинают согревание (см. гл. 3, п. VIII.В.1).
2) Оценивают глубину поражения тканей.
а) I степень: гиперемия, отек, боль.
б) II степень: гиперемия, волдыри с прозрачным содержимым, боль.
в) III степень: некроз кожи, волдыри с темным содержимым.
г) IV степень: некроз кожи, повреждение подкожной клетчатки и подлежащих тканей; боли нет.
в. Лечение. Цель — прекратить воздействие холода и уменьшить дальнейшее повреждение тканей.
1) Согревают кожу.
а) Помещают в теплую комнату.
б) Снимают тесную одежду.
в) Мази не назначают.
г) Запрещают курить и принимать алкоголь, поскольку это может вызвать спазм сосудов.
д) Замороженные участки (нечувствительная, побелевшая, затвердевшая, легко ранимая кожа) согревают в воде с температурой 40°C. Согревание проводят до тех пор, пока участок кожи не разморозится. Температура воды не должна превышать 42°C.
2) Накладывают свободную сухую повязку. Волдыри, образующиеся при отморожении III и IV степени, не вскрывают. При отморожении I и II степени волдыри иногда вскрывают, для предупреждения тромбоза накладывают крем с алоэ.
3) Если с момента последней вакцинации против столбняка прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин, 0,5 мл в/м.
4) Вводят наркотические анальгетики: морфин, 0,1 мг/кг каждые 4—6 ч.
5) При инфекции показаны антибиотики.
6) При повреждении тканей над суставом показана ЛФК.
7) Ампутацию проводят только после того, как окончательно определится зона демаркации.
IX. Интенсивная терапия
А. Интубация трахеи (интубация у новорожденных описана в гл. 6, п. II.А.3).
1. Показания
а. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
б. Санация дыхательных путей.
в. Необходимость в ИВЛ.
2. Подготовка
а. Оборудование: кислород, отсос, катетер для отсасывания из трахеи с наконечником в виде оливы, дыхательный мешок (саморасправляющийся мешок Амбу или анестезиологический мешок Мэплсона), ларингоскоп (проверяют батарейки и лампочки) с клинками разных размеров, лицевые маски, ротовые воздуховоды, эндотрахеальные трубки, проводники. Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки вычисляют по формуле: (16 + возраст в годах)/4. Например, для ребенка 4 лет: диаметр (мм) = (16 + 4)/4 = 5. Необходимы также трубки на размер больше и на размер меньше.
б. Лекарственные средства: атропин, метогекситал, тиопентал натрия или кетамин, суксаметония хлорид, мидазолам, морфин или фентанил, кокаин, лидокаин, Цетакаин (комбинированный препарат, содержащий бензокаин, бутамбен, тетракаин, бензалкония хлорид).
3. Для мониторинга требуется электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр и фонендоскоп.
4. Методика
а. Все инструменты должны быть под рукой.
б. Во избежание брадикардии, вызванной повышением парасимпатического тонуса, предварительно вводят атропин, 0,03 мг/кг в/в или в/м.
в. Перед интубацией проводят ингаляцию 100% кислорода через маску. Это позволит предупредить гипоксию, если интубация займет больше времени, чем ожидалось.
г. Положение. Ассистент фиксирует голову ребенка по средней линии. Поскольку у детей гортань расположена выше, чем у взрослых, и смещена вперед, положение головы у них тоже несколько иное. Детям старше 1 года под затылок подкладывают свернутое одеяло, пеленку или полотенце. Грудным детям это не требуется, так как у них выступает затылок. Подкладывать что-либо под лопатки не следует, так как при этом может возникнуть обструкция дыхательных путей.
д. Ларингоскопия. Ларингоскоп держат в левой руке, правой рукой открывают рот. Клинок ларингоскопа вводят в правую половину рта и отводят язык влево. Прямой клинок (Миллера или Вис-Хиппла) подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель. Если клинок изогнутый (клинок Макинтоша), конец клинка подводят к корню языка и приподнимают кверху, при этом приподнимается надгортанник и открывается голосовая щель. В обоих случаях рукоятку перемещают только вдоль ее оси, так как в противном случае можно травмировать рот. Чтобы улучшить обзор, изменяют положение головы или слегка надавливают на перстневидный хрящ. Иногда требуется отсасывание содержимого дыхательных путей.
е. Интубация. Эндотрахеальную трубку вставляют вдоль правой половины рта и проводят между голосовыми связками. Не следует проводить трубку непосредственно по клинку ларингоскопа. При этом врач не видит положение трубки, и она может быть установлена неправильно. Правильность интубации подтверждают следующие признаки:
1) симметричные движения грудной клетки;
2) запотевание эндотрахеальной трубки (если она прозрачная);
3) отсутствие шумов над желудком;
4) симметричное дыхание над обеими половинами грудной клетки при аускультации.
После этого трубку фиксируют и проверяют ее положение с помощью рентгенографии.
ж. Седативная терапия и обеспечение неподвижности после интубации. Дети часто пытаются вытащить трубку. В этих случаях требуется седативная терапия (хлоралгидрат, 30—50 мг/кг каждые 6 ч, или морфин, 0,1 мг/кг каждые 2—4 ч) и фиксация рук и ног. Родителям объясняют необходимость подобных мер.
5. Лекарственное обеспечение интубации трахеи — см. также гл. 1 об отдельных препаратах.
а. Интубацию при сохраненном сознании выполняют на фоне самостоятельного дыхания под местной анестезией после введения небольших доз седативных средств. Эта методика неприятна для больного и сложна для врача, поэтому ее применяют по показаниям только детям старшего возраста, способным выполнять инструкции врача, грудным детям и ослабленным больным.
б. Средства для общей анестезии и миорелаксанты. Введение больших доз седативных средств сопряжено с риском апноэ; использование миорелаксантов требует присутствия опытного врача. Вводят тиопентал натрия, 4—6 мг/кг в/в, метогекситал, 1—1,5 мг/кг в/в, или кетамин, 1—1,5 мг/кг в/в. Если желудок пустой, проходимость дыхательных путей оценивают с помощью вентиляции дыхательным мешком через маску. В отсутствие обструкции дыхательных путей вводят суксаметония хлорид, 1 мг/кг в/в. После полного расслабления мышц проводят интубацию.
1) Миорелаксанты должен вводить врач, имеющий опыт интубации трахеи, обычно анестезиолог.
2) При обструкции дыхательных путей, а также при анатомических особенностях, которые могут затруднить интубацию, ее проводят только в операционной совместно с анестезиологом и отоларингологом. При обструкции дыхательных путей самостоятельное дыхание при сохраненном сознании, как правило, эффективнее вспомогательной вентиляции дыхательным мешком через маску.
3) При артериальной гипотонии, гиповолемии и снижении сократимости миокарда барбитураты противопоказаны, поскольку они могут вызвать шок. В этих случая препаратом выбора служит кетамин.
4) При прогрессирующей миопатии, нервно-мышечных заболеваниях, тяжелой острой денервации и ожогах суксаметония хлорид противопоказан из-за риска тяжелой гиперкалиемии. Кроме того, этот препарат не применяют при почечной недостаточности и гиперкалиемии. При мышечной дистрофии суксаметония хлорид вызывает злокачественную гипертермию. Вместо него вводят панкуроний или векуроний, 0,1 мг/кг в/в.
5) Если желудок полный, интубацию проводят при сохраненном сознании или используют быструю последовательную методику. Методика состоит в следующем. Проводят только предварительную ингаляцию кислорода на фоне самостоятельного дыхания. После утраты сознания через маску не вентилируют. Начиная с момента утраты сознания и до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не будет введена в трахею и не будет раздута манжетка, надавливают на перстневидный хрящ. Средства для общей анестезии и миорелаксанты вводят одно за другим с очень короткими промежутками. Интубацию завершают очень быстро. Если предполагается, что интубация будет затруднена, эту методику не используют.
в. Бензодиазепины, наркотические анальгетики и местные анестетики (см. также гл. 1, п. III).
1) Если интубацию проводят при сохраненном сознании, в качестве премедикации применяют мидазолам, 0,025 мг/кг в/в, в сочетании с морфином, 0,05—0,1 мг/кг в/в, или фентанилом, 2 мкг/кг в/в. При необходимости препараты вводят повторно. Для местной анестезии ротоглотки используют аэрозоли лидокаина или Цетакаина.
2) Препарат выбора для местной анестезии носа — кокаин. Помимо местного обезболивания он сужает сосуды. Препараты резерва — фенилэфрин в комбинации с лидокаином.
6. Назотрахеальную интубацию вслепую под местной анестезией проводят у детей старшего возраста и подростков, поскольку у детей младшего возраста она крайне трудна. Ребенок сидит, голова выдвинута вперед. Трубку медленно продвигают во время каждого вдоха. Когда она попадает в гортань, дыхание становится громче.
Б. ИВЛ
1. Режимы ИВЛ
а. Принудительная ИВЛ: самостоятельное дыхание отсутствует. Через равные промежутки времени респиратор подает дыхательную смесь.
б. Вспомогательная ИВЛ: каждая попытка самостоятельного вдоха запускает подачу дыхательной смеси. Кроме того, через установленные промежутки времени может запускаться принудительный вдох (вспомогательно-принудительная ИВЛ).
в. Перемежающаяся принудительная ИВЛ: на фоне самостоятельного дыхания респиратор с определенной частотой дополнительно подает дыхательную смесь. Соотношение между самостоятельными и принудительными вдохами регулируется. Используют для адаптации к самостоятельному дыханию.
г. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением: больной самостоятельно дышит через респиратор; в дыхательных путях постоянно поддерживается положительное давление.
д. Вспомогательная ИВЛ с поддерживающим давлением: при попытке вдоха подается дыхательная смесь. В результате во время вдоха создается заданное положительное давление. Вдувание прекращается при повышении давления до определенного уровня (вследствие попытки выдоха) или при снижении скорости потока ниже заданного значения. Этот режим помогает преодолеть сопротивление дыхательного контура, тем самым уменьшая работу дыхательных мышц.
е. ИВЛ с управляемым давлением: при вдувании создается положительное давление, которое поддерживается на постоянном уровне в течение заданного времени.
2. В табл. 3.7 представлено сравнительное описание респираторов. Классификация основана на параметре, определяющем длительность вдоха.
а. В респираторах с переключением по времени задается время вдоха.
б. В респираторах с переключением по объему вдох прекращается после вдувания заданного дыхательного объема.
В обоих типах респираторов можно ограничивать давление, что позволяет избежать перерастяжения легких и баротравмы.
3. Показания. ИВЛ применяют для предупреждения и лечения дыхательной недостаточности, проявляющейся гипоксией, гиперкапнией и респираторным ацидозом.
а. Апноэ.
б. Усталость дыхательных мышц, обусловленная увеличением затрат энергии на дыхание (при бронхоспазме, болезнях легких, обструкции дыхательных путей). ИВЛ позволяет не только улучшить вентиляцию, но и предотвратить ателектазы.
в. Нервно-мышечные заболевания.
г. Заболевания и травмы грудной клетки.
4. Применение респираторов. В зависимости от клинической ситуации показаны различные режимы вентиляции.
а. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением предотвращает и устраняет экспираторное закрытие мелких бронхов и альвеол, снижает работу дыхания и уменьшает внутрилегочный артериовенозный сброс.
б. Перемежающуюся принудительную, вспомогательную и принудительную ИВЛ применяют при неэффективном самостоятельном дыхании.
5. Седативные средства и миорелаксанты. Седативные средства назначают больным, которые плохо переносят интубацию и ИВЛ (см. гл. 3, п. IX.А.5 и гл. 1). Миорелаксанты показаны при ИВЛ с высоким давлением на вдохе, а также в тех случаях, когда невозможно синхронизировать спонтанное дыхание и ИВЛ.
6. Оценка эффективности ИВЛ
а. Дыхательный объем оценивают по экскурсии грудной клетки, легочной вентиляции (аускультативно) и объему выдыхаемого воздуха. Начальный дыхательный объем обычно составляет 10—15 мл/кг. Цианоз, раздувание крыльев носа, втяжение податливых участков грудной клетки свидетельствуют о недостаточной эффективности ИВЛ.
б. Сразу после начала ИВЛ оценивают вентиляцию и оксигенацию по газам артериальной крови.
в. При длительной ИВЛ необходим мониторинг газообмена (пульс-оксиметрия, измерение концентрации CO2 в выдыхаемом воздухе, анализ газов артериальной или капиллярной крови).
7. Осложнения
а. Баротравма. Высокое давление в дыхательных путях может вызвать пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум.
б. Если в режимах самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением и ПДКВ в дыхательных путях создается слишком высокое давление или если увеличивается остаточный объем, возникает перерастяжение альвеол и задержка CO2.
в. При ИВЛ уменьшается венозный возврат, что приводит к снижению сердечного выброса, особенно при гиповолемии, снижении сократимости миокарда и тампонаде сердца.
г. Чаще всего осложнения возникают при неправильной установке параметров вентиляции и недостаточно тщательном мониторинге.
В. Мониторинг ЦВД предназначен для оценки преднагрузки и ОЦК.
1. Катетер в центральную вену устанавливают в следующих случаях.
а. Если измерение ЦВД необходимо для выбора или коррекции терапии.
1) Шок.
2) Анурия или олигурия.
3) Сердечная недостаточность.
4) Состояния, при которых быстро меняется ОЦК: сепсис, ожоги, тяжелая травма, хирургическое вмешательство.
5) Терапия вазоактивными средствами.
6) Терапия осмотическими средствами.
б. Если необходим надежный венозный доступ.
1) Остановка кровообращения.
2) Химиотерапия.
3) Инфузия вазоактивных средств.
4) Парентеральное питание.
5) Быстрое восполнение потерь электролитов.
6) Частое взятие смешанной венозной крови.
2. Оборудование
а. Повидон-йод, этанол, перчатки, маски, стерильные салфетки.
б. Жгут, оборудование для фиксации руки или ноги.
в. Сосудистый катетер.
г. Набор для венесекции.
д. Лидокаин, 0,5% раствор без адреналина.
3. Установка катетера
а. Методика установки катетера у детей такая же, как у взрослых, однако чем меньше ребенок, тем труднее катетеризация.
б. Доступ
1) Предпочтительнее вводить катетер через внутреннюю яремную вену, но у детей грудного возраста она труднодоступна.
2) Удобный доступ — наружная яремная вена, хотя по ней иногда трудно провести катетер в центральную вену.
3) Подключичную вену легче катетеризировать у детей старше 1 года.
4) При использовании плечевой вены у грудных детей требуется венесекция, а у детей постарше возможна чрескожная катетеризация.
5) Для быстрой катетеризации удобна бедренная вена, особенно если одновременно проводят интубацию и СЛР. При правильной обработке и уходе частота инфекционных осложнений такая же, как и при катетеризации через другие вены. При травме органов брюшной полости вены, расположенные ниже диафрагмы, не используют.
6) У грудных детей легко доступна пупочная вена, но в этом случае катетер трудно провести через вены печени в центральную вену.
в. Катетер устанавливают в стерильных условиях.
г. Перед катетеризацией определяют длину катетера.
д. Катетер продвигают по вене до тех пор, пока его кончик не окажется немного выше (или, для бедренной вены, немного ниже) правого предсердия. Продвижение катетера оценивают по форме кривой давления. Для подтверждения правильной установки проводят рентгенографию грудной клетки.
е. Измерение ЦВД электронным датчиком точнее, чем манометром. У грудных детей результаты определения ЦВД манометром могут быть завышены из-за физиологической тахикардии. Нулевое значение устанавливают, когда электрический датчик находится на уровне правого предсердия; измерение проводят в конце выдоха.
4. Осложнения и их профилактика
а. Инфекция. Все манипуляции с катетером проводят в стерильных условиях.
б. Воздушная эмболия. Система должна быть герметичной.
в. Аритмии возникают при продвижении катетера в правый желудочек. Если на мониторе регистрируется кривая давления в правом желудочке, катетер вытягивают, пока он не займет правильное положение.
г. Пневмоторакс и гемоторакс возникают во время катетеризации. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить эти осложнения.
Г. Катетеризация периферических артерий необходима для длительного мониторинга АД и частого взятия проб артериальной крови.
1. Показания
а. Мониторинг АД при нестабильной гемодинамике.
б. Мониторинг газов артериальной крови (при дыхательной недостаточности, ИВЛ).
в. Частые анализы крови.
2. Оборудование
а. Повидон-йод, этанол, перчатки.
б. Лейкопластырь, оборудование для фиксации руки или ноги, настойка бензоина.
в. Катетер на игле 20—22 G (Angiocath).
г. Шприц объемом 10 мл с раствором гепарина (1 ед/мл).
д. Монитор, датчики высокого давления.
3. Установка артериального катетера
а. Можно использовать любую периферическую артерию, но предпочтительнее — одну из перечисленных ниже.
1) Лучевая артерия. Перед катетеризацией оценивают кровоток в локтевой артерии с помощью пробы Аллена.
2) Задняя большеберцовая артерия и тыльная артерия стопы. Перед катетеризацией одной из этих артерий оценивают кровоток в другой с помощью модифицированной пробы Аллена.
3) Подмышечная артерия.
4) Катетеризировать височную артерию не рекомендуется, поскольку при промывании катетера обратный ток крови может привести к нарушению мозгового кровообращения.
б. Руку или ногу надежно фиксируют так, чтобы были видны пальцы; по ним следят за кровоснабжением конечности.
в. Катетеризацию проводят в стерильных условиях.
г. Чрескожная катетеризация. После местной анестезии 1% лидокаином кожу прокалывают иглой 20 G. Через это отверстие под острым углом к месту пальпируемой пульсации проводят катетер на игле. При попадании в артерию появляется струя крови; после этого иглу слегка продвигают вперед и катетер вводят в артерию. Можно использовать другой метод: артерию прокалывают насквозь, иглу вынимают, а катетер медленно вытягивают до тех пор, пока снова не покажется кровь. Затем катетер продвигают по ходу артерии, иногда с помощью проводника. Если чрескожная катетеризация невозможна, артерию катетеризируют после выделения хирургическим путем.
д. Катетер фиксируют пластырем и настойкой бензоина, промывают физиологическим раствором с гепарином, 1 ед/мл со скоростью 1—2 мл/ч. Затем маркируют, чтобы по ошибке не использовать для введения лекарственных средств. Пока катетер находится в артерии, за больным постоянно наблюдают.
4. Осложнения
а. Наиболее частое осложнение — ишемия дистальнее места катетеризации. Оно возникает вследствие спазма или тромбоэмболии. При появлении признаков ишемии катетер удаляют.
б. Отсоединение катетера сопровождается массивным кровотечением. Чтобы избежать этого, катетер надежно фиксируют пластырем и постоянно осматривают место катетеризации.
в. Инфекция возникает редко.
Д. Внутрикостное введение лекарственных средств применяется при неотложных состояниях, если в течение 5—10 мин не удается катетеризировать вену.
1. Показания: необходимость в/в введения жидкости и лекарственных средств детям в тяжелом состоянии. Внутрикостно можно вводить все лекарственные средства, применяемые при СЛР, и инфузионные растворы.
2. Оборудование: игла для люмбальной пункции 18—20 G, игла для стернальной пункции или специальный набор для внутрикостного введения.
3. Методика. Чаще всего иглу вводят на 1—2 пальца ниже межмыщелкового возвышения большеберцовой кости по ее медиальной поверхности. Иглу направляют вниз, чтобы не повредить зону роста. Кость прокалывают с усилием, вращательным движением. При попадании в костный мозг игла проваливается. Правильное положение иглы подтверждают пункцией костного мозга. При внутрикостном введении скорость инфузии меньше, чем при введении препаратов в периферическую вену, вследствие небольшого сопротивления.
4. Фиксация. Иглу фиксируют держателем для хирургических игл, который закрепляют на уровне кожи пластырем.
5. Осложнения
а. Повреждение зоны роста.
б. Инфекция, если внутрикостное введение используют более 24 ч.
в. Попадание препаратов в мягкие ткани вследствие неправильной установки иглы.
Титульный лист
